Грудная паравертебральная блокада
Последняя редакция: 02.11.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Грудная паравертебральная блокада - это введение местного анестетика в паравертебральное пространство грудного отдела позвоночника рядом с выходом спинномозговых нервов. Такая подача обеспечивает одностороннюю сегментарную анальгезию кожи, мышц и плевры соответствующих дерматомов, а также частичную блокаду симпатической иннервации. Метод снижает потребление опиоидов, уменьшает тошноту, угнетение дыхания и ускоряет восстановление по сравнению с одной лишь общей анестезией. [1]
За последние годы метод занял устойчивое место в программах ускоренного восстановления после операций в грудной хирургии и при вмешательствах на молочной железе. Для открытой торакотомии грудная паравертебральная блокада обеспечивает анальгезию, сопоставимую с грудной эпидуральной анальгезией, но с меньшей частотой гипотензии и задержки мочи. При видеоассистированных вмешательствах грудная паравертебральная блокада и современные фасциальные блокады позволяют отказаться от эпидуральной катетеризации у значительной части пациентов. [2]
Доступность ультразвука и развитие катетерных техник повысили точность, сократили частоту пневмоторакса и улучшили контролируемость уровня анальгезии. Крупные серии наблюдений и рандомизированные исследования последних лет подтверждают, что метод безопасен при соблюдении асептики, ультразвукового контроля и разумных доз анестетиков. [3]
При операциях на молочной железе грудная паравертебральная блокада остаётся одним из наиболее доказательных регионарных методов. В обновлённых рекомендациях по хирургии молочной железы и в метаанализах 2024-2025 годов подчёркнуто, что она снижает боль и опиоидную нагрузку, а по эффекту сопоставима или превосходит альтернативные фасциальные блоки в ряде сценариев. [4]
Таблица 1. Сильные стороны и ограничения метода
| Параметр | Сильные стороны | Ограничения |
|---|---|---|
| Мишень | Сегментарная односторонняя анальгезия грудной стенки и плевры | Возможна вариабельность распространения раствора |
| Эффект | Снижение опиоидов, меньше тошноты и угнетения дыхания | Риск пневмоторакса и нецелевой эпидуральной диссеминации |
| Сравнение с эпидуральной | Сопоставимая анальгезия при меньшей гипотензии и задержке мочи | Иногда меньше контроль при двусторонней боли |
| Практичность | Ультразвук повышает точность, катетер позволяет длительный контроль | Требует опыта и строгой асептики |
Источник данных и обобщений - обзоры и РКИ 2023-2025. [5]
Показания
Ключевые показания включают открытую торакотомию, резекции лёгкого, торакоскопические вмешательства, операции на молочной железе, боль при переломах рёбер, а также болевые синдромы грудной стенки после травмы или торакотомии. Для открытой торакотомии грудная паравертебральная блокада признаётся предпочтительной регионарной техникой благодаря соотношению эффективности и безопасности. [6]
При видеоассистированных торакоскопических операциях сочетание общей анестезии и грудной паравертебральной блокады уменьшает послеоперационные дыхательные осложнения и потребность в опиоидах, улучшает качество восстановления и может сокращать частоту пневмонии. Это особенно важно у пациентов с риском дыхательной недостаточности. [7]
В хирургии молочной железы грудная паравертебральная блокада эффективна как единственная регионарная техника с общей анестезией либо в катетерном варианте для продлённой анальгезии. Сравнения с блокадой плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник, и с блокадой передней зубчатой мышцы показывают либо преимущество, либо не меньшую эффективность грудной паравертебральной блокады в снижении боли и опиоидов в зависимости от дизайна исследований. [8]
В травматологии грудной клетки, при множественных переломах рёбер, применение грудной паравертебральной блокады улучшает дыхательные показатели и переносимость дыхательной гимнастики, а в отдельных исследованиях оценивалась даже возможность выполнения хирургической фиксации рёбер под анальгезией в сознании у тщательно отобранных пациентов. [9]
Таблица 2. Наиболее частые клинические ситуации и целевые уровни
| Ситуация | Цель анальгезии | Типичное распределение сегментов |
|---|---|---|
| Открытая торакотомия | Глубокая односторонняя анальгезия грудной стенки и плевры | 3-5 смежных уровней на стороне разреза |
