Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Балантидиаз: все про болезнь, клинические рекомендации
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Под балантидиазом подразумевают протозойное инфекционное кишечное заболевание, возбудителем которого становятся реснитчатые инфузории – балантидии. Балантидиаз сопровождается язвенно-воспалительными изменениями в стенках толстого кишечника, что клинически проявляется абдоминальными болями, поносом, исхуданием, признаками интоксикационного поражения. Болезнь часто протекает тяжело, с высокой вероятностью гибели пациента при запоздалых лечебных мероприятиях.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Балантидиаз регистрируется преимущественно в сельских местностях. Особенное распространение болезнь получила в африканских, латиноамериканских регионах и странах Азии. По статистике, именно представители этих регионов болеют балантидиазом чаще всего: на сегодняшний день инфицированными считаются около 200 миллионов человек.
Заболевание распространяется, прежде всего, из-за отсутствия адекватных способов санации пациентов-носителей патогенного микроорганизма.
Степень летальности балантидиаза достаточно высока – порядка 10-30%. Такой высокий показатель обусловлен частым развитием осложнений и быстрым истощением организма больного.
В нашей стране заболевание также встречается относительно часто: этому способствует массовое игнорирование санитарно-гигиенических норм, недостаточная социальная планка населения, отсутствие необходимого внимания со стороны медицины (слабая просветительская и профилактическая деятельность).
[9]
Причины балантидиаза
Возбудителем зоонозного кишечного заболевания под названием «балантидиаз» является одноклеточный организм Балантидия коли, существующий в вегетативном и цистном варианте. Балантидия коли – это наиболее крупное болезнетворное простейшее. Вегетативный вариант представлен яйцевидной формой с ротовым полостным промежутком на переднем крае. Тело укрыто продольно локализованными ресничками (они нужны микроорганизму, чтобы двигаться). Диаметральные размеры цисты составляют примерно 50 мкм.
Балантидиазом заражаются люди, которые непосредственно контактируют со свиньями, либо с инфицированными цистами растительными продуктами или водой.
Непосредственными причинами считаются:
- игнорирование санитарно-гигиенических норм;
- несоблюдение санитарных условий ухода за свиньями;
- несоблюдение правил личной гигиены;
- употребление инфицированной питьевой воды, немытых овощей и пр.
Факторы риска
Заболеваемость выше в сельских местностях: балантидиазом болеет примерно 5% жителей сел. Особенной степенью риска обладают работники свинокомплексов и свиноферм, поскольку свиньи – это существа, наиболее часто поражаемые возбудителем заболевания. Люди инфицируются фекально-оральным способом, посредством немытых рук, а также при употреблении зараженной воды или продуктов питания.
Патогенез
Инфицирование человека может происходить после попадания возбудителя балантидиаза (преимущественно цист) в систему пищеварения. Балантидии способны существовать в кишечной полости человека в течение продолжительного времени, без развития патологии. Инфекционный агент привычно обосновывается в нижнем сегменте тонкого кишечника. Внедрение в кишечные ткани происходит далеко не во всех случаях, и точная причина такой избирательности неизвестна.
Повреждения тканей балантидиями затрагивают в основном слепую, сигмовидную и прямую кишку. На начальной стадии балантидиаза формируются зоны отечности и покраснения в складчатой структуре слизистых оболочек. Далее образуется эрозивный очаг. Возбудители внедряются вглубь тканей, появляются кровоизлияния, возникают некротические процессы. Некротические массы отторгаются, на их месте образуется полость, выходящая в кишечный просвет. Язвочки характеризуются неправильными по форме границами, толстыми и иссеченными краями, неоднородным дном, укрытым гнойно-кровянистым секретом. Имеется высокая вероятность язвенного прободения, с дальнейшим воспалительным процессом в виде перитонита.
Стадии балантидиаза согласно патогенетическим данным:
- Стадия инфицирования (балантидии попадают в пищеварительную систему человека, вследствие чего он становится носителем, либо развивается болезнь).
- Стадия внедрения инфекционного агента в кишечную стенку с дальнейшим развитием воспалительного процесса (фермент гиалуронидаза способствует проникновению агента в кишечную стенку, развивается воспаление, изменяется состав кишечной флоры, поражается толстый кишечник).
