Боль в глазу

Боль в глазу - это неприятные ощущения в самом глазном яблоке, на его поверхности или вокруг орбиты. Она может быть колющей, жгучей, тупой, усиливаться при моргании, при движении глаз или в темноте. Чаще всего причина «поверхностная» - синдром сухого глаза, эрозия роговицы, инородное тело, конъюнктивит. Но боль может быть признаком глубокого воспаления, повышения внутриглазного давления или орбитальной инфекции, поэтому важно быстро отличить безобидные случаи от угрожающих зрению. [1]

К опасным состояниям относят острый приступ закрытоугольной глаукомы, кератит у носителей контактных линз, увеит, склерит, неврит зрительного нерва и орбитальную целлюлит. Они сопровождаются сильной болью, светобоязнью, «радужными ореолами» вокруг источников света, тошнотой, снижением зрения, болезненностью при движении глаз, лихорадкой или выраженным отёком век. Такие симптомы требуют срочной оценки офтальмологом. [2]

Ношение контактных линз существенно повышает риск микробного кератита, особенно синегнойной этиологии. Это состояние может быстро приводить к язвам роговицы и потере зрения, поэтому любые боль и покраснение на фоне линз - повод немедленно снять линзы и обратиться к врачу. [3]

Отдельно выделяют герпес зостер с вовлечением глазной ветви тройничного нерва. Раннее начало противовирусной терапии в первые 72 часа улучшает исходы и снижает риск постгерпетической невралгии и офтальмологических осложнений. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Немедленно обращаться за неотложной помощью нужно при сочетании боли с падением остроты зрения, выраженной светобоязнью, «ореолами» и туманом, внезапной тошнотой и рвотой, односторонним ярким покраснением, травмой, химическим ожогом, болезненностью при движении глаз, лихорадкой, отёком век или ограничением подвижности глаз. Эти признаки характерны для острого приступа глаукомы, кератита, увеита, орбитальной целлюлита и требуют срочной терапии. [5]

Острый приступ закрытоугольной глаукомы проявляется сильной болью, затуманиванием, «радужными» ореолами, головной болью, тошнотой, «каменной» плотностью глаза. Задержка с лечением грозит необратимой потерей зрения, а базовые меры включают быстрое снижение внутриглазного давления и последующую лазерную иридотомию. [6]

Боль при движениях глаз и подострое снижение центрального зрения заставляют думать о неврите зрительного нерва. В диагностике важны оценка цветоощущения, относительного афферентного дефекта зрачка и магнитно-резонансная томография орбит и головного мозга. [7]

Лихорадка, болезненность при движении глаз, выпячивание глазного яблока, двоение и ограничение подвижности глаз указывают на орбитальную целлюлит. Это неотложное состояние: предпочтительна ранняя визуализация и внутривенная антибактериальная терапия в стационаре. [8]

Основные причины боли в глазу: как отличить

Синдром сухого глаза. Даёт жжение, «песок», слезотечение или, наоборот, ощущение сухости, флюктуирующее снижение чёткости. Патогенез связан с потерей гомеостаза слёзной плёнки и воспалением поверхности глаза. Рекомендации TFOS DEWS II определяют стратифицированный подход к диагностике и лечению с учётом подтипа нарушения. [9]

Эрозия роговицы и инородное тело. Острая колющая боль, светобоязнь, слезотечение, спазм век. Флюоресцеин выявляет эпителиальный дефект. Патчинг в большинстве случаев не рекомендуется, особенно у пользователей линз из-за риска суперинфекции. Линзы следует немедленно снять и заменить только после полного выздоровления. [10]

Конъюнктивит и кератит. Вирусные формы обычно дают водянистое отделяемое и умеренную боль, бактериальные - слизисто-гнойное. Кератит сопровождается более выраженной болью и фотобоязнью; у носителей линз высок риск синегнойной инфекции, требующей агрессивного лечения. [11]

Увеит и склерит. Увеит проявляется болью, светобоязнью, миозом и клетками в передней камере, склерит - глубокой «сверлящей» болью, нередко связан с системными аутоиммунными болезнями; при склерите сосуды не бледнеют после инстилляции сосудосуживающих средств. [12]

Неврит зрительного нерва. Характерны боль при движении глаз, подострое снижение зрения и нарушение цветоощущения. Боль нередко предшествует падению зрения и связана с тракцией оболочки нерва в области прикрепления мышц. Диагностика и ведение определяются офтальмологом и неврологом. [13]

Орбитальная целлюлит. Возникает как осложнение риносинусита или одонтогенных инфекций и сопровождается лихорадкой, болью, ограничением подвижности и снижением зрения. Требует госпитализации, внутривенных антибиотиков и ранней визуализации. [14]

Диагностика: что делает врач

Первичная оценка включает измерение остроты зрения, проверку зрачковых реакций, осмотр переднего сегмента щелевой лампой, тест с флюоресцеином для выявления эпителиальных дефектов и тест Сайдела на перфорацию. По показаниям измеряют внутриглазное давление и осматривают глазное дно. Эти шаги помогают быстро отличить поверхностные причины от неотложных состояний. [15]

