Блокада межреберных нервов

Блокада межрёберных нервов - это регионарная анестезия, при которой локальный анестетик вводится в плоскость между внутренней и самой внутренней межрёберными мышцами вдоль нижнего края рёбер, где проходит нервный пучок. Это позволяет избирательно «выключить» болевую чувствительность грудной стенки по нужным дерматомам, снизить потребность в опиоидах и улучшить дыхание за счёт уменьшения боли. Особенно ценна процедура при травме грудной клетки, операциях на грудной стенке и выраженной межрёберной невралгии. [1]

Современный стандарт - выполнение блокады под контролем ультразвука. Визуализация рёбер, плевры и сосудов помогает точно попасть в нужную фасциальную плоскость и снизить риск осложнений, таких как пневмоторакс или внутрисосудистая инъекция. При правильной технике блокада переносится хорошо, а частота серьёзных событий невысока. [2]

Длительность обезболивания зависит от выбранного анестетика. Типично эффект продолжается 8-12 часов при использовании длиннодействующих препаратов, а при применении липосомальной формы бупивакаина обезболивание может достигать 72 часов, что важно после торакотомии и мастэктомии. [3]

Блокада межрёберных нервов - метод не только лечебный, но и диагностический: он помогает подтвердить соматический источник боли при сложной картине болевого синдрома грудной клетки и дифференцировать её от висцеральной. [4]

Анатомия и механизм действия

Межрёберные нервы - это передние ветви грудных спинномозговых нервов Т1-Т11. Они идут в составе нейроваскулярного пучка по нижнему краю рёбер в костальной борозде вместе с одноимёнными артерией и веной, отдавая латеральные и передние кожные ветви к коже и мышцам грудной стенки и верхней части живота. Знание хода ветвей важно для правильного выбора уровня и места инъекции. [5]

Целевой слой для инъекции - плоскость между внутренней и самой внутренней межрёберными мышцами около угла ребра. Распространение анестетика в этой плоскости блокирует проводимость сенсорных волокон дерматома и уменьшает отражённый мышечный спазм. Такое расположение объясняет и высокую системную абсорбцию анестетика из-за близости сосудистого пучка. [6]

При ультразвуке визуализируются 3 мышечных слоя, ребро как гиперэхогенная дуга и скользящая линия плевры. Правильная инъекция сопровождается видимым «расслоением» целевой плоскости и лёгкой вдавленностью плевры без её перфорации. Это объективный признак корректного попадания и равномерного распространения анестетика. [7]

Болезненные синдромы, при которых показана блокада, формируются за счёт периферической сенситизации межрёберных ветвей и ноцицептивного импульса с грудной стенки. Регионарная анестезия прерывает этот поток, снижает центральную сенситизацию и облегчает реабилитацию, включая дыхательную гимнастику и кашлевой тест. [8]

Показания: когда блокада особенно полезна

Ключевые показания включают травму грудной клетки с переломами рёбер, послеоперационную боль после вмешательств на грудной стенке и молочной железе, необходимость обезболивания при установке плеврального дренажа, а также межрёберную невралгию и боль при опоясывающем лишае. В отделении неотложной помощи метод ценен тем, что его можно выполнить у постели пациента. [9]

При переломах рёбер блокада улучшает вентиляционные параметры, способствует активному откашливанию и снижает риск пневмонии. Современные травматологические протоколы рассматривают регионарные методы, включая межрёберную блокаду, как часть мультимодальной аналгезии. [10]

Для острой боли при опоясывающем лишае межрёберные блокады под ультразвуком сообщают о быстром облегчении без осложнений и снижении потребности в спасательных анальгетиках, что важно у пожилых и у пациентов с сопутствующей патологией. [11]

В акушерстве и при беременности межрёберная блокада под контролем ультразвука рассматривается как выполнимая и безопасная опция для лечения межрёберной невралгии, когда системные анальгетики ограничены. Решение принимается индивидуально с учётом баланса пользы и риска. [12]

Таблица 1. Основные клинические сценарии, где межрёберная блокада добавляет пользу

Противопоказания и предпроцедурная оценка

Абсолютные противопоказания: отказ пациента, инфекция в месте инъекции, известная аллергия на выбранный локальный анестетик, отсутствие стерильного оснащения и невозможность обеспечить безопасность в случае осложнений. Относительные противопоказания: нарушения свёртывания, антикоагулянтная терапия, неконтролируемая агитация, выраженная когнитивная дисфункция. [13]

У пациентов, получающих антитромботические или тромболитические препараты, решение о проведении регионарной анестезии принимается по современным рекомендациям профильного общества с учётом времени последнего приёма и риска кровотечения. В 2025 году опубликована пятая редакция руководства по регионарной анестезии у пациентов на антикоагулянтной терапии. [14]