| Видеоторакоскопия | Умеренная анальгезия с опиоидсберегающим эффектом | 2-3 уровня, ориентир по портам |
| Операции на молочной железе | Кожа, железа, грудные мышцы и фасции | От 2 до 4 уровней по плану разреза |
| Переломы рёбер | Обезболивание для вентиляции и кашля | Сегменты, соответствующие зонам переломов |
Обобщено по клиническим обзорам и руководствам. [10]
Подготовка, безопасность и антикоагулянты
Перед выполнением блокады требуется оценка сопутствующих заболеваний, информированное согласие, мониторинг пульсоксиметрии, электрокардиографии и артериального давления, доступ к реанимационному оборудованию и липидной эмульсии для лечения системной токсичности местных анестетиков. Асептика критична, поскольку любой регионарный метод с катетером несёт риск инфекционных осложнений, а современные консенсусы подчёркивают строгие протоколы антисептики и наблюдения. [11]
По антикоагулянтам грудная паравертебральная блокада относится к глубоким периферическим и плексусным блокадам. Для них применяют те же принципы, что и для нейроаксиальных методик: блок следует планировать на фоне безопасной концентрации антикоагулянта, катетер удаляют при минимальной антикоагуляции, а возобновление терапии согласуют с риском кровотечения в неудерживаемом пространстве. Конкретные интервалы зависят от препарата и дозы и должны соответствовать последнему изданию профильных рекомендаций. [12]
Важна предварительная стратификация риска кровотечения и заблаговременная координация с хирургом и врачом, назначившим антикоагулянт или антиагрегант. При наличии катетера ежедневный осмотр точки доступа и неврологический скрининг помогают вовремя заметить гематому, инфекцию или эпидуральное распространение. [13]
Наличие и готовность алгоритма лечения системной токсичности местных анестетиков - отдельный обязательный пункт. В отделении должна быть двадцатипроцентная липидная эмульсия и распечатанный чек-лист действий, так как ведение отличается от стандартной сердечно-лёгочной реанимации. [14]
Таблица 3. Противопоказания и факторы осторожности
| Категория | Примеры |
|---|---|
| Абсолютные | Отказ пациента, инфекция в месте пункции, аллергия на местные анестетики |
| Относительные | Некорректируемые нарушения свёртывания, недавние дозы антикоагулянтов и антиагрегантов, выражённые деформации грудной клетки |
| Организационные | Отсутствие ультразвука, отсутствует доступ к липидной эмульсии и реанимационному набору |
| Наблюдение | Неврологический скрининг, осмотр катетера, контроль гемодинамики |
Перечень согласован с клиническими обзорами и консенсусами. [15]
Анатомия, ультразвуковая навигация и варианты техники
Паравертебральное пространство ограничено медиально телом позвонка и межпозвоночным отверстием, латерально межрёберным пространством, сзади реберно-поперечной связкой и спереди париетальной плеврой. В нём проходят передние и задние ветви межрёберных нервов, симпатический ствол и соединительные ветви, погружённые в рыхлую жировую клетчатку, что облегчает распространение раствора. Эта анатомия объясняет сегментарную и симпатическую составляющие анальгезии. [16]
Исторически применялся «по ориентирам» доступ с ощущением «потери сопротивления» после прохождения реберно-поперечной связки. Сейчас в большинстве центров используется ультразвуковой контроль, который позволяет визуализировать поперечный отросток, внутреннюю межрёберную мембрану и плевру, видеть кончик иглы и распространение раствора. Это снижает долю нецелевых инъекций и осложнений. [17]
Для однократной инъекции обычно выбирают 1-3 уровня в зависимости от разреза и зон боли. При ожидаемой выраженной боли предпочтительно установить катетер для непрерывной инфузии на 24-72 часа. Разновидностью является выполнение инъекции под торакоскопией хирургом на завершающем этапе вмешательства - этот подход показал не худшие результаты по опиоидопотреблению по сравнению с ультразвуком у анестезиолога. [18]
При невозможности грудной паравертебральной блокады рассматривают альтернативы: блокаду плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник, блокаду передней зубчатой мышцы и межрёберную блокаду. Эти методики технически проще, но по глубине анальгезии и охвату плевры нередко уступают паравертебральному варианту при больших грудных операциях. Выбор зависит от операции, опыта команды и профиля риска пациента. [19]
