Бинокулярное зрение

Определение бинокулярного зрения

Синоптофор - это инструмент для оценки косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения. С его помощью можно выявить супрессию и АКС. Инструмент состоит из двух цилиндрических трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом, и линзой +6,50 дптр для каждого глаза. Это позволяет создать оптические условия на расстоянии в 6 м. Картинки вставляют в слайдовый носитель с наружной стороны каждой трубки. Две трубки поддерживают на колонках, которые позволяют картинкам перемещаться относительно друг друга, и эти перемещения отмечены на шкале. Синоптофор измеряет горизонтальные, вертикальные и торзионные отклонения.

[3], [4]

Выявление АКС

АКС выявляют с помощью синоптофора следующим образом.

1. Обследующий определяет объективный угол косоглазия, проецируя на фовеа то одного, то другого глаза изображение до тех пор, пока не прекращаются установочные движения.
2. Если объективный угол равен субъективному углу косоглазия, т.е. изображения оценивают как наложенные друг на друга при том же положении ручек синоптофора, то ретинальная корреспонденция является нормальной,
3. Если объективный угол не равен субъективному, то имеет место АКС. Разница между углами и является углом аномалии. АКС гармонична, если объективный угол равен углу аномалии, и негармонична - если объективный угол превышает угол аномалии. При гармоничной АКС субъективный угол равняется нулю (т.е. теоретически установочного движения при тесте с прикрыванием не будет).

Измерение угла отклонения

Тест Hirschberg

Это ориентировочный способ оценки угла манифестного косоглазия у плохо кооперирующихся пациентов с плохой фиксацией. На расстоянии вытянутой руки фонариком освещают оба глаза пациента и требуют зафиксировать взор на объекте. Роговичный рефлекс располагается более или менее в центре зрачка фиксирующего глаза и децентрирован в косящем глазу в направлении, противоположном отклонению. Оценивают расстояние между центром роговицы и рефлексом. Предположительно каждый миллиметр отклонения равен 7 (15 Д). Например, если рефлекс располагается по височному краю зрачка (при его диаметре в 4 мм), угол составляет 30 Д, если по краю лимба - угол составляет около 90 Д. Этот тест информативен для выявления псевдострабизма, который классифицируют следующим образом.

Псевдоэзотропия

• эпикантус;
• малое межзрачковое расстояние при близко посаженных глазах;
• отрицательный угол каппа. Угол каппа - это угол между зрительной и анатомической осями глаза. Как правило, фовеола расположена с височной стороны от заднего полюса. Таким образом, глаза находятся в состоянии небольшой абдукции для достижения бифовеальной фиксации, что приводит к сдвигу рефлекса назально от центра роговицы на обоих глазах. Это состояние называют положительным углом каппа. Если он достаточно велик, то может симулировать экзотропию. Отрицательный угол каппа возникает в случае, когда фовеола расположена назально относительно заднего полюса (миопия высокой степени и эктопия фовеа). В этой ситуации роговичный рефлекс расположен к виску от центра роговицы и может симулировать эзотропию.

Псевдоэкзотропия

• большое межзрачковое расстояние;
• положительный угол каппа, описанный ранее.

Тест Krimsky

В этом тесте призму помещают перед фиксирующим глазом до тех пор, пока световые роговичные рефлексы не станут симметричными. Важно, что при тесте Krimsky не происходит разобщения и оценивается только манифестное отклонение, но поскольку латентный компонент не принимают во внимание, истинная величина отклонения оказывается занижена.

Тест с прикрыванием

Наиболее точно оценить отклонение можно с помощью теста с прикрыванием (cover test). Ом позволяет дифференцировать тропии и фории, оценить степень контроля отклонения и определить предпочтительность фиксации и силу фиксации каждого глаза. Этот тест основан на способности пациента фиксировать объект, при его проведении необходимы внимание и взаимодействие.

Тест с прикрыванием-открыванием (cover-uncover test) состоит из двух частей.

Тест с прикрыванием для выявления гетеротропии. Должен проводиться при фиксации близкого (с использованием аккомодативной фиксационной метки) и дальнего объектов следующим образом;

• Пациент фиксирует расположенный прямо перед собой объект.
• Если предполагается отклонение правого глаза, обследующий прикрывает левый глаз и отмечает движения правого глаза.
• Отсутствие установочных движений означает ортофорию или гетеротропию слева.
• Аддукция правого глаза для восстановления фиксации указывает на экзотропию, а абдукция - на эзофорию.
• Движение вниз указывает на гипертропию, а вверх - на гипотропию.
• Тест повторяют на парном глазу.

