Боль между лопатками

Боль в межлопаточной области - не диагноз, а симптом. Здесь сходятся структуры грудного отдела позвоночника, рёберно-позвоночных и фасеточных суставов, межрёберных нервов, мышц лопаточного пояса и органы грудной клетки (лёгкие, плевра, сердце, аорта). Поэтому одинаково описанная боль может иметь совершенно разные источники - от «обычной» мышечно-скелетной нагрузки до жизнеугрожающих состояний. Первая задача врача - быстро отделить безопасное от опасного. [1]

Характер боли помогает навести «прицел». Плевритическая боль колет и усиливается на вдохе/кашле/движении грудной клетки - так проявляются пневмония, пневмоторакс или тромбоэмболия лёгочной артерии. Внезапная «раздирающая» межлопаточная боль с возможной миграцией - классический сигнал об остром аортальном синдроме (расслаивание аорты). А «давящая», «жгучая» боль с тошнотой, холодным потом и слабостью может быть проявлением ишемии миокарда даже без типичной боли за грудиной. [2]

При этом у большинства людей межлопаточная боль носит мышечно-скелетный характер: перегрузка мышц-стабилизаторов лопатки, фасеточный синдром грудного отдела, дисфункция рёберно-позвоночных суставов, миофасциальные триггеры. Такая боль чаще воспроизводится при пальпации и при определённых движениях (наклон, скручивание, длительное сидение), уменьшается теплом и умеренной активностью. Консервативная тактика в этих случаях обычно эффективна. [3]

Отдельная «мирная» причина - лопаточно-грудной бурсит и «щёлкающая лопатка»: воспаление глубокой бурсы и нарушение скольжения лопатки по рёбрам дают локальную межлопаточную боль, щелчки/крепитацию при подъёме руки, быструю утомляемость плечевого пояса. Здесь помогают коррекция техники движений, упражнения на контроль лопатки и, при необходимости, локальная терапия. [4]

«Красные флаги»: когда нужно действовать срочно

Острый аортальный синдром. Внезапная, очень сильная «рвущая/раздирающая» межлопаточная боль, возможная миграция боли, асимметрия пульса/давления, обморок, неврологические симптомы - требуют немедленной КТ-ангиографии аорты и контроля давления/ЧСС. Задержка драматически ухудшает исход. [5]

Плевритические причины. Колющая боль на вдохе/кашле вместе с одышкой/тахикардией/лихорадкой заставляет думать о пневмонии, пневмотораксе или тромбоэмболии лёгочной артерии. Диагностический путь стандартизирован: рентген грудной клетки при подозрении на пневмонию/пневмоторакс, валидированные алгоритмы и КТ-ангиография - при риске ТЭЛА. [6]

Сердечные причины. Руководство AHA/ACC напоминает: «грудная» боль может ощущаться в спине/межлопаточно, особенно у женщин и пожилых. При сочетании с тошнотой, холодным потом, слабостью, одышкой первым делом выполняют ЭКГ и тропонин, а не списывают всё на «спину». [7]

Инфекции, опухоли, компрессионные переломы грудного отдела. Устойчивая ночная боль, лихорадка, потеря веса, недавняя значимая травма, приём глюкокортикостероидов/остеопороз - поводы для ранней визуализации. Для инфекции/опухоли предпочтительна МРТ, для перелома - рентген/КТ. [8]

Частые «неопасные» причины межлопаточной боли

Миофасциальные перегрузки и фасеточный синдром грудного отдела. Длительное сидение, «скрученная» поза, резкий рост нагрузки, монотонные движения руками провоцируют болевой спазм и локальную болезненность по медиальному краю лопаток. Обычно помогает активное ведение: тепло, постепенная мобилизация грудного отдела, упражнения на выносливость стабилизаторов лопатки и спины. Прогноз хороший. [9]

Лопаточно-грудной бурсит («щёлкающая лопатка»). Жалобы - щелчок/крепитация и боль при подъёме руки над головой, дискомфорт «под лопаткой». Диагноз клинический; при упорных случаях информативно УЗИ/МРТ мягких тканей. База лечения - модификация нагрузки, упражнения на контроль лопатки; инъекции в бурсу и артроскопическая санация - для резистентных случаев. [10]

Скапулярная дискинезия. Это нарушение кинематики лопатки (позиции/ритма), часто сопровождающееся межлопаточной болью у спортсменов и офисных сотрудников. Эффективны упражнения на нижнюю/среднюю трапецию и переднюю зубчатую мышцу; добавление «скапулярных» упражнений к стандартной программе улучшает боль и функцию. [11]

