Боль в голени

Боль в голени - это неприятные ощущения в области от коленного сустава до лодыжек, которые могут возникать при ходьбе, беге, длительном стоянии или даже в покое. Источником боли бывают мышцы, сухожилия, надкостница большеберцовой кости, кости голени, фасциальные компартменты, нервы и сосуды. Наиболее частые причины у активных людей - медиальный тибиальный стресс-синдром, стрессовые реакции и переломы большеберцовой кости, а также хронический нагрузочный компартмент-синдром. У людей среднего и старшего возраста важно помнить о сосудистых и неврологических причинах, которые могут имитировать «мышечную» боль. [1]

Ключ к верному диагнозу - характер боли и связь с нагрузкой. Боль «стартовая», возникающая в начале тренировки и уменьшающаяся после разминки, типична для ранних перегрузочных состояний надкостницы. Боль, которая нарастает при продолжении нагрузки и не проходит после отдыха, заставляет думать о стрессовом повреждении кости или о нагрузочном компартмент-синдроме. Ночная боль, отёк, деформация или болезненность по костным ориентирам - признаки возможного повреждения кости и повод для целевой визуализации. [2]

Нужно отличать локальные перегрузочные синдромы от опасных состояний: острого компартмент-синдрома после травмы, тромбоза глубоких вен и ишемии при поражении артерий нижних конечностей. Эти диагнозы имеют иные алгоритмы обследования и требуют иной тактики, вплоть до неотложных вмешательств. Цель первичной оценки - вовремя выделить такие «красные флаги» и правильно направить пациента. [3]

Даже у одного человека нередко сочетаются несколько факторов: изменение объёма тренировок, неподходящая обувь, ошибки техники бега, недостаточная сила и выносливость мышц голени, низкая минеральная плотность кости, дефицит витамина D и кальция. Поэтому лечение строится как многоэтапная программа, где упражнения и управление нагрузкой дополняются адресной коррекцией биомеханики, а при необходимости - медикаментами и процедурами. [4]

Когда нужно обратиться к врачу немедленно

Срочная помощь нужна при подозрении на острый компартмент-синдром: это нарастающая распирающая боль после травмы или интенсивной нагрузки, усиливающаяся при пассивном растяжении мышц, с чувством напряжения голени, снижением чувствительности и ослаблением пульса дистальнее. Это неотложное состояние с риском некроза мышц и утраты функции, при котором показана экстренная фасциотомия при критических показателях внутрикостного давления и клинике. [5]

Острый отёк одной голени, боль в покое, чувство распирания или тянущая боль по ходу вен, особенно после иммобилизации, перелёта, операции, беременности или на фоне активного онкологического процесса, требуют исключения тромбоза глубоких вен. Алгоритм включает оценку по шкале Уэллса, анализ на D-димер и компрессионное ультразвуковое исследование вен. При высокой вероятности диагностика и начало антикоагулянтной терапии не должны откладываться. [6]

Нагрузочная боль в икроножных мышцах и голени, проходящая после непродолжительного отдыха, холодные стопы, снижение или асимметрия пульса на артериях стопы - возможные признаки поражения артерий нижних конечностей. Современные руководства рекомендуют целенаправленное обследование, коррекцию факторов риска, медикаментозную терапию и программы контролируемой ходьбы, а при показаниях - реваскуляризацию. [7]

Травма голени с деформацией, резкой локальной болезненностью по кости, неспособностью наступить на ногу или с выраженным отёком требует исключения перелома. Для решения вопроса о рентгенографии в прилежащих областях применяют валидационные правила, которые помогают сократить число лишних снимков, сохраняя безопасность. При отрицательных снимках и стойкой боли показана магнитно-резонансная томография на предмет стрессового повреждения. [8]

Частые перегрузочные причины: медиальный тибиальный стресс-синдром и стрессовые повреждения кости

