Исследование кожи

Визуальный осмотр кожи

Изменения цвета кожи носят местный или распространенный характер. Побледнение и покраснение кожи могут чередоваться в связи с колебаниями кровенаполнения у людей с лабильной вегетативной нервной системой. Постоянная и чаще всего нарастающая бледность наблюдается при понижении содержания гемоглобина в крови (малокровие, анемия), например при острой кровопотере или при различных заболеваниях крови. Побеление с ощущением онемения, например, пальцев рук (симптом «мертвых пальцев») наблюдают при спазмах сосудов - болезнь Рейно. Кожа и слизистые оболочки могут приобретать синюшный оттенок (цианоз) при сердечной недостаточности с застоем крови в большом круге кровообращения и увеличением в связи с этим содержания восстановленного гемоглобина в крови. Своеобразный бледно-кофейный оттенок (цвет «кофе с молоком») приобретает кожа при нелеченом подостром инфекционном эндокардите, при уремии цвет кожи бледно-зеленоватый (анемия с задержкой в коже урохромов).

Желтушная окраска кожи наблюдается при заболеваниях печени и желчных путей в результате накопления в крови билирубина (гипербилирубинемия), который может образовываться в большом количестве также при распаде эритроцитов (гемолиз). Раньше всего желтушность появляется на склерах, затем распространяется на слизистую оболочку ротовой полости, кожу ладоней, другие участки. При длительной выраженной гипербилирубинемии желтуха может приобретать зеленоватый или темный («землистый») оттенок.

При надпочечниковой недостаточности кожа выглядит загорелой, что отмечается и при гемохроматозе (задержка в тканях железа). Употребление большого количества некоторых продуктов (например, содержащих каротины моркови, томатов) или прием отдельных лекарственных средств могут также вызвать изменения цвета кожи.

Потеря пигмента на отдельных участках кожи встречается в виде витилиго - депигментированные белые пятна, нередко расположенные на симметричных участках.

Характерный вид приобретает кожа лица у многих больных, злоупотребляющих алкоголем: кожа носа и щек имеет багрово-синюшный оттенок, отмечается выраженное расширение сосудов склер.

Большое диагностическое значение приобретают различные кожные высыпания. Так, при ряде инфекционных заболеваний они часто «открывают» диагноз, в других случаях помогают дифференцировать заболевание. Кровоизлияния и мелкие геморрагические (петехиальные) высыпания возникают при различной патологии и не только в связи с нарушениями свертываемости крови. Крупнопятнистые покраснения кожи (эритемы) имеют разное происхождение. Так называемая узловатая эритема на передней поверхности голеней с болезненным уплотнением эритематозного участка кожи наблюдается чаще всего при саркоидозе, а также при опухолях, лекарственной непереносимости, туберкулезе. Например, для диагностики большое значение имеет геморрагическая сыпь как проявление геморрагического васкулита - первичного (болезнь Шенлейна - Геноха) и вторичного (при хронических заболеваниях печени, некоторых опухолях).

При осмотре кожи можно обнаружить трофические нарушения, пролежни на участках, которые подвергаются длительному давлению, а также родинки, опухолевые образования (базалиомы, более редкие опухоли, метастазы опухолей). Следует обращать внимание на татуировку, при выполнении которой возможно попадание в организм вирусов гепатита В и С, что помогает понять этиологию выявляемых изменений печени, других органов. Послеоперационные рубцы после вскрытия абсцессов, свищевых ходов также необходимо фиксировать. Следы небольших ожогов на коже нередко обнаруживаются у лиц, страдающих алкоголизмом.

Разнообразные изменения кожи наблюдаются при системных заболеваниях соединительной ткани. При системной красной волчанке характерно появление эритематозных высыпаний на щеках в виде крыльев бабочки, переносице. При системной склеродермии отмечают маскообразность лица, исчезновение мимики, появление складок вокруг рта в виде кисета.

Livedo (лат. синяк) - особое состояние кожи, характеризующееся ее синюшной окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка просвечивающих через кожу сосудов. Выделяют следующие разновидности (стадии) livedo:

1. мраморность кожи;
2. сетчатое livedo - livedo reticularis;
3. древовидное livedo - livedo racimosa.

Наиболее часто livedo наблюдается при системной красной волчанке, синдроме Снеддона, узелковом периартериите, кроме того, может наблюдаться и при других заболеваниях: дерматомиозите, системной склеродермии, инфекциях (туберкулез, малярия, дизентерия); отмечена связь с гиперпродукцией антител к фосфолипидам (кардиолипину, фосфатидилсерину), обсуждается патогенетическое значение последних в развитии ливедо.

Ксантомы в виде беловатых пятен, возвышающихся над поверхностью кожи, связаны с отложением холестерина.

Своеобразные расширения сосудов кожи (телеангиэктазии) в виде «сосудистых звездочек» наблюдаются при хронических заболеваниях печени (циррозы печени).

Кожные реакции гиперчувствительности (аллергия) к различным веществам, прежде всего к лекарственным препаратам и пищевым продуктам, могут проявляться различными высыпаниями и зудом, например так называемой крапивницей.

Быстрое выпадение волос наблюдается, например, при системной красной волчанке. Гирсутизм, т. е. избыточный рост волос на лице, туловище, ногах, наблюдается у молодых женщин в результате избытка циркулирующих андрогенов (мужских половых гормонов). При гипогонадизме, т.е. снижении функции половых желез, как у мужчин, так и у женщин наблюдается недостаточный рост волос в области подмышечных ямок, лобка.

