Боль при мочеиспускании во время беременности

Боль, жжение или резь при мочеиспускании во время беременности чаще всего связаны с воспалением нижних мочевых путей, то есть острым циститом, но могут быть и другие причины, включая вагинальные инфекции, уретрит при инфекциях, передающихся половым путём, а также раздражение наружных тканей. Важно отличить эти состояния, потому что беременность меняет анатомию и физиологию мочевых путей и повышает риск осложнений, если лечение задерживается. [1]

Беременность увеличивает риск инфекций мочевых путей из-за гормональных и механических факторов, что может приводить к восходящему воспалению почек. Инфекции мочевых путей во время беременности связаны с неблагоприятными исходами, включая преждевременные роды и малую массу тела ребёнка при рождении, а тяжёлые формы могут осложняться сепсисом и острым респираторным дистресс-синдромом. Поэтому раннее распознавание и лечение особенно важны. [2]

Бессимптомная бактериурия - это обнаружение значимого количества бактерий в моче без жалоб - встречается у 2-10 процентов беременных. Её обязательно ищут однократно ранним скринингом посевом мочи, потому что лечение уменьшает риск пиелонефрита. Современные обзоры и рекомендации подтверждают пользу такого подхода, хотя сила рекомендаций была пересмотрена в сторону «умеренной пользы». [3]

Ключевой принцип: при наличии симптомов острый цистит следует подозревать и подтверждать посевом мочи, а при признаках системного воспаления и боли в пояснице думать о поражении почек. Выбор антибиотика и длительность курса зависят от культуры и чувствительности, с учётом безопасности для беременности. [4]

Когда это опасно: «красные флаги»

Немедленно обратитесь за помощью при температуре от 38 градусов, ознобе, тошноте и рвоте, боли в боку или в области угла между рёбрами и позвоночником, выраженной слабости или признаках обезвоживания. Эти симптомы заставляют подозревать пиелонефрит и требуют стационарного начала терапии и полного курса лечения в течение 14 дней под контролем культуры. [5]

Срочная оценка также нужна при крови в моче, невозможности мочеиспускания, сильной боли внизу живота с напряжением мышц, а также при сочетании дизурии с выделениями, неприятным запахом из влагалища или выраженным зудом, что может указывать на вагинальные инфекции, требующие другой тактики. [6]

Если есть новые партнёры или незащищённые половые контакты, к «красным флагам» относят боли и жжение при мочеиспускании в сочетании с выделениями и контактными болями, что может указывать на цервицит или уретрит при хламидийной или гонококковой инфекции. В таких случаях нужно тестирование амплификацией нуклеиновых кислот и лечение по специальным схемам, безопасным для беременных. [7]

Основные причины боли при мочеиспускании у беременных

Самая частая причина - острый цистит, при котором болезненное мочеиспускание сочетается с учащёнными позывами и надлобковой болезненностью. Диагноз подтверждается посевом мочи. Эмпирически избегают амоксициллина и ампициллина из-за устойчивости кишечной палочки и уточняют схему после результата чувствительности. Рекомендуемая длительность лечения при цистите у беременных составляет 5-7 дней. [8]

Бессимптомная бактериурия сама по себе боли не вызывает, но без лечения повышает риск пиелонефрита. Её диагностируют посевом мочи на раннем этапе наблюдения и лечат коротким целевым курсом, обычно 4-7 дней, чтобы уменьшить риск восходящей инфекции. В качестве исключения одноразовый приём фосфомицина может быть эффективен для некоторых ситуаций. [9]

Вагинальные инфекции, такие как бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз, нередко вызывают внешнее жжение и боль при мочеиспускании из-за раздражения слизистой. При беременности симптомный бактериальный вагиноз лечат, поскольку он ассоциирован с неблагоприятными акушерскими исходами, а при кандидозе рекомендованы только местные азолы курсом 7 дней. Правильно поставленный диагноз предотвращает ненужные антибиотики для мочевых путей. [10]

Инфекции, передающиеся половым путём, в частности хламидийная и гонококковая инфекции, могут проявляться дизурией при нормальном анализе мочи. Во время беременности применяют охватное скрининговое тестирование у женщин моложе 25 лет и у женщин старше 25 лет с факторами риска, а лечение проводят по схемам, безопасным для плода, с обязательным контролем излеченности. [11]

Как подтверждают диагноз

При наличии жалоб на боль при мочеиспускании выполняют общий анализ мочи и посев. Наличие нитритов или лейкоцитарной эстеразы поддерживает диагноз, но окончательно подтверждает его рост 100 тысяч колониеобразующих единиц в миллилитре и более. При симптомах некоторые эксперты допускают клинически значимую инфекцию и при меньших количественных значениях одного возбудителя, особенно при типичной клинике, но решение принимают индивидуально. [12]