Таблица 4. Основные шаги выполнения под ультразвуком
| Этап | Содержание |
|---|---|
| Позиционирование | Пациент сидит или лежит на боку, доступ со стороны операции |
| Сканирование | Линейный датчик над поперечным отростком, поиск внутренней межрёберной мембраны и плевры |
| Игла | Техника «вне плоскости» или «в плоскости» к пространству между мембраной и плеврой, аспирация |
| Тест-доза | Небольшой объём с наблюдением подъёма плевры и гипоэхогенного «лужица» |
| Основной объём | Равномерно распределить по уровням, при катетере - продвижение на 2-3 см и фиксация |
Суммировано по пошаговым описаниям и обзорам. [20]
Лекарства и режимы: как безопасно получить длительный эффект
Для однократной инъекции применяют ропивакаин или бупивакаин в концентрациях от 0.25% до 0.5% с общим объёмом, распределённым по 1-3 уровням в зависимости от операции. При катетерной технике часто используют ропивакаин 0.1-0.2% в виде непрерывной инфузии со скоростями порядка 5-10 мл в час с возможными пациент-контролируемыми болюсами. Конкретные схемы подбирают с учётом массы тела, сопутствующих заболеваний, сочетания с другими блокадами и требованиями вмешательства. [21]
При продлённой инфузии важно учитывать суммарную суточную нагрузку и фармакокинетику местных анестетиков в области грудной стенки. Для ропивакаина обсуждаются верхние пределы скоростей и подходы к редозированию, а при применении высоких суммарных доз требуется усиленное наблюдение и готовность к лечению системной токсичности. [22]
Добавление адъювантов изучается, однако их применение должно оставаться индивидуальным и протокольным. Наибольшее значение имеет корректная техника, разделение объёма по уровням и своевременное начало катетерной инфузии ещё в операционной для профилактики «прорывной» боли в первые часы. [23]
Всегда необходимо иметь под рукой алгоритм ведения системной токсичности местных анестетиков, включающий немедленное введение липидной эмульсии двадцатипроцентной концентрации по чек-листу профессионального общества. Подтверждённая готовность к такому сценарию - обязательное условие безопасной регионарной практики. [24]
Таблица 5. Примерные режимы для типовых сценариев
| Сценарий | Однократная инъекция | Катетерная инфузия | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Открытая торакотомия | Ропивакаин 0.25-0.5% на 2-3 уровня | Ропивакаин 0.1-0.2% 5-10 мл в час | Старт инфузии до пробуждения |
| Видеоторакоскопия | Один уровень с дополнительными инъекциями по портам | По ситуации, чаще достаточно однократной | Оценить необходимость катетера |
| Операции на молочной железе | 2 уровня по плану разреза | Возможна продлённая инфузия 24-48 часов | Снижение опиоидов и тошноты |
| Переломы рёбер | Сегментарное распределение по зонам боли | Предпочтителен катетер при множественных переломах | Улучшение вентиляции и кашля |
Режимы ориентировочные, финальные дозы и скорости определяются локальным протоколом и массой тела. [25]
Сравнение с альтернативами
Сопоставление грудной паравертебральной блокады с грудной эпидуральной анальгезией показывает близкую анальгетическую эффективность при более благоприятном профиле побочных эффектов у паравертебральной техники. Снижаются частота гипотензии, задержки мочи и тошноты, что облегчает раннюю мобилизацию. Этим объясняется сдвиг практики в сторону паравертебральной и фасциальных блокад в современных протоколах ускоренного восстановления. [26]
Блокада плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник, технически проще и безопасна, однако в ряде работ показала меньшую полноту анальгезии по сравнению с грудной паравертебральной блокадой при больших грудных операциях. При вмешательствах на молочной железе данные неоднородны: есть исследования с эквивалентной болью и потреблением опиоидов, но имеется и сигнал о меньшей вероятности полноценной анальгезии по сравнению с паравертебральной техникой. [27]
Блокада передней зубчатой мышцы демонстрирует не меньшую эффективность у части пациентов после операций на молочной железе и в некоторых операциях на грудной стенке, но глубина охвата плевры и продолжительность эффекта часто ниже, чем у паравертебральной блокады, особенно при выраженной ноцицепции. Выбор между этими техниками должен учитывать доступность катетеризации и опыт команды. [28]
