Боль в колене у детей

Боль в колене у ребёнка - это не диагноз, а симптом, который может возникать из-за перегрузки сухожилий и апофизов в период роста, травм и микротравм, нарушений биомеханики коленной чашечки, воспалительных заболеваний суставов, инфекций, «перекрёстной» (рефери́рованной) боли из тазобедренного сустава, а также, реже, из-за опухолей костей или системных болезней. Правильный путь - сначала понять, к какой «системе» относится боль: перегрузка/апофизит, внутрисуставная патология, инфекция, воспалительный артрит, отражённая боль из бедра, системные причины. Это задаёт и обследование, и лечение. [1]

У школьников и подростков широко распространены перегрузочные боли передней поверхности колена - например, болезнь Осгуда-Шлаттера (апофизит бугристости большеберцовой кости) и синдром Синднига-Ларсена-Иоганссона (апофизит нижнего полюса надколенника). Они связаны с ростом и повторными прыжками/бегом и обычно проходят при разгрузке и упражнениях, но требуют отличать их от травм, отрывающих переломов и редких, но серьёзных состояний. [2]

У подростков частая причина - пателлофеморальная боль: «разлитая» боль вокруг коленной чашечки при беге, приседаниях, подъёме по лестнице. У большинства это функциональная проблема нагрузки и контроля движений, которая хорошо отвечает на программу упражнений для бедра и корпуса, обучение и постепенную модификацию активности. [3]

Опасные причины встречаются реже, но их важно не пропустить: острый гнойный артрит колена, остеомиелит, болезнь Лайма в эндемичных регионах, ювенильный идиопатический артрит, «соскальзывание эпифиза головки бедренной кости» (патология бедра, которая часто «отдаёт» боль в колено), а также первичные опухоли костей (остеосаркома, саркома Юинга). Для них существуют чёткие «красные флаги» и алгоритмы действий. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Немедленно покажите ребёнка врачу, если колено резко опухло и горячее, боль сильная, ребёнок отказывается двигать ногой или ходить, присутствует лихорадка. Острый гнойный артрит - неотложное состояние: счёт идёт на часы, нужны пункция, анализы и ранняя антибактериальная терапия совместно с ортопедом. [5]

Тревожные признаки включают ночную боль, которая будит ребёнка, нарастающую боль и припухлость в области колена или рядом с ним, видимую деформацию, необъяснимое похудение, вялость, длительную субфебрильную температуру. Это повод исключать опухоли костей (особенно в зоне вокруг колена) и другие серьёзные причины, начиная с рентгена и анализов по показаниям. [6]

Острый или подострый артрит крупного сустава без высокой температуры, особенно в эндемичных местах и при низких маркёрах воспаления, может быть проявлением лайм-артрита: колено опухает, но ребёнок относительно активен. Тактика - серология и лечение по обновлённым рекомендациям, чтобы избежать хронического течения. [7]

Любая боль в колене у подростка, сочетающаяся с болью в паху/бедре, «ути́ной» походкой, ограничением внутренней ротации бедра - повод срочно исключать соскальзывание эпифиза головки бедренной кости. Важная клиническая деталь: при жалобах только «на колено» обязательно осматривают тазобедренный сустав. [8]

Наиболее частые причины: как отличить и что делать

Перегрузочные апофизиты: Осгуд-Шлаттер и Синдниг-Ларсен-Иоганссон

Это раздражение зон роста, куда крепится собственная связка надколенника: при Осгуде-Шлаттере - в области бугристости большеберцовой кости, при синдроме Синднига-Ларсена-Иоганссона - у нижнего полюса надколенника. Боль усиливается при беге, прыжках, приседаниях, при пальпации - локальная болезненность; иногда виден «бугорок» под коленом. Системных симптомов нет, движения в суставе сохранены. [9]

Диагноз обычно клинический; рентген делают при сомнениях, травме в анамнезе или чтобы исключить отрывной перелом/внутрисуставную патологию. Ультразвук может помочь, но не обязателен. Важно отличить от «пателлярного сли́вного перелома у детей» (patellar sleeve avulsion), который требует иной тактики. [10]

