Атеросклероз - Лечение

Диета

Рекомендуют существенное уменьшение потребления насыщенных жиров и простых углеводов на фоне увеличения доли фруктов, овощей и растительной клетчатки. Такие изменения диеты способствуют нормализации количества липидов и существенны для всех пациентов. Калорийность пищи должна быть ограничена для поддержания нормальной массы тела.

Небольшое снижение количества жиров в пище, вероятно, не замедляет и не стабилизирует течение атеросклероза. Эффективные изменения предполагают ограничение потребления жиров до 20 г/день, в том числе 6-10 г полиненасыщенных жиров, содержащих -6 (линолевая кислота) и -3 (эйкозапентаеновая кислота, доксагексаеновая кислота соответственно) жирные кислоты в равных пропорциях, < 2 г насыщенных жиров, остальное - в виде мононенасыщенных жиров. Жирных кислот, которые очень атерогенны, нужно избегать.

Увеличение количества углеводов для компенсации уменьшения насыщенных жиров в диете увеличивает концентрацию триглицеридов и уменьшает ЛПВП в плазме крови. Таким образом, любой дефицит калорий нужно восполнять белками и ненасыщенными жирами, а не углеводами. Необходимо избегать чрезмерного потребления сахара, хотя оно не имеет непосредственной связи с риском сердечно-сосудистой патологии. Вместо сахара рекомендуют сложные углеводы (например, овощи, цельные зерна).

Фрукты и овощи, вероятно, уменьшают риск атеросклероза венечных артерий, но является этот эффект результатом поступления флавоноидов или снижения количества насыщенных жиров с увеличением доли растительной клетчатки, а также витаминов, неясно. Флавоноиды (содержатся в красных и фиолетовых сортах винограда, красном вине, черном чае и темном пиве) обладают протективным эффектом; высокие их концентрации в красном вине могут быть объяснением относительно низкой частоты атеросклероза венечных артерий у французов на фоне того, что они больше курят и потребляют больше жиров, чем американцы. Однако никакие клинические исследования не указывают, что прием в пищу богатых флавоноидами пищевых продуктов или использование пищевых добавок вместо пищевых продуктов предотвращает атеросклероз.

Увеличение доли растительной клетчатки снижает количество общего холестерина и может оказывать благоприятное воздействие на концентрацию инсулина и глюкозы. Рекомендуют ежедневное потребление по крайней мере 5-10 г перевариваемых волокон (например, овсяных отрубей, бобов, продуктов сои); это количество уменьшает содержание ЛПНП примерно на 5 %. Неперевариеваемые волокна (такие как целлюлоза, лигнин), вероятно, не влияют на количество холестерина, но могут приносить дополнительную пользу здоровью (например, уменьшать риск рака кишечника, возможно, путем стимуляции моторики кишечника или уменьшая время контакта с пищевыми канцерогенными веществами). Однако чрезмерное потребление волокон приводит к нарушению всасывания определенных минералов и витаминов. Вообще, пищевые продукты, богатые флавоноидами и витаминами, также богаты волокнами.

Алкоголь увеличивает количество ЛПВП и имеет слабое антитромботическое, антиокислительное и противовоспалительное свойство. Судя по всему, эти эффекты одинаковы у вина, пива и крепких ликеров, они возникают при умеренном уровне потребления: 1 унция 5-6 раз в неделю оказывает протективное действие в отношении атеросклероза венечных артерий. Однако в более высоких дозах алкоголь может вызвать существенные проблемы со здоровьем. Известно, что график соотношения между употреблением алкоголя и общей смертностью имеет форму буквы J; смертность наиболее низка у мужчин, которые употребляют < 14 доз алкоголя в неделю, и женщин, употребляющих < 9 доз в неделю.

Есть небольшое свидетельство того, что присутствие в пище витаминов, флавоноидов и микроэлементов уменьшает риск атеросклероза. Единственное исключение - добавки, содержащие рыбий жир.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Физическая активность

При регулярной физической активности (например, 30-45 мин ходьбы, бега, плавания или езды на велосипеде 3-5 раз в неделю) у людей реже выявляют факторы риска (АГ, дислипидемию, сахарный диабет), диагностируют патологию венечных артерий (в том числе ИМ) и регистрируют смерть от атеросклероза (с предыдущей ишемией и без нее). Существует четкая причинно-следственная связь между физической активностью и атеросклерозом или просто более здоровые люди чаще занимаются регулярными тренировками, неясно. Оптимальная интенсивность, продолжительность, частота и тип нагрузок не были установлены, но большинство исследований доказывают обратное линейное соотношение между физической нагрузкой на свежем воздухе и риском. Регулярная ходьба позволяет увеличивать расстояние, которое больные с поражением периферических артерий могут проходить без боли.

