Пролежни

Классификация

Существует несколько классификаций пролежней, но в настоящее время наибольшее распространение получила принятая в 1992 г. классификация Agency for Health Care Policy and Research (США), в которой наиболее чётко отражена динамика местных изменений в области пролежневой язвы:

• I степень - эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию;
• II степень - частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера;
• III степень - полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;
• IV степень - полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов).

Классификация пролежней по размерам:

• свищевая форма - небольшой дефект кожи со значительной глубже расположенной полостью; часто сопровождается остеомиелитом подлежащей кости;
• небольшой пролежень - диаметр менее 5 см;
• средний пролежень - диаметр от 5 до 10 см;
• большой пролежень - диаметр от 10 до 15 см;
• гигантский пролежень - диаметр более 15 см.

По механизму возникновения различают пролежни экзогенные, эндогенные и смешанные. Экзогенные пролежни развиваются в результате длительного и интенсивного воздействия внешних механических факторов, приводящих к ишемии и некрозу тканей (например, пролежень в результате сдавления тканей гипсовой повязкой или пролежень крестца у больного, длительно находящегося в неподвижном положении). Устранение причин, вызвавших пролежень, обычно способствует развитию репаративных процессов и его заживлению. Эндогенные пролежни развиваются из-за нарушения жизнедеятельности организма, сопровождающегося нейротрофическими изменениями тканей в результате заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы (например, у больных со спинальной травмой и инсультом). Заживление таких пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики тканей. Смешанные пролежни развиваются у больных, ослабленных и истощённых тяжёлой болезнью, алиментарной кахексией. Невозможность самостоятельного изменения положения тела в результате длительной компрессии тканей приводит к ишемическому поражению кожи в области костных выступов и образованию пролежней.

Различают также наружные и внутренние пролежни. Наружные пролежни развиваются в области кожных покровов. Внутренние пролежни возникают на различных участках слизистых оболочек, подвергающихся длительной компрессии инородными телами (дренажи, катетеры, протезы и стенты) и эндогенными образованиями (конкремент жёлчного пузыря). Внутренние пролежни могут приводить к прободению стенки органа с развитием внутреннего свища, перитонита, флегмоны и других осложнений.

Осложнения пролежней утяжеляют состояние больных, ухудшают прогноз заболевания, в большинстве своём представляя реальную угрозу для жизни пациента, становясь одной из основных причин гибели больных. К ним относят:

• контактный остеомиелит подлежащей кости;
• гнойный артрит и тендинит;
• эрозивное кровотечение;
• малигнизацию;
• флегмону;
• сепсис.

Остеомиелит возникает почти у 20% больных с пролежнями. Чаще всего поражаются крестец, кости копчика, седалищный бугор, пяточная, затылочная кости. Наиболее тяжёлые костно-суставные деструктивные изменения возникают у больных с пролежнями области большого вертела. Развивается остеомиелит большого вертела, а в более тяжёлых случаях - гнойный коксит, остеомиелит головки бедренной кости и костей таза. Диагноз устанавливают на основании визуальной оценки кости, которая приобретает тусклый вид, имеет серую окраску, лишена надкостницы, пропитана гнойным экссудатом, становится хрупкой при контакте, мало кровоточит. При затруднениях в диагностике используют рентгенографическое исследование, фистулографию, КТ и МРТ. Необходимо отметить, что чёткие рентгенологические данные появляются в поздние сроки развития остеомиелита при обширных поражениях костей и секвестрации.

Флегмона - наиболее тяжёлое осложнение пролежней. Она развивается у 10% больных, имеющих пролежни, и служит основной причиной экстренной госпитализации пациентов. Флегмона в основном осложняет течение пролежней, протекающих по типу влажного некроза. При этом отмечают значительное ухудшение состояния пациентов, прогрессируют симптомы системной воспалительной реакции, болевой синдром, развиваются признаки органной дисфункции. Местные изменения имеют отрицательную динамику. Значительно увеличиваются пери-фокальные воспалительные изменения. Гиперемия, отёк и инфильтрация тканей распространяются на значительную площадь; как на коже вокруг пролежня, так и в удалении от него появляются цианотичные пятна и пузыри. При большом скоплении гноя можно определить флюктуацию, а при анаэробном характере инфекции появляется крепитация тканей. Флегмона обычно развивается в результате задержки хирургической обработки при развитии влажной декубитальной гангрены. Гнойно-некротический процесс начинается в глубоких слоях мягких тканей, быстро прогрессирует и сопровождается тяжёлыми деструктивными изменениями в тканях с развитием некротического дерматоцеллюлита, фасциита и мионекроза. Более чем в 80% всех случаев флегмоны она возникает у больных с пролежнями крестца. Гнойный процесс может распространиться на ягодичные и поясничные области, промежность, заднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев гнойно-некротический процесс вызывает поливалентная микрофлора. Основную роль играют микробные ассоциации, состоящие из Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., бактерий из рода Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции. У истощённых ослабленных больных пожилого и старческого возраста летальность при возникновении флегмоны на фоне пролежня превышает 70%.

Сепсис возникает на той или иной стадии развития глубоких пролежней (III-IV степени) приблизительно у 70% больных. У 24% он сопровождается бактериемией, носящей поливалентный характер более чем в 50% случаев. В группе больных со стойкой бактериемией, связанной с пролежнями, прогноз для жизни становится крайне неблагоприятным, а летальность составляет не менее 50-75%.

[8], [9],