- Стадия интоксикации (вследствие воспалительного процесса происходит всасывание токсических компонентов в кровоток и развитие синдрома интоксикации, который проявляется усталостью, болью в голове, бессонницей).
- Диарейная стадия (поражается кишечник, появляется учащенный жидкий стул со слизистыми и кровянистыми частицами и «гнилым» запахом, возникают симптомы обезвоживания, больной стремительно теряет в весе).
- Абдоминальная стадия (появляются боли в нижнем секторе живота, тенезмы, боли при прощупывании зоны проекции кишечника).
- Стадия распространения балантидий (возбудитель распространяется через кровоток в систему мезентериальных лимфатических узлов, в печень, мочеполовую систему, легкие).
- Стадия развития осложнений (наблюдается язвенная перфорация, перитонит, внутренние кровотечения, присоединение вторичной инфекции).
Источник распространения балантидиаза
Основным источником распространения возбудителя балантидиаза считаются свиньи: их инвазия определяется 60-80 процентами. В отдельных случаях носителем может являться человек, однако заражение от него практически исключается: в человеческом организме формирование цист происходит редко и малочисленно.
Инфицирование вегетативным вариантом считается невозможным, так как такие формы быстро погибают, как вне живого организма, так и в кислом желудочном содержимом.
Цистный вариант может оставаться жизнеспособным в свиноводческой среде до 14 суток, а в земле до 244 суток. При обработке дезинфицирующими жидкостями цисты гибнут на протяжении нескольких часов.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],
Пути заражения
Путь инфицирования – фекально-оральный. Заражение происходит посредством грязных рук, инфицированной питьевой воды, немытых овощей или фруктов (водный, пищевой и контактный путь).
Симптомы балантидиаза
Длительность инкубационного периода при балантидиазе определена средним показателем в 2 недели (минимальный зафиксированный период составлял пять суток, а максимальный – 30 суток).
Балантидиаз не всегда проявляется какими-либо симптомами, так как способен протекать в скрытой форме и в виде носительства. В других случаях диагностируется острая и хроническая форма патологии, часто – в совокупности с прочими воспалительными и паразитарными процессами (например, амебиаз, шигеллез и пр.).
- Острый вариант балантидиаза отличается острым началом. Первые признаки проблемы – это общая усталость, боль в голове, потеря аппетита, тошнота, выраженное повышение температуры. В скором времени добавляются симптомы кишечного поражения: абдоминальные боли, спазмы, учащенные и безрезультатные позывы к дефекации, понос. Каловая масса жидкая, с частицами крови и гноя, зловонная; дефекация наблюдается от 3-4 до 18-20 раз в день. Больной сильно и быстро истощается, худеет; поверхность языка покрывается «грязным» налетом, прощупывание живота болезненно по ходу кишечника. Возможно увеличение печени. Эндоскопически можно обнаружить катарально-геморрагический воспалительный процесс и формирование язвочек. Анализ биоптата указывает на накопление балантидий в подслизистых тканях, а также у границ язвочек и в гнойниках. При отсутствии лечения на протяжении 6-8 недель острое течение балантидиаза трансформируется в хроническое.
- Хронический балантидиаз чаще обладает рецидивирующей способностью: обострения продолжаются от одной недели до месяца, а период затишья заболевания – от трех месяцев до полугода. Признаки интоксикации проявляются не в полной мере, температура повышается не всегда. Основная клиническая картина проявляется местными признаками: частым жидким стулом с включениями слизи, гноя, крови. Осмотр позволяет обратить внимание на «обложенную» поверхность языка, боли при прощупывании толстого кишечника. Возможно также не рецидивирующее, а беспрерывное протекание хронического балантидиаза. Такой вариант всегда проявляется нарастающим истощением и кахексией пациента.