Медиальный тибиальный стресс-синдром, известный как «шин-сплинт», представляет собой раннюю стадию стрессового повреждения в зоне прикрепления мышц к медиальному краю большеберцовой кости. Боль чаще появляется в начале бега или прыжков, уменьшается после разминки и снова усиливается к концу нагрузки, а при прогрессировании сохраняется и в покое. Пальпация выявляет протяжённую болезненную полосу вдоль медиального края кости. Состояние часто предшествует стрессовым переломам, поэтому важно раннее вмешательство. [9]

Базовая тактика при медиальном тибиальном стресс-синдроме - управление нагрузкой с временным снижением объёма ударной активности, упражнения на силу и выносливость икроножных мышц и мышцы задней большеберцовой, растяжение трицепса голени, работа над техникой шага и подбор амортизирующей обуви. Важна постепенная лестница возврата к бегу с контролем симптомов. Допускается кратковременное применение тейпирования и локальных средств для контроля боли, но они не заменяют активной программы. [10]

Стрессовые реакции и переломы большеберцовой кости возникают при дисбалансе между микроповреждениями и восстановлением кости. Рентгенография часто нормальна на ранней стадии, поэтому при высокой клинической вероятности предпочтительна магнитно-резонансная томография как «золотой стандарт» для раннего выявления повреждения и стратификации риска. Кости голени относятся к зонам, где несвоевременная диагностика повышает риск несращения и хронизации боли. [11]

Лечение стрессовых повреждений зависит от категории риска по локализации и степени по данным магнитно-резонансной томографии. Для низкого риска применяют разгрузку с модификацией активности и поэтапный возврат к бегу; для более высоких категорий может потребоваться иммобилизация и длительная пауза в ударной активности. Одновременно корректируют факторы риска: объём тренировок, питание, дефицит витамина D и кальция, технику бега и выбор обуви. [12]

Хронический нагрузочный компартмент-синдром

Хронический нагрузочный компартмент-синдром проявляется нагрузочной болью, чувством распирания и парестезиями в определённом фасциальном отделе голени, которые исчезают вскоре после остановки. Наиболее часто вовлекаются передний и латеральный компартменты. Симптомы воспроизводимы при однотипной активности и уменьшаются в покое, что отличает состояние от стрессовых переломов и тендинопатий. [13]

Диагностика включает клиническую оценку и, при необходимости, измерение внутримышечного давления до нагрузки и после нагрузки, которое остаётся стандартным критерием. Дополнительная визуализация используется для исключения других причин и планирования. В последние годы обсуждаются неинвазивные методики, однако они пока дополняют, а не заменяют классические подходы. [14]

Начальная тактика может включать модификацию техники бега, изменение шаговой частоты, подбор обуви и снижение объёма ударной нагрузки. Если консервативные меры неэффективны, рассматривают фасциотомию по показаниям, что обычно приводит к облегчению симптомов у правильно отобранных пациентов. Выбор стратегии принимают совместно с пациентом после обсуждения рисков и ожидаемой пользы. [15]

Важно отличать хронический вариант от острого компартмент-синдрома после травмы. Острый вариант сопровождается непрекращающейся болью, усиливающейся при растяжении, и требует экстренной фасциотомии при достижении критических значений давления либо малой разницы между диастолическим давлением и внутримышечным давлением. Задержка ведёт к необратимому повреждению. [16]

Сосудистые и неврологические причины

Тромбоз глубоких вен проявляется болью, отёком, тяжестью и иногда покраснением голени. Алгоритм диагностики опирается на оценку вероятности по шкале Уэллса с последующим анализом D-димера и компрессионным ультразвуком вен как стандартом подтверждения. При высокой вероятности важно не задерживать как визуализацию, так и начало антикоагулянтной терапии. [17]

Поражение артерий нижних конечностей даёт нагрузочную боль в икроножных мышцах и голени, проходящую после короткого отдыха. Современные документы рекомендуют программы контролируемой ходьбы как метод с доказанным улучшением дистанции без боли, медикаментозную коррекцию факторов риска и адресные вмешательства при неэффективности консервативных методов. Для первичного скрининга применяют расчёт лодыжечно-плечевого индекса. [18]