Ногти могут видоизменяться при различных заболеваниях. Наиболее хорошо известны изменения концевых фаланг пальцев, приобретающих вид так называемых барабанных палочек, при этом ногти выглядят выпуклыми, как часовые стекла (пальцы Гиппократа). Подобные изменения наблюдаются при хронических нагноительных заболеваниях (бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит), а также при инфекционном эндокардите, хронических заболеваниях печени, врожденных пороках сердца. При длительном дефиците железа ногти могут становиться плоскими, а затем ложкообразными (койлонихия).

Ощупывание кожи

Ощупывание кожи производят обычно вместе с ее осмотром. При этом можно обнаружить повышенную сухость или, наоборот, влажность кожи. Избыточное потоотделение наблюдается при повышении температуры тела, гипертиреозе, гипогликемии, при приливах у женщин в период климакса, некоторых нервных состояниях, при болях, страхе. Повышенная потливость наблюдается при туберкулезе, инфекционном эндокардите. Иногда с усиленным потоотделением появляется особая сыпь (потница) в виде пузырьков величиной с маковое зернышко, покрывающих кожу, подобно росе. Пот содержит большинство электролитов крови, но в концентрации, значительно меньшей, чем плазма. Иногда изучение состава пота может дать ценную диагностическую информацию. Так, при кистозном фиброзе отмечают характерное увеличение концентрации хлорида натрия в поте, при сахарном диабете в поте увеличивается содержание глюкозы, что предрасполагает к инфицированию кожи (фурункулез).

При ощупывании можно обнаружить также локальное повышение или понижение температуры кожи. Повышение температуры может быть связано с усиленным кровотоком при воспалении, например, рожистом, с тромбофлебитом глубоких вен голеней. Понижение температуры конечностей наблюдается при нарушении артериального кровотока.

При ощупывании кожи определяется ее упругость или эластичность, которая зависит от состояния ее коллоидов и кровенаполнения. При старении и некоторых хронических заболеваниях с потерей жидкости упругость кожи снижается, ее легко взять в складку. Особенно резко упругость кожи снижена при болезни Элерса - Данлоса.

[4], [5], [6], [7], [8]

Оценка внешнего вида кожи

Визуальный анализ кожного покрова важен для первичной диагностики и для тестирования косметических препаратов. Сегодня существует несколько видов систем, позволяющих быстро и комфортно проводить объективную оценку внешнего вида кожи. Оценка строится на двух основных параметрах: 

• топография поверхности и 
• цвет кожи.

[9], [10], [11]

Метод слепков (метод реплик)

Слепок с кожи получают путем нанесения на нее тонкого слоя специального состава (нитроцеллюлозного или силиконового). Состав, затвердевая, образует пленку, внутренняя поверхность которой повторяет поверхность кожи. После снятия слепка рельефную поверхность сканируют, данные оцифровывают и анализируют. Так определяют плотность морщин (число морщин на единицу поверхности), их площадь и глубину. Поверхность слепка увеличивают под микроскопом и фотографируют; полученное серое изображение оцифровывают и рассчитывают параметры, характеризующие рельеф кожи.

[12], [13], [14], [15]

Прямое оптическое сканирование кожи

Еще несколько лет назад метод слепков был, пожалуй, самым распространенным способом исследования топографии кожи. Тем не менее он имеет ряд неудобств, связанных в первую очередь с изготовлением самого слепка. Поэтому поиски альтернативных методов не прекращались. Сегодня на смену приходит новое поколение технологий - бесконтактных, быстрых, безопасных и точных, осуществляющих прямое оптическое сканирование поверхности кожи.

Современные приборы оснащены мощными компьютерами со специально разработанным компьютерным обеспечением, позволяющим помимо всего прочего редактировать объемные цветные изображения.

В качестве примера приведем PRIMOS - систему для оптического трехмерного анализа кожи, разработанную немецкой компанией GFMessetechnik GmbH. Сканер PRIMOS представляет собой сложный оптический прибор, состоящий из множества микрозеркал, которые под разными углами "считывают" информацию со сканируемой поверхности. Измерительная точность сканера впечатляет: он различает точки, находящиеся друг от друга на расстоянии от нескольких миллиметров до нескольких микрометров! PRIMOS делает топографический снимок поверхности кожи и по полученному изображению оценивает рельеф, например, определяет степень шероховатости, "оцифровывает" морщины, рубцы и проч.

Другой пример системы прямого сканирования - "SIAScope", представляющий собой усовершенствованный метод дерматоскопии (Astron Clinica Ltd., Великобритания). SIAScope на основании спектрального анализа отраженного от поверхности кожи света получает информацию о ее состоянии. Для этого SIAScope освещает кожу безопасным для организма видимым или ближним красным светом, а затем регистрирует отраженный свет, последовательно получая 8 изображений при длинах волн от 450 до 950 нм (от синего к ближнему красному). Полученное совмещенное изображение представляет собой круг диаметром 11 мм с разрешением более 900 точек/мм². Далее изображение анализируется в соответствии с оптической моделью кожи, согласно которой цвет кожи зависит от основных хромофоров - пигментов меланина и гемоглобина; свой вклад в тон кожи вносит и межклеточное вещество дер-мального слоя, состоящее преимущественно из коллагеновых волокон. Исходное дермоскопическое изображение раскладывается по спектральным характеристикам на несколько так называемых SIAграфов (SIAgraphs), анализ которых позволяет делать выводы об уровне пигментации кожи, о кровоснабжении и о состоянии дермального матрикса. Метод высокочувствителен и прошел апробацию в ряде крупнейших клиник, где хорошо зарекомендовал себя, в частности, для экспресс-диагностики меланомы.

[16], [17], [18], [19]