[30]
Балантидиаз у мужчин
Случаи балантидиаза могут фиксироваться у гомосексуалистов, при анальном сексуальном контакте с носителем, больным хронической формой заболевания. У больного мужчины развивается сочетанный воспалительный процесс кожных покровов головки и внутреннего листка крайней плоти пениса. Возможно формирование болезненных язвочек, покрытых грануляциями, с гнойным зловонным секретом, воспалением и увеличением паховых лимфоузлов. Иногда у представителей нетрадиционной сексуальной ориентации обнаруживаются бородавчатые изъязвления в области половых органов и анального отверстия. Осложнениями в данном случае становятся простатит, эпидидимит.
[31]
Балантидиаз у детей
Дети могут заразиться балантидиазом при употреблении инфицированной воды или немытых овощей. Гибель среди больных детей часто является результатом неправильного лечения: заболевание принимают за обычный понос или пищевое отравление, поэтому лечат в корне неверно. Кроме этого, нередко регистрируется и скрытая форма балантидиаза.
Балантидиаз в детском возрасте проявляется кровавой диареей по дизентерийному типу. Общие симптомы дополняются поражением других внутренних органов (печени, легких). Как правило, болезнь начинается с «несварения желудка», с общей слабости, потери аппетита, частого жидкого стула. На протяжении нескольких дней ребенка беспокоят тенезмы: он может проситься в туалет, но выхода кала при этом не происходит. Возможно выделение слизи с примесью гноя и крови. Клиническую картину дополняют рвота, боли в нижней части живота, повышение температуры. Детский организм быстро обезвоживается.
Формы
Балантидиаз может протекать типично (с полноценными клиническими проявлениями) и атипично (в виде скрытой формы, или носительства).
Для балантидиаза характерны такие варианты течения:
- монозаболевание;
- сочетанное заболевание (сочетается чаще всего с поражениями амебами, шигеллой и пр.).
Различают балантидиаз в зависимости от степени тяжести:
- легкий тип;
- среднетяжелый тип;
- тяжелый тип патологии.
Характер заболевания может быть:
- неосложненный;
- осложненный.
Осложнения и последствия
Основными осложнениями балантидиаза считаются такие заболевания:
- Язвенная перфорация представляет собой формирование сквозного отверстия в кишечной стенке. Содержимое кишечника попадает в брюшную полость, как следствие – развивается перитонит.
- Внутрикишечное кровотечение – это выход крови в полость кишечника с дальнейшей недостачей объема циркулирующей крови. Это осложнение достаточно грозное и требует немедленной медицинской помощи.
- Общее истощение, потеря веса, кахексия – это критические состояния, включающие в себя глубокие расстройства обменных процессов с возрастающим дефицитом жиров и углеводов, с усиленным катаболизмом белка и замедлением его синтеза.
- Присоединение вторичной инфекции – заключается в инфицировании другим видом микроорганизмов, на фоне уже имеющегося балантидиаза.
Устойчивость к балантидиазу
Приобретенный иммунитет при балантидиазе обычно нестойкий и нестерильный, поэтому переболевший человек не защищен от рецидивов или реинфекции.
Диагностика балантидиаза
Диагностика начинается с физикального обследования:
- оценивается общее состояние больного;
- проверяется наличие симптомов обезвоживания;
- оценивается функциональность сердца и сосудистой сети (измеряется кровяное давление, прослушиваются сердечные тоны);
- пальпируется область живота, проверяются признаки брюшинного раздражения, определяется состояние печени.
Немаловажно визуально рассмотреть каловые испражнения больного. Только после этого приступают к лабораторным методам исследования.
Клинический анализ крови при балантидиазе позволяет обнаружить гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, небольшую эозинофилию, ускоренную СОЭ.
Биохимия крови демонстрирует гипоальбуминемию и гипопротеинемию.
Лабораторные анализы позволяют выявить вегетативные варианты и цисты балантидий; также определяются лейкоциты, эритроциты, слизь в каловых массах (копрограмма). Кроме этого, в фекалиях обнаруживается генетический материал балантидии.
Инструментальная диагностика состоит из таких процедур:
- комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов (помогает выявить осложнения балантидиаза);
- эндоскопия (фиброколоноскопия, помогает обнаружить язвенно-эрозивные изменения в слизистом покрове толстого кишечника);
- обзорная рентгенография внутренних органов (помогает обнаружить свободный газ в брюшной полости, спровоцированный внутрикишечными перфорациями).