Грудная радикулопатия. Редкая, но возможная причина «полосы» боли по межрёберью с усилением при кашле/смехе. Большая часть случаев успешно ведётся консервативно (физиотерапия, анальгезия); визуализация и инвазивные методы - при дефиците или стойкой боли. [12]

Когда нужны обследования (и какие именно)

Если боль внезапная/максимальная или есть одышка, лихорадка, неврологические симптомы, обморок, асимметрия пульса/давления - первыми идут тесты на опасные причины: рентген грудной клетки (пневмония/пневмоторакс), алгоритм и КТ-ангиография при риске ТЭЛА, КТ-ангиография аорты при подозрении на её поражение. В кардиальном сценарии - ЭКГ и высокочувствительный тропонин. [13]

При типичной мышечно-скелетной картине без «флагов» ранняя визуализация не нужна. Критерии уместности ACR для боли в грудном отделе подчёркивают: неосложнённая острая боль/радикулопатия обычно не требуют снимков; их рассматривают, если боли упорны > 6 недель или есть подозрение на специфическую патологию. Выбор метода зависит от клинической задачи. [14]

При локальной лопаточной проблеме («щёлкающая лопатка», бурсит) в сложных случаях помогают УЗИ мягких тканей и/или МРТ для оценки бурсы и исключения объёмного процесса плечевого пояса; при травмах - рентген. Главное - отвечать на конкретный вопрос, а не «смотреть всё подряд». [15]

Если боли связаны с физической нагрузкой над головой или «офисной» позой, полезна функциональная оценка у реабилитолога: тесты контроля лопатки и анализ техники движений - это часто важнее «красивой картинки» на МРТ и позволяет точнее назначить упражнения. [16]

Что помогает: лечение по причине

Опасные причины лечат по профильным протоколам: при аорте - экстренная КТ-ангиография, контроль гемодинамики, консультация кардио-/сосудистого хирурга; при пневмотораксе - от наблюдения до эвакуации воздуха и дренирования; при ТЭЛА - антикоагуляция и, у нестабильных, реперфузия; при пневмонии - этиотропная терапия. Самолечение здесь недопустимо. [17]

Мышечно-скелетная межлопаточная боль: база - движение по переносимости, локальное тепло 10-15 минут 2-3 раза в день, краткий курс НПВС при отсутствии противопоказаний, мягкая мобилизация грудного отдела, массаж по предпочтению. Эти методы дают небольшой, но клинически значимый кратковременный эффект и создают «окно» для активной реабилитации. [18]

Лопаточно-грудной бурсит/«щёлкающая лопатка»: ключ - активная реабилитация (контроль лопатки, укрепление нижней/средней трапеции и передней зубчатой, коррекция ритма подъёма руки). При необходимости - топические/пероральные НПВС коротким курсом; при резистентной боли - прицельная инъекция в бурсу. Операция (артроскопическая санация) - редкая опция при неэффективности консервативной линии. [19]

Грудная радикулопатия обычно ведётся консервативно (физиотерапия, анальгезия, постепенное возвращение активности). Инвазивные вмешательства рассматривают точечно при дефиците или упорной боли, сопоставляя клинику и визуализацию. [20]

Самопомощь: пошаговый план (если «красных флагов» нет)

48-72 часа: уменьшите провоцирующие движения (долгое сидение «с круглой спиной», работа «над головой», резкие тяги/жимы), но не ложитесь «пластом». Чередуйте позы каждые 30-40 минут, устраивайте короткие прогулки, используйте локальное тепло 10-15 минут 2-3 раза в день. Это снижает спазм и помогает быстрее вернуться к активности. [21]

Мини-комплекс 3-4 раза в неделю: ретракция/депрессия лопаток у стены; «Y-T-W» лёжа/сидя; «пила» резинкой (передняя зубчатая); плавные поднятия руки с акцентом на скольжение лопатки; мягкая мобилизация грудного отдела (перекаты на валике/полотенце). Цель - восстановить ритм и выносливость стабилизаторов, а не «качать трапецию». Добавление «скапулярных» упражнений улучшает боль и функцию. [22]

Контроль триггеров: снизьте объём повторов над головой на 30-50 % на 1-2 недели, распределяйте нагрузку на обе руки, поднимайте монитор до уровня глаз, меняйте положение мыши/клавиатуры ближе к корпусу. Эти простые корректировки часто предотвращают рецидив. [23]

Когда к врачу планово: если боль не снижается за 2-4 недели, если появились «прострелы» по межрёберью/в руку, выраженная ночная боль, слабость мышц плечевого пояса - нужна очная оценка и прицельные обследования по сценарию (грудной отдел/лопатка/лёгкие/сердце). [24]