Тест с открыванием выявляет гетерофории. Он должен проводиться при фиксации близкого (с использованием аккомодативного стимула) и дальнего объектов следующим образом:

• Пациент фиксирует расположенный прямо перед собой дальний объект.
• Обследующий прикрывает правый глаз и через несколько секунд открывает.
• Отсутствие движения означает ортофорию, хотя наблюдательный экзаменатор часто выявит небольшое латентное отклонение у большинства здоровых людей, поскольку истинная ортофория встречается редко.
• Если правый глаз за заслонкой отклонился, то при открывании появится рефиксационное движение.
• Аддукция правого глаза указывает на экзофорию, а абдукция - на эзофорию.
• Установочное движение вверх или вниз указывает на вертикальную форию. При латентном косоглазии в отличие от манифестного никогда не ясно, является ли это гипотропией одного глаза или гипертропией другого.
• Тест повторяют на парном глазу.

При обследовании обычно комбинируют тест с прикрыванием и тест с открыванием, отсюда и название «тест с прикрыванием-открыванием».

Альтернирующий тест с прикрыванием нарушает механизмы бинокулярной фузии и выявляет истинное отклонение (форию и тропию). Его нужно проводить после теста с прикрыванием-открыванием, поскольку если проводить его раньше, то это не позволит дифференцировать форию от тропии.

• правый глаз прикрывают на 2 сек;
• заслонку перемещают к парному глазу и быстро смещают к другому глазу на 2 сек, затем туда и обратно несколько раз;
• после открывания заслонки обследующий отмечает скорость и плавность возвращения глаза в исходное положение;
• у пациента с гетерофорией правильное положение глаз отмечают до и после теста, тогда как при гетеротропии отмечают манифестное отклонение.

Тест с прикрыванием с призмами позволяет точно измерить угол косоглазия. Его проводят следующим образом:

• вначале проводят альтернирующий тест с прикрыванием;
• призмы увеличивающейся силы помещают перед одним глазом основанием в сторону, противоположную отклонению (т.е. вершина призмы направлена в сторону отклонения). Например, при сходящемся косоглазии призмы помещают основанием кнаружи;
• альтернирующий тест с прикрыванием продолжают все это время. По мере усиления призм амплитуда рефиксационных движений глаз постепенно уменьшается;
• исследование проводят до момента нейтрализации движений глаз. Угол отклонения равен силе призмы.

Тесты с различными изображениями

Тест «Крыло» Maddox разобщает глаза при фиксации близкого объекта (0,33 м) и измеряет гетерофорию. Инструмент сконструирован таким образом, что правый глаз видит только белую вертикальную и красную горизонтальную стрелки, а левый глаз - только горизонтальный и вертикальный ряд цифр. Измерения проводят следующим образом:

• Горизонтальное отклонение: пациента спрашивают, на какое число указывает белая стрелка.
• Вертикальное отклонение: пациента спрашивают, на какое число указывает красная стрелка.
• Оценка степени циклофории: пациента просят передвинуть красную стрелку, чтобы она встала параллельно горизонтальному ряду чисел.

Тест с палочкой Maddox состоит из нескольких сплавленных между собой цилиндрических палочек красного стекла, через которое изображение белого пятна воспринимается как красная полоса. Оптические свойства палочек преломляют луч света иод углом в 90: если палочки расположены горизонтально, то линия будет вертикальной, и наоборот. Тест проводят следующим образом:

• Палочку Maddox помещают перед правым глазом. Это разобщает два глаза, поскольку красная линия перед правым глазом не может сливаться с белым точечным источником перед левым глазом.
• Степень разобщенности измеряют слиянием двух изображений при помощи призм. Основание призмы направлено в сторону, обратную отклонению глаза.
• Вертикальное и горизонтальное отклонение можно измерить, но дифференцировать форию от тропии невозможно.

Градации бинокулярного зрения

Бинокулярное зрение классифицируют, в соответствии с данными синоптофора, следующим образом .

1. Первая степень (одновременное восприятие) тестируется предъявлением двух различных, но не абсолютно антагонистичных картинок, например «птички в клетке». Обследуемому предлагают поместить птичку в клетку, передвигая ручки синоптофора. Если две картинки не видны одновременно, тогда это либо супрессия, либо значительная степень амблиопии. Термин «одновременное восприятие» дезориентирует, поскольку два различных объекта невозможно локализовать в одном месте пространства. Ретинальное «соперничество» означает, что изображение одного глаза доминирует над другим. Одна из картинок меньше другой, поэтому ее изображение проецируется на фовеа, а большее - на парафовеа (и таким образом проецируется на косящий глаз).
2. Вторая степень (фузия) - способность к слиянию двух похожих изображений, различающихся незначительной деталью, в одно. Классическим примером служат два кролика, у одного из которых нет хвоста, а у другого есть букет цветов. Если ребенок видит кролика с хвостом и букетом цветов, это свидетельствует о наличии фузии. Фузионные резервы оценивают при сдвиге ручек синоптофора, и глаза синергируют или дивергируют, чтобы поддержать фузию. Очевидно, что фузия с малыми фузионными резервами имеет невысокую ценность в повседневной жизни.
3. Третья степень (стереопсис) - это способность сохранять восприятие глубины при наложении двух изображений одного объекта, проецируемых под различными углами. Классическим примером служит ведро, которое воспринимается как трехмерное изображение.