Неврологические причины включают компрессию поверхностного малоберцового нерва и радикулопатию поясничного отдела, которые могут давать жгучую или стреляющую боль с парестезиями по наружной поверхности голени. Подозрение усиливается при наличии онемения, слабости при разгибании стопы или пальцев, а также иррадиации боли в бедро и поясницу. Подтверждение включает неврологический осмотр и, при показаниях, исследования проводимости и визуализацию позвоночника. [19]

Отдельные редкие причины - синдром захвата подколенной артерии и фасциальные аномалии. Они встречаются у молодых активных людей и проявляются воспроизводимой нагрузочной болью и снижением пульса при специфических позициях. Диагностика требует направленной визуализации и функциональных проб, а лечение подбирают индивидуально. [20]

Диагностика: от клиники к осмысленной визуализации

Первичный осмотр включает локализацию болезненных точек, пальпацию по медиальному краю большеберцовой кости, тестирование мышечной силы и оценку походки. При подозрении на медиальный тибиальный стресс-синдром визуализация часто не требуется на старте, если нет «красных флагов». При атипичном течении и отсутствии улучшения рассматривают магнитно-резонансную томографию для исключения стрессового повреждения. [21]

Для стрессовых повреждений кости магнитно-резонансная томография превосходит рентгенографию по чувствительности на ранней стадии и позволяет стратифицировать риск, что влияет на тактику. Рентгенография полезна как базовая отправная точка и для отслеживания поздних признаков, но нормальный снимок не исключает раннюю стресс-реакцию. При невозможности магнитно-резонансной томографии альтернативой может быть сцинтиграфия, однако её специфичность ниже. [22]

При подозрении на хронический нагрузочный компартмент-синдром стандартным критерием остаётся измерение внутримышечного давления до нагрузки и после нагрузки, хотя клиника и воспроизводимость симптомов играют важную роль. Визуализация помогает исключить сопутствующие проблемы и спланировать лечение. При подозрении на острый компартмент-синдром диагностика и хирургическое решение не должны задерживаться. [23]

Если вероятен тромбоз глубоких вен, применяют поэтапный протокол: оценка по шкале Уэллса, анализ D-димера и компрессионный ультразвук вен. Для оценки артериального кровотока используют лодыжечно-плечевой индекс и по показаниям направляют на дуплексное сканирование артерий и функциональные тесты под нагрузкой. Такой алгоритм обеспечивает точность и экономит ресурсы. [24]

Лечение: немедикаментозные стратегии первого выбора

Для медиального тибиального стресс-синдрома и ранних стресс-реакций основу составляют управление нагрузкой, программа упражнений для трицепса голени и задней большеберцовой мышцы, работа над техникой шага и ритмом, растяжение икроножных мышц, а также подбор амортизирующей обуви и при необходимости ортезов. Возврат к бегу выполняют ступенчато, ориентируясь на порог боли и на отсутствие постнагрузочного усиления симптомов на следующий день. [25]

При хроническом нагрузочном компартмент-синдроме у части людей помогают изменение частоты шагов, укорочение шага, переход на менее ударные виды активности, силовая подготовка и адресная физическая терапия. Важно несколько недель вести дневник симптомов и корректировать программу по реакции тканей. При отсутствии стойкого улучшения обсуждают хирургическое лечение. [26]

При поражении артерий нижних конечностей базисом служат программы контролируемой ходьбы, показавшие улучшение дистанции без боли, а также коррекция факторов риска и медикаментозная терапия по современным документам. Такой подход доказал эффективность как самостоятельная стратегия и как этап перед реконструктивными вмешательствами. [27]

Общие меры для всех перегрузочных состояний включают оптимизацию питания, достаточное потребление белка, коррекцию возможного дефицита витамина D и кальция, нормализацию сна и отказ от курения. Эти факторы снижают воспалительный фон и улучшают способность тканей к восстановлению. Их всегда сочетают с тренировочной программой, а не используют отдельно. [28]