[47]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика должна проводиться с острыми бактериальными поражениями кишечника, протекающими с признаками кровоточащего кишечного воспаления: это может быть поражение шигеллой, кампилобактерией, сальмонеллой. Немаловажна дифференциация с прочими паразитарными патологиями, при которых имеет место желудочно-кишечное воспаление (такое возможно при амебиазе, шистосомозе, анкилостомидозе), а также с язвенным колитом, болезнью Крона, острым аппендицитом, непроходимостью кишечника, кишечным туберкулезом.
Для уточнения диагноза следует учитывать эпидемиологическую, симптоматическую, лабораторно-инструментальную информацию, а также итоги дополнительных методов диагностики.
К кому обратиться?
Лечение балантидиаза
Применение медикаментов при балантидиазе предусматривает включение антипаразитарных, симптоматических препаратов, а также средств для стабилизации баланса кишечной флоры и иммунной защиты.
Больной человек подлежит изоляции – дома или в стационаре (помещают в отдельную палату-бокс, либо в палату с другими пациентами с аналогичной нозологией).
Инфекционный очаг (место проживания, работы больного) подвергают обработке, согласно профилактическим рекомендациям, используемым для предупреждения инфекционных заболеваний с фекально-оральным способом заражения. Пациенту выделяют индивидуальную посуду, предметы обихода. Людям, контактировавшим с больным человеком, проводят анализ кала на присутствие балантидий: в карантинной изоляции они не нуждаются. Возможна постановка на диспансерный учет в течение года.
Бессимптомные носительства могут оканчиваться спонтанной реконвалесценцией, однако в некоторых случаях назначается лечение с применением метронидазола или йодохинола.
Клинические рекомендации для лечения балантидиаза
Под клиническими рекомендациями подразумевается нормативно-стандартный здравоохранительный документ, в котором определены требования к оказанию медицинской помощи пациенту с балантидиазом. Такая помощь оказывается поэтапно:
- Больному с подозрением на балантидиаз проводится лабораторная диагностика.
- После получения лабораторного подтверждения балантидиаза подключают дополнительные исследования для оценки вероятности осложнений.
- Назначают лечение, соответствующее степени тяжести заболевания. При необходимости терапию корректируют в зависимости от появления новых симптомов, либо при неэффективности отдельных медикаментов.
- После выздоровления пациента определяют на диспансерный учет.
Лекарства: что может назначить врач при балантидиазе?
|
Тетрациклин |
Курс приема рассчитан на 10 дней. Взрослые принимают по 500 мг 4 раза в сутки, дети (начиная с семилетнего возраста) – из расчета 10 мг/кг 4 раза в сутки (предельное суточное количество для ребенка – 2 г). |
|
Мономицин |
Мономицин принимают внутрь по 0,6-1,5 г/сутки, за два цикла по пять дней, с промежутком между циклами также в пять дней. |
|
Метронидазол |
Метронидазол назначают в виде двух или трех пятидневных циклов, по 500 мг трижды в сутки. Временной промежуток между циклами составляет 5 дней. |
|
Декстроза |
Применяется при обезвоживании по показаниям. |
|
Натрия хлорид |
Применяется при обезвоживании по показаниям. |
|
Энтерол |
Принимают по 1-2 пакетика дважды в сутки, на протяжении 10-14 дней. Редко, но препарат может вызывать аллергические реакции. |
|
Линекс |
Взрослые принимают по две капсулы Линекс трижды в сутки. Побочные эффекты практически отсутствуют, лишь редко может идти речь о реакциях гиперчувствительности. |
|
Смектит диоктаэдрический |
Назначается по индивидуальным показаниям. В больших дозировках или при длительном применении может вызвать запор. |
|
Ибупрофен |
Назначают из расчета 20-30 мг на килограмм массы тела в сутки. Среднее количество препарата – 200-400 мг через каждые 4-6 часов. Не следует принимать более 1200 мг в сутки. Побочные проявления: боли в желудке, аллергия. |
|
Парацетамол |
Принимают по 500-1000 мг через каждые пять часов, не превышая суточную дозировку в 4000 мг. Не рекомендуется применение препарата более 3-4 дней. |
|
Но-шпа |
Назначают по 120-240 мг/сутки, поделив на 2-3 приема. Побочные проявления: боль в голове, понижение кровяного давления, нарушения сна. |
|
Папаверин |
Вводят внутримышечно по 0,5-2 мл 2% раствора. Длительность лечебного курса определяется индивидуально. Во время лечения возможно появление у пациента головной боли, сухости во рту. |
|
Цетиризин |
Назначают препарат в количестве 10 мг один раз в сутки. Побочные эффекты Цетиризина – это тромбоцитопения, головокружение, реакции гиперчувствительности. |
|
Азоксимера бромид |
Иммуностимулятор, который вводят подкожно по 6-12 мг ежедневно на протяжении 5-10 дней. Возможно также внутримышечное, сублингвальное и ректальное применение препарата. Противопоказание – детский возраст до 12 лет, беременность. |
Витамины при балантидиазе
Кроме антибактериального лечения, при балантидиазе назначают препараты, способствующие повышению иммунной защиты организма: это настойка элеутерококка, лимонника, женьшеня. Показана также витаминотерапия.
