Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца: общая концепция

По данным отечественных и зарубежных авторов, в последнее десятилетие число травм таза возросло в два раза и прогнозируется ухудшение ситуации. Соответственно этому хирургия таза развивается как в вопросах тактики оказания специализированной медицинской помощи, так и в вопросах техники оперативного вмешательства.

Все повреждения таза мы разделили на две группы, лечение которых принципиально различается. В 1-ю группу входят переломы переднего и заднего полуколец таза, разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения (вертикальные повреждения и переломы). Эти переломы, по нашим данным, составляют 77% всех повреждений. Ко 2-й группе относятся переломы и переломовывихи вертлужной впадины (23% всех повреждений таза).

В стабилизации тазового кольца принимают участие крестцово-подвздошные сочленения, имеющие особую анатомическую конфигурацию, связки и мышцы тазового пояса, а также переменное внутрибрюшное давление, определяющее степень напряженного состояния дна малого таза, передаваемого костям, участвующим в образовании выхода из малого таза.

В основе тазового пояса вместе с крестцом заложен сферический свод, построенный на основании общих законов архитектуры. Для демпфирования нагрузок свод «разъединен эластическими прослойками». В соответствии с этим различают заднюю часть таза и две боковых. Оттиск фронтального сечения тазового пояса трупа показал сферический свод, который расположен вертикально, и на верхушку его упирается позвоночный столб.

Свод проходит через место соединения позвоночника с крестцом и центры тазобедренных суставов. В исходном положении тазового пояса в норме центры тазобедренных суставов и точка опоры позвоночника на крестце лежат в одной фронтальной плоскости. Farabeuf показал, что после отделения распилом суставных частей крестца, установки его обратно и соединения лонных костей в исходном положении таза отделенная часть не выпадала. Таким образом, крестец представляет собой ключ свода. Более того, П.Ф. Лесгафтом было показано, что крестец в области суставной поверхности имеет форму клина, суженного вниз и вперед. Следовательно, туловище своей тяжестью не может сместить крестец вперед и вниз. Таким образом, костная геометрия крестцово-подвздошных сочленений обеспечивает жесткую стабилизацию тазового кольца.

При знакопеременных нагрузках высока роль в стабилизации связочного аппарата таза. Остисто-крестцовая и бугорчато-крестцовая связки служат стяжками стоек свода тазового кольца. В их толщу внедрены мышечные волокна, обеспечивающие поддержание натянутого состояния их. Эти связки представляют группу относительно жестких стабилизаторов таза. В эту же группу включены связки лонного сочленения. Мышцы тазового пояса также участвуют в стабилизации таза и являются динамическими стабилизаторами.

Таким образом, тазовый пояс представляет собой сложную многокомпонентную пространственную конструкцию. При вертикальном повреждении тазового кольца, как правило, происходит нарушение взаимоотношений ключа свода - крестца со стойками - безымянными костями. Из этого вытекает, что при вертикальных повреждениях тазового кольца принципиально важно восстановить свод и надежно стабилизировать его.

Крестцово-подвздошное сочленение — истинный сустав с суставными хрящами, синовиальной оболочкой и капсулой, подкрепляемой передней и задней крестцово-подвздошными связками. Суставы вариабельны, нередко асимметричны и неконгруэнтны: на подвздошных костях их поверхности длиннее и уже, чем на крестце. Последний может совершать небольшие (до 5 мм) вращательные движения вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента, где соответственно выступам крестца в суставных поверхностях подвздошных костей имеются углубления. Выше этой оси крестец клино-образно суживается не только в каудальном, но и дорзальном направлениях. Подобным механизмом в норме обеспечивается ротационная подвижность сустава, а также рессорность при ходьбе.

Таким образом, ось крайне ограниченного вращения во фронтальной плоскости гемипельвисов относительно крестца находится на уровне второго-третьего сакрального позвонков. Именно в этой зоне уравновешены моменты сил, действующих на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлениях. Введение внутрикостных стержней в подвздошные кости через гребень на глубину 5-7 см в зонах, расположенных вокруг оси вращения (на уровне оси, выше и ниже ее) крестцово-подвздошных сочленений, обеспечивает минимальное механическое воздействие на подвздошную кость при репозиции гемипельвиса, что позволяет избежать дополнительных повреждений подвздошных костей и с минимальными усилиями достичь репозицию костей таза, а также минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации при уравновешенном после репозиции тазе.

Аппарат внешней фиксации должен обладать широким диапазоном репонирующих возможностей и обеспечивать надежную фиксацию таза. Отвечает этим требованиям разработанный аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца со смещением. Особенность его заключается в формировании опоры на подвздошных костях, причем по 2 стержня устанавливают в надацетабулярную область, в проекции нижнего полюса крестцово-подвздошного сочленения. По 2 стержня устанавливают в гребни подвздошных костей. При свежих повреждениях и переломах достаточно и 3 стержней, корректно установленных через гребень подвздошной кости. Стержни крепят к опоре, монтируемой из комплектующих аппарата Илизарова. После этого производится репозиция и стабилизация таза в аппарате. При этом, наряду с другими повреждениями тазового кольца, стабилизируется и воссозданный свод таза.

Аппарат внешней фиксации, наложенный на поврежденный таз с соблюдением общей концепции, обеспечивает репозицию, надежную стабилизацию, раннюю активизацию с нагрузкой на обе конечности, улучшение исходов лечения.

Кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом Хабибьянов Равиль Ярхамович. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца: общая концепция // Практическая медицина. 8 (64) декабрь 2012 г. / том 1

[1], [2], [3], [4], [5],