Перед процедурой оцениваются дыхательная функция, уровень боли, целевые дерматомы и планируется количество уровней блокады. Обсуждаются ожидаемая длительность эффекта, возможность повторений и альтернативы, включая паравертебральную блокаду, блокаду мышц-разгибателей спины и передне-подмышечные фасциальные блоки. [15]

Также заблаговременно рассчитывается суммарная доза анестетика с учётом массы тела и числа инъекций. Межрёберная область характеризуется высокой скоростью системной абсорбции, поэтому превышение доз повышает риск системной токсичности локальных анестетиков. [16]

Таблица 2. Противопоказания и относительные ограничения

Оборудование, мониторинг и подготовка

Необходимы ультразвуковой аппарат с высокочастотным линейным датчиком, стерильные чехлы, игла 20-22 G длиной 4-5 см, шприцы, антисептик на основе хлоргексидина, маркеры уровней, выбранный анестетик и средства для лечения токсичности локальных анестетиков, включая липидную эмульсию 20%. Мониторинг включает электрокардиографию, неинвазивное измерение артериального давления и пульсоксиметрию. [17]

Рекомендуется заранее подготовить алгоритм действий при подозрении на системную токсичность локального анестетика и держать памятку лечения на рабочем месте. Обновлённый чек-лист по лечению системной токсичности локальных анестетиков актуализирован профильным обществом и доступен в открытом доступе. [18]

Документация с фиксацией уровней, объёмов, концентраций и ответной реакции боли облегчает повторные процедуры и оценку эффективности. Использование устройств для контроля давления инъекции дополнительно снижает риск интраневрального введения. [19]

Обсуждение с пациентом охватывает ожидаемую длительность, возможные ощущения во время инъекции, низкую, но не нулевую вероятность пневмоторакса, гематомы, инфекции и системной токсичности. Получают информированное согласие. [20]

Таблица 3. Оснащение и мониторинг при межрёберной блокаде

Техника под контролем ультразвука

Положение пациента - сидя, на боку или на животе, в зависимости от удобства и доступа к нужным уровням. Датчик ориентируют поперечно, идентифицируют внешнюю, внутреннюю и самую внутреннюю межрёберные мышцы, ребро и плевру. Визуализируют сосуды с помощью допплера. [21]

Иглу проводят внутриплоскостно с направлением к центру межрёберного промежутка и кончиком располагают между внутренней и самой внутренней мышцами. После аспирации вводят тестовый объём, убеждаются в правильном расслоении и затем вводят основную дозу для выбранного уровня. При мультиуровневой боли инъекции повторяют на соседних уровнях. [22]

Типичный объём - 0,1-0,15 мл на кг массы тела на один межрёберный уровень, обычно до 2-3 мл на уровень. Важно суммировать объёмы при блокаде нескольких уровней, чтобы не превысить максимально допустимую дозу препарата. [23]

При отсутствии ультразвука ориентируются по анатомическим ориентирам на 6-8 см от срединной линии, продвигают иглу к нижнему краю ребра, ощущая «провал» при прохождении фасции. Однако такая техника сопряжена с бóльшим риском и уступает по безопасности ультразвуковому наведению. [24]

Препараты и дозы: как выбирать и считать безопасно

Чаще всего применяются ропивакаин 0,2%, бупивакаин 0,25% и левобупивакаин 0,25% для продлённой аналгезии, а также лидокаин для коротких манипуляций. Выбор зависит от требуемой длительности, сопутствующих заболеваний и планируемого количества уровней. [25]

Максимальные рекомендованные дозы зависят от препарата и наличия адреналина. Принято ориентироваться на пределы: для лидокаина без адреналина 4,5 мг на кг, с адреналином 7 мг на кг; для бупивакаина 2,5-3 мг на кг в зависимости от адреналина; для ропивакаина чаще 2-3 мг на кг и не более 225 мг суммарно у взрослого. Конкретные значения различаются в источниках и инструкциях, поэтому расчёт ведут с запасом безопасности. [26]

Липосомальная форма бупивакаина может значительно продлевать обезболивание после крупных операций на грудной стенке, но её использование требует учёта суммарной дозы бупивакаина в течение 24 часов и наличия опыта работы с препаратом. [27]

При планируемой блокаде нескольких уровней следует заранее рассчитать общий объём и массу действующего вещества, особенно у пациентов низкой массы и у пожилых, где клиренс снижен. При сомнениях предпочтение отдают более низким концентрациям и разделению доз на несколько инъекций с интервалом наблюдения. [28]

Таблица 4. Ориентировочные максимальные дозы локальных анестетиков для взрослых

Источник по ориентирам доз: обзоры и справочники 2023-2025 годов. Всегда сверяйтесь с актуальной инструкцией конкретного препарата. [29]