Для поддержки иммунитета можно использовать большинство существующих витаминов, однако при балантидиазе их дозировку необходимо увеличить, по крайней мере, в два раза. Это обусловлено повышенным расходом полезных веществ во время инфекции, а также их усиленным выведением в результате обезвоживания организма.
Недостачу витаминов следует компенсировать употреблением поливитаминных средств – как на протяжении всего периода лечения, так и на этапе восстановления организма.
В борьбе с инфекцией акцентировать внимание нужно на таких витаминах, как аскорбиновая кислота, рибофлавин (витамин B2), ретинол (витамин A), токоферол (витамин E). Указанные витамины принимают участие в работе иммунитета, повышают защитные функции кожных и слизистых покровов, активируют реакцию лейкоцитов, ускоряют регенеративные процессы.
Витамины при балантидиазе являются неотъемлемой составляющей комплексного лечения. По результатам исследований, усиленная витаминотерапия в совокупности со сбалансированным витаминизированным питанием могут сократить период заболевания и понизить риск развития осложнений.
Физиотерапевтическое лечение при балантидиазе
Известно большое количество методик физиотерапии, при помощи которых удается ускорить восстановление организма после завершения острого периода балантидиаза. Это, в первую очередь, тепловые процедуры (озокерит, лечебные грязи, торфяные и парафиновые аппликации, УВЧ-терапия), гидротерапия, электрофорез с новокаином и папаверином.
После успокоения основных симптомов показаны:
- принятие ванн (хвойных, радоновых, жемчужных, кислородных);
- воздействие тепла на подложечную зону (озокерит, лечебные грязи, парафин).
Указанные методы находят свое применение только в стационарных или поликлинических условиях.
Вне острого периода в домашних условиях разрешается проводить лечение ваннами и аппликациями. Спустя 8-12 недель, на этапе восстановления, показано санаторно-курортное лечение, торфо и грязетерапия, морские и хвойные ванны, гидротерапия и пр. Пациентам особенно рекомендуется посещение таких санаториев, как Ессентуки, Железноводск, Дорохово и т. п.
Народное лечение при балантидиазе
Для скорейшего облегчения неприятных симптомов балантидиаза могут пригодиться некоторые рецепты народной медицины:
- На 200 мл кипящей воды берут 2 ст. л. ежевичных листьев, кипятят в течение пяти минут, далее накрывают крышкой и полотенцем, выдерживают полчаса, фильтруют. Пьют снадобье трижды в сутки по одному стакану.
- В стакан кипятка всыпают четверть ложки молотой корицы, щепотку молотого жгучего перца. Накрывают крышкой, настаивают 20-30 минут. Выпивают в теплом виде, за один раз. Процедуру можно повторить 2-3 раза в сутки.
- Картофельный крахмал (1 ч. л.) заливают 100 мл воды комнатной температуры, размешивают и сразу же выпивают.
- Выпивают за один раз 100-150 мл водочной настойки на перегородках грецкого ореха.
- Смешивают треть чайной ложки соли и 75-85 мл водки, выпивают за один раз.
