Боль перед менструацией

Боль и дискомфорт за 1-7 дней до менструации - частая жалоба. Нередко это часть первичной дисменореи (простагландин-опосредованный спазм матки, который стартует незадолго до кровотечения) и/или предменструального синдрома (ПМС) с сочетанием болевых и эмоциональных симптомов. При первичной дисменорее боль обычно уменьшается в первые сутки менструации на фоне НПВП и тепла, а между циклами человек чувствует себя нормально. [1]

Но не вся предменструальная боль «физиологична». К стойкой, нарастающей или плохо контролируемой боли чаще всего приводят: эндометриоз и аденомиоз, пременструальные расстройства до уровня ПМДД (когда эмоциональные симптомы доминируют и нарушают повседневность), циклическая масталгия (боль в груди), а также «соседние» состояния - синдром болезненного мочевого пузыря, синдром раздражённого кишечника, гипертонус тазового дна. Эти диагнозы различаются по сопутствующим признакам, ответу на лечение и находкам при УЗИ/МРТ. [2]

Если одновременно отмечаются выраженные перепады настроения, раздражительность, тревога, «затуманенность» и это повторяется во второй фазе цикла с заметным влиянием на учёбу/работу/отношения, речь может идти о ПМДД - более тяжёлом спектре предменструальных расстройств. Современное руководство ACOG рекомендует рассматривать СИОЗС и/или гормональную супрессию как терапии первой линии, причём СИОЗС допустимо принимать непрерывно, только в лютеиновую фазу или с начала симптомов. [3]

«Красные флаги»: когда нельзя откладывать визит

Задержка менструации + односторонняя боль внизу живота и/или мажущие кровянистые выделения - исключайте внематочную беременность. При положительном тесте беременности, боли и кровянистых выделениях нужна срочная очная оценка по алгоритмам NICE. [4]

Лихорадка, нарастающая слабость, зловонные выделения, резкая болезненность при половом акте - возможный воспалительный процесс органов малого таза и другие инфекции; это требует очной диагностики и лечения, а не «ожидания до начала месячных».

В груди: новая плотная «шишка», локальное втяжение кожи/соска, односторонняя упорная боль вне цикла - повод для внеплановой маммологической оценки, даже если боль кажется циклической. При типичной циклической масталгии (двусторонняя, распирающая, за неделю до месячных) серьёзная патология встречается редко, но обследование нужно при нетипичных признаках. [5]

Частые причины предменструальной боли - как их отличить

Первичная дисменорея (без структурного заболевания)

Боль схваткообразная, тянущая, иногда с тошнотой/головной болью, появляется за сутки-двое до кровотечения и стихает в первые 24-48 часов менструации. Наилучший ответ дают НПВП, начатые заранее, плюс локальное тепло; у части помогают ТЕНС и регулярная физактивность. При хорошей переносимости возможна профилактика в каждом цикле. [6]

Если боль не отвечает на адекватный трёхцикловый курс НПВП/гормональной терапии или сопровождается диспареунией и/или болью при дефекации - переходите к поиску вторичных причин (ниже). Это позиция современных гайдлайнов. [7]

Эндометриоз и аденомиоз

Для эндометриоза характерны циклическая тазовая боль до и во время менструации, боль при сексе, иногда - при мочеиспускании/дефекации в «критические» дни, а также бесплодие. Лапароскопия больше не считается «золотым стандартом» по умолчанию: диагноз чаще ставят по клинике и визуализации (ТВ-УЗИ, при необходимости МРТ), а лечение начинают эмпирически (НПВП + гормональная супрессия). [8]

Аденомиоз чаще даёт обильные и болезненные менструации с «распиранием» перед ними и болезненностью при надавливании на матку. Первая линия - ВМС с левоноргестрелом или прогестины/КОК; МРТ используют при неясной УЗ-картине или планировании интервенций. Свежие обзоры 2024 года подтверждают роль про-гестиновых режимов; выбор между ЛНГ-ВМС и диеногестом индивидуален. [9]

ПМС и ПМДД

При ПМС к боли добавляются вздутие, нагрубание груди, утомляемость, перемены настроения. При ПМДД эмоциональные симптомы выражены до нарушения повседневной жизни. Диагноз подтверждают дневником симптомов минимум в два цикла; в лечении - СИОЗС (как непрерывно, так и лютеин-фазно или по началу симптомов), КОК (в т.ч. непрерывные схемы), КПТ и образовательные/поведенческие стратегии. [10]

Циклическая масталгия (боль в груди перед месячными)