Эффективность и сравнение с альтернативами

У пациентов с переломами рёбер межрёберная блокада уменьшает боль, улучшает дыхание и помогает избегать осложнений. Руководства по травме подчёркивают роль регионарной аналгезии как дополнения к стандартной терапии, особенно при выраженной боли, когда одних системных средств недостаточно. [30]

В последние годы активно применяются фасциальные блоки грудной стенки, такие как блокада мышц-разгибателей спины и блокада передней зубчатой мышцы. Рандомизированные исследования у больных с переломами рёбер показали, что блокада передней зубчатой мышцы, добавленная к протоколу, увеличивает долю пациентов с ранним клиническим улучшением боли и дыхательной функции. [31]

Сравнительные работы указывают, что и межрёберная блокада, и блокада передней зубчатой мышцы эффективны, но их сила в разных зонах иннервации различается. При латеральных и переднелатеральных источниках боли фасциальные блоки могут быть предпочтительны, тогда как при чётко локализованных дерматомах межрёберные инъекции обеспечивают точечный контроль. [32]

Для операций на груди и грудины обсуждаются парастернальные плоскостные блоки, обеспечивающие аналгезию передней грудной стенки. Выбор техники и комбинации методов зависит от зоны вмешательства, потребности в длительности и профиля безопасности у конкретного пациента. [33]

Таблица 5. Где какой метод может быть сильнее

Суммарно: метод выбирают индивидуально, часто - комбинируя. [34]

Осложнения, профилактика и действия при них

Наиболее важные риски - пневмоторакс, гемоторакс, сосудистая пункция и инфекция места инъекции. Частота ниже при ультразвуковом наведении по сравнению с анатомическими ориентирами, поскольку визуализируется плевра и ход иглы. Тщательная аспирация и фракционное введение снижают риск внутрисосудистой инъекции. [35]

Системная токсичность локальных анестетиков проявляется неврологическими и сердечно-сосудистыми симптомами и требует немедленного введения липидной эмульсии 20% по утверждённому чек-листу, поддержания проходимости дыхательных путей и лечения судорог. Наличие препаратов и распечатанного алгоритма обязательно. [36]

Риск кровотечения повышается у пациентов на антикоагулянтах. Для снижения риска следуют актуальным рекомендациям по интервалам между приёмом препаратов и вмешательством, а также применяют ультразвуковую навигацию для избегания сосудов. [37]

После процедуры пациент наблюдается не менее 20-30 минут с мониторингом дыхания и гемодинамики. Инструктируют по симптомам позднего пневмоторакса и системной токсичности, указывают, когда немедленно обращаться за помощью. [38]

Таблица 6. Частые осложнения и как их предотвращать

[39]

Практические шаги и контроль после процедуры

Перед началом чётко разметьте уровни планируемых инъекций и заранее посчитайте суммарную массу действующего вещества с учётом концентрации и объёма. Это особенно важно при множественных переломах, когда требуется блокировать 3-5 уровней. [40]

Во время инъекции поддерживайте визуальный контакт с кончиком иглы, используйте допплер для распознавания сосудов, вводите раствор дробно с обязательной аспирацией перед каждой порцией. Следите за визуальным «расслоением» целевой плоскости на экране. [41]

После блокады документируйте уровень обезболивания, ход дерматомов и динамику боли по числовой шкале. Это позволит принять решения о повторной блокаде, смене препарата или переходе на альтернативный метод при недостаточном покрытии. [42]

Обсудите с пациентом простые дыхательные упражнения и раннюю мобилизацию, если это допустимо. Регионарная аналгезия эффективна, когда она вписана в общую программу реабилитации, включая дыхательную гимнастику и протоколы профилактики осложнений. [43]

Краткий FAQ

Сколько держится обезболивание после одной инъекции?
Обычно 8-12 часов, при использовании липосомальной формы бупивакаина - до 72 часов. Длительность зависит от препарата и дозы. [44]

Можно ли делать блокаду у пациента на антикоагулянтах?
Вопрос решается индивидуально по рекомендациям 2025 года с учётом времени последнего приёма, препарата и риска кровотечения. [45]

Что безопаснее при переломах рёбер: межрёберная блокада или фасциальные блоки?
Обе тактики эффективны. Для латеральной боли нередко удобна блокада передней зубчатой мышцы, для точечного дерматомного источника - межрёберная. Выбор зависит от анатомии боли и опыта команды. [46]

Почему подчёркивается расчёт доз?
Межрёберная зона характеризуется высокой абсорбцией анестетика и риском системной токсичности при суммировании доз на нескольких уровнях, поэтому требуется строгий расчёт и готовность к лечению. [47]

Нужен ли всегда ультразвук?
Он не обязателен, но значительно повышает точность и снижает риск осложнений, поэтому рассматривается как предпочтительный способ наведения. [48]