Медикаменты, инъекции и процедуры

Кратковременное применение нестероидных противовоспалительных средств возможно для контроля боли при перегрузочных состояниях, но они не заменяют программу упражнений и управление нагрузкой. При стрессовых повреждениях кости чрезмерное подавление боли может привести к преждевременному возврату к нагрузке, поэтому акцент делают на активной реабилитации. Решение о приёме всегда учитывает желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые риски. [29]

При хроническом нагрузочном компартмент-синдроме инъекционные методы играют вспомогательную роль и применяются ограниченно. При неэффективности консервативных подходов рассматривают фасциотомию, которая у правильно отобранных пациентов облегчает боль и возвращает к активности. Обсуждение показаний и ожиданий - обязательная часть планирования. [30]

При тромбозе глубоких вен стандартом является антикоагулянтная терапия после подтверждения диагноза компрессионным ультразвуком. Схема и длительность зависят от локализации тромбоза, факторов риска и клинической ситуации. Самолечение и задержка начала терапии повышают риск осложнений. [31]

При поражении артерий нижних конечностей в дополнение к ходьбе показана медикаментозная терапия и коррекция факторов риска с учётом рекомендаций профессиональных обществ. При неэффективности консервативных мер и наличии гемодинамически значимых поражений обсуждают эндоваскулярные и открытые вмешательства. [32]

Профилактика и возвращение к нагрузкам

Постепенное наращивание объёма тренировок, правило малых приростов, чередование нагрузочных и восстановительных дней и мониторинг боли помогают предупредить перегрузочные повреждения голени. Полезны короткие блоки силовой работы для трицепса голени и мышц-стабилизаторов стопы, а также тренировка баланса и координации. Такие программы снижают риск медиального тибиального стресс-синдрома у молодёжи и военнослужащих. [33]

Возврат к бегу после болевых синдромов строят ступенчато: сначала активность без боли в быту, затем интервальная ходьба и лёгкий бег, затем постепенное увеличение длительности и интенсивности при отсутствии усиления симптомов на следующий день. Любая новая ступень фиксируется в дневнике, а откат по симптомам служит поводом вернуться на предыдущий уровень. Этот подход уменьшает риск рецидива. [34]

Выбор обуви имеет значение: амортизирующая подошва, устойчивая пятка, соответствующий размер и ширина носка уменьшают пиковые нагрузки. Для части людей полезны стельки и подкладки, перераспределяющие давление по стопе и снижающие тягу на прикрепления мышц к большеберцовой кости. Рекомендации подбирают индивидуально после оценки походки. [35]

Поддержание кардиометаболического здоровья, отказ от курения и контроль массы тела уменьшают воспалительную нагрузку на ткани и улучшают переносимость программ упражнений. Это особенно важно при сочетании перегрузочных и сосудистых факторов боли. Комплексный подход повышает устойчивость результата. [36]

Прогноз

Большинство перегрузочных причин боли в голени хорошо отвечают на управление нагрузкой и структурированную физическую терапию. Раннее распознавание и корректная лестница возврата позволяют вернуться к прежней активности без потери формы и без необходимости инвазивных вмешательств. Несоблюдение режима повышает риск хронизации боли и перехода к стрессовым переломам. [37]

При хроническом нагрузочном компартмент-синдроме прогноз благоприятный при точной верификации отдела, корректной реабилитации и адекватном выборе хирургии по показаниям. Рецидивы встречаются при сохранении исходных перегрузочных факторов и отказе от модификации техники. Индивидуализация стратегии снижает риск возврата симптомов. [38]

Сосудистые и тромботические причины требуют системного подхода и приверженности к лечению. При соблюдении современных алгоритмов ведения удаётся снизить риск осложнений, улучшить переносимость активности и качество жизни. Ключ - раннее распознавание и соблюдение терапии. [39]

При стрессовых повреждениях кости время до возвращения к полной активности зависит от степени повреждения по данным магнитно-резонансной томографии и от уровня нагрузки. Правильная стратификация риска позволяет спрогнозировать сроки и избежать несращения. Контроль факторов риска помогает удержать результат. [40]

Быстрая дифференциальная оценка по ведущему признаку

Когда и какую визуализацию выбирать