Арсенал народных рецептов можно с успехом дополнить применением растительных сборов и трав. В этом поможет лечение травами.
Лечение травами
Облегчить течение балантидиаза и ускорить выздоровление помогут такие травяные сборы:
- Берут по 2 ст. л. корневища лапчатки, ольховых шишек, корневища крапивы. Выдерживают на водяной бане в 500 мл воды на протяжении десяти минут, после чего настаивают около двух часов под крышкой. Принимают по 100 мл 4 раза в сутки до еды.
- Берут равные количества лапчатки, корневища кровохлебки и пастушьей сумки. Настаивают 5 ст. л. смеси в 1 л кипятка в течение нескольких часов. Принимают по 100 мл на пустой желудок 4 раза в сутки.
- Берут равные количества полыни, манжетки и корневища алтея. Запаривают 2 ст. л. смеси в 500 мл кипятка, выдерживают 2 часа. Принимают настой по 100 мл на пустой желудок 4 раза в сутки.
- Берут равные части гусиной лапчатки, яснотки, подорожника и горца. Около 50 г смеси заливают 500 мл кипятка, настаивают 30 минут. Принимают по 50-60 мл трижды в сутки.
- Готовят равнозначную смесь из корневища горца, ягод черники и кровохлебки. Одну чайную ложку смеси заливают стаканом кипятка и настаивают в течение часа. Настой принимают в течение дня по 100 мл (примерно 5 раз в сутки).
Гомеопатия при балантидиазе
Гомеопатическое лечение имеет массу преимуществ: оно эффективное, безопасное, подходит и взрослым, и детям, и беременным женщинам. Однако на острой стадии балантидиаза принимать препараты гомеопатии рекомендуется только после консультации с доктором, так как дополнительными медикаментами можно «смазать» клинические проявления и затруднить определение тактики традиционного лечения.
Какие препараты рекомендует гомеопатия при балантидиазе:
- Колоцинт – может быть назначен для устранения спазмов, болезненных приступов;
- Ликоподиум – помогает устранить метеоризм и избыток газов в кишечнике;
- Нукс вомика – нормализует пищеварительные процессы, выводит токсические вещества из организма;
- Хина – это препарат, который обычно назначают на этапе восстановления организма после балантидиаза. Курс приема средства рассчитан на пять дней;
- Баптизия – помогает облегчить основные проявления заболевания (расстройства пищеварения, разбитость, мышечные боли);
- Вератрум альбум – помогает при сильной рвоте и диарее, при общей слабости и падении кровяного давления.
Профилактика
Профилактические меры заключаются в соблюдении личной безопасности (исполнение правил гигиены, кипячение воды, мытье растительных продуктов), в недопущении фекальных загрязнений воды, почвы (контроль зоологической гигиены на фермах и скотоводческих базах, нейтрализация навозных масс и пр.).
Специфической профилактики развития балантидиаза не существует.
Дополнительно необходимо обращать внимание на проведение таких мероприятий:
- санитарно-гигиенические правила, санитарный надзор за местами разведения и содержания свиней;
- контроль мясоперерабатывающих предприятий, пищеблоков, систем водоснабжения;
- соблюдение регулярной дезинфекции;
- беспрекословное соблюдение индивидуальных гигиенических норм, мытье рук с мылом, употребление только тщательно помытых овощей, фруктов;
- соблюдение гигиены питания (употребление свежей, качественной пищи, прием пищи в адекватных условиях);
- укрепление иммунной защиты;
- отказ от общего пользования вещами и посудой в быту.
Прогноз
Если лечение заболевания было начато своевременно, а терапевтическая схема включала в себя комплексные и грамотные назначения, то прогноз можно причислить к разряду благоприятных. При отсутствии лечения степень летальности составляет 10-30%.
Чаще всего балантидиаз лечится в условиях стационара. Пациента выписывают по завершению острого периода болезни, после нормализации общего состояния и устранения базовых патологических признаков (примерно через три недели). После выздоровления пациент может возвращаться к прежнему ритму жизни (выходить на работу или учебу), если результаты анализов кала на наличие балантидий были негативными (троекратно на протяжении недели).
[56]