Скрининг на бессимптомную бактериурию проводят один раз рано в беременности методом посева мочи. Повторные плановые посевы после отрицательного результата не рекомендуются, а повторный посев после лечения цистита может рассматриваться через 1-2 недели либо выполняется только при возвращении симптомов, поскольку убедительных данных за обязательный контроль нет. [13]

Если анализ мочи не подтверждает цистит, а жалобы сохраняются, рассматривают вагинальные инфекции и инфекции, передающиеся половым путём, с проведением соответствующих тестов. Это важно, потому что лечение вагинальных и цервикальных инфекций отличается от терапии цистита, а задержка увеличивает риск осложнений беременности. [14]

Чем лечат во время беременности

К препаратам первой линии при остром цистите у беременных относятся нитрофурантоин, бета-лактамы и фосфомицин. Нитрофурантоин эффективен при инфекциях нижних отделов, имеет низкие уровни резистентности и безопасен в большинстве сроков, но его избегают при дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и не используют при подозрении на поражение почек из-за недостаточной концентрации в ткани. Однодозовый фосфомицин сопоставим по клиническому эффекту с более длительными курсами и удобен для приверженности. [15]

При пиелонефрите начинают лечение в стационаре парентеральными средствами с хорошим проникновением в ткань почки, затем переходят на пероральную терапию по чувствительности, общий курс составляет 14 дней. Нитрофурантоин и фосфомицин не подходят для завершения лечения пиелонефрита, потому что не создают терапевтических уровней в паренхиме почек. Такой подход снижает риск серьёзных материнских осложнений. [16]

Обезболивание подбирают индивидуально и кратковременно, учитывая безопасность для беременности. Феназопиридин может кратко облегчать дизурию как симптоматическое средство, однако его применяют только при необходимости и на короткий срок после оценки польза-риск, поскольку данных при беременности немного. Решение о симптоматической терапии всегда сопоставляют с необходимостью этиотропного лечения антибиотиком. [17]

При рецидивирующих эпизодах во время одной беременности после лечения очередного эпизода врач может рассмотреть профилактическую схему низкой дозой чувствительного антибиотика ежедневно либо посткоитально до конца беременности. Доказательная база ограничена, поэтому решение индивидуализируют, учитывая риски резистентности и переносимость. [18]

Что можно и нужно делать самостоятельно

Пейте достаточно жидкости, чтобы поддерживать светлую мочу, не терпите позыв к мочеиспусканию, опорожняйте мочевой пузырь перед сном и после полового контакта. Эти простые меры уменьшают концентрацию бактерий и механически помогают очищать мочевые пути, дополняя лечение, но не заменяя его. [19]

Для профилактики рецидивов у небеременных женщин обсуждаются клюквенные продукты, но доказательства в отношении беременных ограничены и несогласованны, поэтому в период беременности полагаться на них не стоит. При частых эпизодах в текущую беременность стратегию профилактики обсуждают с лечащим врачом индивидуально. [20]

Гигиенические привычки имеют значение: подмывание чистой водой спереди назад, отказ от агрессивных интимных средств и спринцеваний, ношение свободного хлопкового белья. Такие меры снижают риск раздражения и дисбиоза, которые могут усиливать симптомы и маскировать истинную причину дизурии. [21]

Чем дизурия при беременности может быть нециститом

Вагинальный кандидоз даёт зуд и жжение снаружи и болезненность при мочеиспускании за счёт раздражённой слизистой, особенно при соприкосновении мочи с кожей. При беременности рекомендуют только местные азолы курсом 7 дней, а системный флуконазол избегают из-за сигналов о нежелательных исходах. Правильное лечение быстро облегчает симптомы и безопасно для плода. [22]

Бактериальный вагиноз сопровождается выделениями с запахом и может вызывать дискомфорт при мочеиспускании. У беременных симптомный бактериальный вагиноз подлежит лечению, потому что ассоциирован с преждевременными родами и другими осложнениями. Важно исключить одновременную инфекцию, передающуюся половым путём. [23]

Цервицит или уретрит при хламидийной либо гонококковой инфекции часто проявляются дизурией при скудных изменениях в анализе мочи. Во время беременности применяют безопасные схемы лечения, проводят контроль излеченности и повторное тестирование в срок, рекомендованный профилактической службой. Скрининг у беременных с риском снижает осложнения у матери и новорождённого. [24]

Таблица 1. «Красные флаги» при боли во время мочеиспускания у беременных

Источник: клинические консенсусы по инфекциям мочевых путей при беременности и руководства по инфекциям, передающимся половым путём. [25]

Таблица 2. Диагностика и исходные действия

Источник: клинический консенсус по беременным с инфекциями мочевых путей и рекомендации по инфекциям, передающимся половым путём. [26]

Таблица 3. Лечение в общих чертах при подтверждённом диагнозе

Источник: ACOG, IDSA, USPSTF, CDC. [27]