Обычно двусторонняя, распирающая/жгучая, появляется за 5-10 дней до кровотечения и проходит с началом менструации. Помогают поддерживающее бельё, ограничение провокаторов (в т.ч. механических), при необходимости - местные/пероральные НПВП; при упорной боли обсуждают гормональные варианты с врачом. Нетипичные признаки требуют дообследования. [11]

«Соседние» источники боли

Синдром болезненного мочевого пузыря (IC/BPS) часто обостряется во второй фазе цикла: характерно учащённое мочеиспускание, надлобковая боль, облегчение после мочеиспускания и отрицательные посевы. AUA рекомендует ступенчатый подход: образование, модификации, физиотерапия тазового дна → лекарственная/инстилляционная терапия у отобранных. [12]

Миофасциальная боль тазового дна может усиливаться на фоне гормональных колебаний и стресса в предменструальный период. На её долю указывают болезненность мышц при пальпации, боль при длительном сидении и улучшение от расслабляющих техник/физиотерапии. (Входит в мультидоменную модель оценки хронической тазовой боли.)

Диагностика: что обычно делает врач

Сначала - точная карта симптомов: в какие дни цикла начинается боль, что усиливает/облегчает, есть ли диспареуния, дизурия, боль при дефекации, обильные месячные, эмоциональные колебания. Полезно принести дневник симптомов за 2 цикла - он помогает отличить ПМС/ПМДД от других причин. [13]

Далее - осмотр и ТВ-УЗИ (оценка матки/придатков, признаков аденомиоза, эндометриомы, функциональных кист). При подозрении на эндометриоз глубокой инфильтрации или сложную анатомию назначают МРТ. Если есть симптомы со стороны мочевого пузыря при отрицательных посевах - ведут по алгоритму AUA для IC/BPS. Лапароскопия при эндометриозе теперь показана избирательно - когда визуализация отрицательна/неубедительна и/или эмпирическая терапия не помогла. [14]

Что помогает: рабочие стратегии по механизму

Первичная дисменорея. НПВП (ибупрофен/напроксен и др.) начинают за 24 часа до ожидаемой менструации или при первых симптомах и принимают 1-3 дня; добавьте тепло (грелка/термопластырь 8-12 ч/сут), поддерживающую физактивность и, по желанию, ТЕНС. Если нужно и подходит по показаниям - КОК (в том числе непрерывно), что уменьшает простагландиновую активность. [15]

Эндометриоз/аденомиоз. Базис - НПВП + гормональная супрессия (КОК непрерывно, прогестины включая ЛНГ-ВМС/диеногест). При неэффективности обсуждают эстроген-супрессивные режимы (агонисты/антагонисты ГнРГ с «add-back»), а также хирургические опции по показаниям. [16]

ПМС/ПМДД. Первая линия - СИОЗС (флуоксетин/сертралин и др.) в одном из режимов: непрерывно, только в лютеиновую фазу или с начала симптомов; добавочно - КОК (часто с короткой или безгормонной паузой), КПТ, образовательные и поведенческие стратегии. Выбор - по приоритетам пациента (контрацепция, профиль побочек, сопутствующие болезни). [17]

Циклическая масталгия. Поддерживающее бельё, коррекция нагрузок, НПВП при болевых днях; гормональные опции - индивидуально при резистентной боли и после исключения патологии. Обязательно возвращайтесь к врачу при новых узлах/втяжениях/односторонней нетипичной боли. [18]

IC/BPS и тазовое дно. Ступенчатая программа AUA (образование, модификации питания/поведения, физиотерапия), отказ от «антибиотиков на всякий случай» при отрицательных посевах; при гипертонусе - релаксационные техники, работа с дыханием и специализированная физиотерапия. [19]

Домашний план на 2-3 цикла (если нет «красных флагов»)

Ведите дневник цикла и симптомов (0-10 по боли, настроение, сон, провокаторы) - это поможет точнее подобрать лечение и отличить ПМС/ПМДД от других причин. Уже с ближайшего цикла начните НПВП за сутки до ожидаемой менструации и держите тепло на низ живота в «те» дни; при склонности к запорам добавьте воду по жажде, клетчатку, мягкую активность - кишечный дискомфорт усиливает тазовую боль. [20]

Если боль сочетана с выраженными эмоциональными симптомами в лютеиновой фазе - обсудите один из режимов СИОЗС (включая дозирование «по началу симптомов») и/или КОК (в том числе непрерывные). При подозрении на эндометриоз/аденомиоз - не ждите «пока перерасту»: ранняя визуализация и эмпирическое лечение улучшают контроль боли. [21]

Боль в груди перед месячными чаще доброкачественна: помогите себе поддерживающим бельём, аккуратной физактивностью и НПВП по потребности. Но при новом узле/локальной втяжке/односторонней упорной боли - планируйте очный осмотр. [22]