Сбор анамнеза уточняет ношение контактных линз, травму, сварочные работы, экспозицию растительным материалом, использование местных анестетиков, лекарств, системные ревматологические и неврологические болезни, недавние инфекции. При болях с падением зрения требуется срочное направление к офтальмологу. [16]

При подозрении на неврит зрительного нерва выполняют магнитно-резонансную томографию орбит и головного мозга с контрастированием. При подозрении на орбитальную целлюлит предпочтительны компьютерная томография околоносовых пазух и орбит, иногда магнитно-резонансная томография для оценки мягких тканей и осложнений. [17]

У пользователей контактных линз и при тяжёлом кератите рассматривают микробиологические исследования мазков и посевов для таргетной терапии. При герпесе зостер в зоне глазной ветви важно раннее распознавание и начало системной противовирусной терапии. [18]

Лечение: принципы по основным сценариям

Синдром сухого глаза. Первая линия - искусственные слёзы без консервантов, гигиена краёв век, тёплые компрессы, модификация факторов среды, оптимизация экранного режима. При воспалительном компоненте назначают циклоспорин или лифитеграст, краткие курсы мягких стероидов под контролем врача, при дефиците липидного слоя - гелевые и мазевые формы. [19]

Эрозия роговицы и инородное тело. Промывание, полноценное удаление инородной частицы, обезболивание системными нестероидными противовоспалительными средствами или топическими нестероидными противовоспалительными средствами, антибиотик местно. Патчинг и домашнее применение местных анестетиков не рекомендуются. Пользователи линз не должны носить их до полного выздоровления. [20]

Кератит у носителей линз. Терапия должна перекрывать синегнойную палочку. Часто применяют фторхинолоны или фортифицированные комбинации с аминогликозидом и цефалоспорином по решению офтальмолога. Отсутствие раннего лечения резко ухудшает прогноз. [21]

Увеит и склерит. Увеит лечат циклоплегиками и стероидами местно по схеме офтальмолога с контролем внутриглазного давления; при склерите часто требуются системные нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикостероиды, а при аутоиммунном фоне - иммуносупрессия совместно с ревматологом. [22]

Неврит зрительного нерва. Тактика зависит от формы и ассоциаций с демиелинизирующими заболеваниями. Ключевые решения принимаются после осмотра офтальмологом и неврологом, с учётом данных магнитно-резонансной томографии; боль часто уменьшается по мере стихания воспаления. [23]

Орбитальная целлюлит. Показаны госпитализация, ранняя парентеральная антибактериальная терапия и визуализация; по данным мета-анализа добавление стероидов в стационаре может сокращать длительность лечения и пребывания. Решения принимаются мультидисциплинарной командой. [24]

Герпес зостер в зоне глаза. Системные противовирусные препараты следует начинать в первые 72 часа. Это уменьшает боль, ускоряет эпителизацию и снижает риск осложнений; при вовлечении роговицы терапию ведёт офтальмолог. [25]

Что можно и чего нельзя делать дома

Снимайте контактные линзы при любом покраснении и боли, до визита к врачу используйте искусственные слёзы без консервантов, избегайте трения глаз и «народных» методов удаления инородных тел. При подозрении на химический контакт промывайте глаз большим объёмом воды не менее пятнадцати-двадцати минут и обращайтесь за неотложной помощью. [26]

Не используйте местные анестетики без назначения и не заклеивайте глаз при эрозии роговицы, особенно если носите линзы. Эти практики повышают риск инфекции и замедляют заживление. Для обезболивания подойдут системные нестероидные противовоспалительные средства при отсутствии противопоказаний. [27]

Если боль сочетается с ухудшением зрения, «ореолами», тошнотой, выраженной светобоязнью, лихорадкой, отёком век или ограничением движений глаз - это повод для немедленного осмотра в неотложном порядке. В сомнительных ситуациях лучше перестраховаться и показаться специалисту. [28]

После купирования эпизода полезно обсудить с врачом длительную стратегию: контроль факторов среды при сухом глазе, гигиену линз и режим их ношения, профилактику герпеса зостер вакцинацией по показаниям, своевременное лечение риносинуситов, чтобы снизить риск орбитальных осложнений. [29]

Таблица 1. «Красные флаги» при боли в глазу и действия

[30]

Таблица 2. Быстрый дифференциальный диагноз по ключевым признакам

[31]

Таблица 3. Примеры терапии по сценариям

(ориентиры для понимания, назначения делает врач)

[32]

Итоги

Боль в глазу - симптом с широким спектром причин: от безобидного сухого глаза до неотложных состояний, угрожающих зрению и жизни. Ключ к безопасной тактике - распознавание «красных флагов», ранняя офтальмологическая оценка при подозрении на кератит, увеит, глаукому, неврит зрительного нерва или орбитальную целлюлит, и соблюдение правил безопасности при ношении контактных линз. При сомнениях лучше срочно показаться специалисту. [33]