Программа физических упражнений, включающая физические упражнения на свежем воздухе, имеет доказанное значение в предотвращении атеросклероза и снижении массы тела/ Перед тем как приступить к новой программе физических упражнений, пожилые и пациенты, имеющие факторы риска или перенесшие недавно ишемию, должны пройти обследование у врача (анамнез, физикальное обследование и оценку контроля факторов риска).

Антитромбоцитарные препараты

Прием антитромбоцитарных препаратов внутрь важен, поскольку большинство осложнений происходит вследствие нарушения целостности бляшки или ее разрыва с активацией тромбоцитов и тромбозом.

Ацетилсалициловую кислоту используют наиболее широко. Ее назначают для вторичной профилактики и рекомендуют для первичной профилактики атеросклероза венечных артерий у пациентов из группы высокого риска (например, больные сахарным диабетом с атеросклерозом или без него, пациенты с риском сердечной патологии в предстоящие 10 лет, превышающим 20 %). Оптимальная доза и продолжительность неизвестны, но обычно назначают 70-160 мг 1 раз в день для первичной профилактики, поскольку эта доза эффективна, а риск кровотечения минимален. Для вторичной профилактики и для пациентов с плохо устраняемыми факторами риска эффективна доза 325 мг. Приблизительно у 10-20 % пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту для вторичной профилактики, ишемические приступы повторяются. Причиной может быть резистентность к ацетилсалициловой кислоте; выявление эффективности суппрессии тромбоксана (определяемый по уровню в моче 11-дигидротромбоксана В2) изучается на возможность широкого практического использования. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что ибупрофен может противостоять антитромботическому эффекту ацетилсалициловой кислоты,поэтому пациентам, принимающим ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью, рекомендуют другие НПВС.

Клопидогрел (обычно по 75 мг/день) заменяет ацетилсалициловую кислоту, когда ишемические приступы повторяются у пациентов, принимающих ее. Клопидогрел используют с ацетилсалициловой кислотой для лечения острого ИМ без подъема сегмента ST; эту комбинацию также назначают на 9-12 мес после ЧВА, чтобы уменьшить риск ишемии.

Тиклопидин больше широко не используют, поскольку он вызывает серьезную нейтропению у 1 % принимающих препарат и оказывает неблагоприятное действие на ЖКТ.

[13], [14], [15], [16]

Другие препараты

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, статины и тиазолидиндионы (такие как росиглитазон, пиоглитазон) обладают противовоспалительными свойствами, которые уменьшают риск атеросклероза независимо от их эффектов на АД, содержание липидов и глюкозы. Ингибиторы АПФ предотвращают эффекты ангиотензина, приводящие к эндотелиальной дисфункции и воспалению. Статины увеличивают выделение оксида азота в эндотелии, стабилизируют атеросклеротические бляшки, уменьшают накопление липидов в артериальной стенке и вызывают уменьшение бляшек. Тиазолидиндионы могут контролировать экспрессию провоспалительных генов. Рутинное использование статинов для первичной профилактики ишемии спорно. Однако несколько контролируемых исследований поддерживают их использование у пациентов из группы высокого риска (например, страдающих сахарным диабетом с нормальными АД и содержанием липидов, а также пациентов с множественными факторами риска, включая гиперлипидемию и/или АГ). Статины иногда рекомендуют пациентам с нормальным количеством ЛПНП и высоким СРБ; в настоящее время проведено немного исследований в поддержку этой практики, и изучение продолжается.

Для лечения и профилактики гипергомоцистеинемии назначают фолиевую кислоту в дозе 0,8 мг 2 раза в сутки, но уменьшает ли это риск атеросклероза венечных артерий, не установлено. Пиридоксин и цианокобаламин также понижают содержание гомоцистеина, но пока мало данных в пользу их применения; исследования продолжаются. Применение препаратов кальция в дозе 500 мг 2 раза в день может помочь нормализовать АД у определенных людей. Изучают также применение макролидов и других антибиотиков, чтобы выяснить, может ли излечение хронического носительства С. pneumoniae способствовать подавлению воспаления и затормозить развитие и проявления атеросклероза.