При множественных переломах рёбер грудная паравертебральная блокада остаётся одним из наиболее изученных вариантов, обеспечивая опиоидсберегающий эффект и улучшение дыхательной механики; в клинической практике её часто комбинируют с нефармакологическими методами и респираторной поддержкой. [29]
Таблица 6. Сравнение основных методик регионарной анальгезии грудной клетки
| Метод | Сила анальгезии | Побочные эффекты | Техническая сложность | Подходит для катетера |
|---|---|---|---|---|
| Грудная паравертебральная блокада | Высокая | Ниже гипотензия, меньше задержки мочи | Средняя, требует навыка ультразвука | Да |
| Грудная эпидуральная анальгезия | Очень высокая | Выше гипотензия и моторный блок | Высокая | Да |
| Блокада плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник | Средняя | Низкая частота редких осложнений | Ниже средних | Возможна |
| Блокада передней зубчатой мышцы | Средняя | Низкая | Ниже средних | Возможна |
| Межрёберная | Низкая на один уровень | Риск токсичности при множественных инъекциях | Низкая | Ограниченно |
Обобщено по обзорам и сравнительным исследованиям 2023-2025. [30]
Осложнения: насколько это часто и как предупреждать
Наиболее обсуждаемые осложнения - пневмоторакс, нецелевая эпидуральная диссеминация, сосудистая пункция, кровотечение в паравертебральное пространство, инфекция в зоне катетера и системная токсичность местных анестетиков. Частота серьёзных событий при ультразвуковой навигации низкая: крупные серии для операций на молочной железе показали очень редкие пневмотораксы на тысячу инъекций, без зарегистрированных эпизодов системной токсичности при соблюдении доз и техники. [31]
Даже при ультразвуке описаны единичные гематомы паравертебрального пространства, что подчёркивает важность осторожности у пациентов на антикоагулянтах и необходимость следовать принципам нейроаксиальной безопасности для глубоких периферических блокад. При любых подозрениях на осложнение требуется ранняя визуализация и междисциплинарное взаимодействие. [32]
Профилактика осложнений базируется на трёх китах: правильный отбор пациентов, чёткая ультразвуковая визуализация ключевых ориентиров и строгая асептика. Отдельно следует упомянуть обучение команды распознаванию и лечению системной токсичности с немедленным использованием липидной эмульсии по чек-листу. [33]
В послеоперационном периоде алгоритм наблюдения должен включать контроль боли, гемодинамики, дыхания, неврологический скрининг, осмотр катетера и плановую отмену инфузии до выписки. Своевременная коррекция режима инфузии и болюсов позволяет предотвращать «прорывную» боль без повышения риска токсичности. [34]
Таблица 7. Осложнения и первичные действия
| Осложнение | Ранние признаки | Первые шаги |
|---|---|---|
| Пневмоторакс | Одышка, боль, снижение сатурации | Немедленная оценка, рентгенография или ультразвук, при необходимости дренирование |
| Системная токсичность местных анестетиков | Металлический вкус, звон в ушах, судороги, аритмии | Стоп инфузии, липидная эмульсия по чек-листу, поддержка дыхания и кровообращения |
| Эпидуральная диссеминация | Двусторонняя слабость ног, гипотензия | Прекратить инфузию, мониторинг, симптоматическая терапия |
| Гематома, инфекция | Боль, уплотнение, покраснение в зоне катетера | Срочный осмотр, лаборатория, решение о удалении катетера и антибактериальная терапия |
Составлено по консенсусам и клиническим наблюдениям последних лет. [35]
Ключевые практические выводы
Грудная паравертебральная блокада - метод с доказанной анальгетической эффективностью и благоприятным профилем безопасности в грудной хирургии и при операциях на молочной железе. Он уменьшает опиоидную нагрузку и способствует ускоренному восстановлению, а катетерная техника обеспечивает стабильный контроль боли в течение первых суток. Для глубоких периферических блокад необходимы те же принципы работы с антикоагулянтами, что и для нейроаксиальных методик, с обязательной оценкой риска и соблюдением интервалов. [36]
Выбор между паравертебральной блокадой, грудной эпидуральной анальгезией и фасциальными блокадами следует делать индивидуально: по типу операции, профилю риска, целям анальгезии и доступности опыта установки катетера. Ультразвуковой контроль, строгая асептика и готовность к лечению системной токсичности местных анестетиков - базовые элементы безопасной практики. [37]