Лечение - разгрузка провокаторов (временное ограничение прыжков/спринтов), «лестница» возвращения в спорт, упражнения на растяжение квадрицепса и задней поверхности бедра, укрепление ягодичных мышц, коррекция техники, лед локально после нагрузки. Большинство детей возвращаются к обычной активности по мере стихания боли. [11]

Объясните ребёнку и родителям, что это обратимое состояние периода роста. Эластичные наколенники, тейп и обезболивающие по необходимости (парацетамол или ибупрофен в возрастных дозах) - вспомогательные меры, не заменяющие разгрузку/упражнения. [12]

Пателлофеморальная боль у подростков

Боль «вокруг коленной чашечки» чаще связана с сочетанием нагрузки и контроля движений: слабость/вялость латеральных ротаторов бедра и ягодичных мышц, низкая толерантность к объёму прыжков и приседаний, быстрая смена роста/веса. Боль усиливается при приседаниях, спуске по лестнице, длительном сидении с согнутыми коленями («кинозал»). [13]

Лечение - образование + упражнением-ориентированная реабилитация: укрепление бедра и корпуса, контроль колена по фронтальной плоскости, дозированная нагрузка, иногда - временное изменение техники/объёма тренировок. По современным гайдлайнам это «лучшие практики»; тейп и стельки - дополнительные меры по ситуации. [14]

У большинства подростков прогноз хороший при активном участии: цель - постепенно делать больше без усиления боли на следующий день. Самый частый промах - быстро «добавлять» объём тренировок без адаптации. Возврат в спорт строят ступенчато, с контрольными тестами (присед, выпады, прыжки) без боли. [15]

Если боль стойкая, появилась блокада, «защелкивания», травма с отёком - нужна оценка на внутрисуставную патологию (мениск, хрящ). В старших подростках алгоритмы похожи на взрослые, но выбор визуализации и сроки - по детским критериям. [16]

Остеохондрит расслаивающийся (OCD) мыщелков бедра

OCD - поражение субхондральной кости у детей и подростков; участок кости и хряща может «расслаиваться» и становиться нестабильным. Жалобы: ноющая боль при нагрузке, припухлость, иногда «блок» или тугоподвижность. Раннее выявление важно: стабильные очаги часто удаётся вести консервативно. [17]

Диагностика строится на рентгенограммах в правильных проекциях; для оценки стабильности и планирования используют магнитно-резонансную томографию. Обновлённая клиническая рекомендация Американской академии ортопедов (2023) систематизирует подходы к выбору тактики по возрасту, стадии и стабильности очага. [18]

Начинают с ограничения ударной нагрузки, модификации активности и физиотерапии; при нестабильности и симптомах - обсуждают хирургическое лечение, чтобы предупредить отломок и повреждение хряща. Решение принимают совместно с детским ортопедом. [19]

Контроль - регулярный: клиника + снимки. Ранний возврат к прыжкам/контактным видам без заживления очага повышает риск прогрессирования и артроз в будущем. [20]

Инфекция сустава и кости: гнойный артрит, остеомиелит, лайм-артрит

Гнойный артрит проявляется острым mono-артритом: боль, жар, припухлость, ограничение движений, отказ от опоры. Это ортопедическая и инфекционная неотложка: требуется пункция, анализ синовии, посевы и ранняя парентеральная терапия по совместным рекомендациям педиатрических инфекционистов и ортопедов (PIDS/IDSA, 2023). [21]

Остеомиелит и гнойный артрит нередко «маскируются» под «ушиб» или «растяжение» после незначительной травмы - это не должно уводить от правильной диагностики. Любой ребёнок с острым отёком, лихорадкой и болью, отказывающийся ходить, требует исключения инфекции. [22]

В эндемичных регионах (по клещам) у активного ребёнка с крупным суставом (чаще - колено), без высокой лихорадки и при относительно низких С-реактивном белке и скорости оседания эритроцитов подумайте о лайм-артрите. Алгоритм - серологическая диагностика и курсовая антибиотикотерапия по IDSA/ACR/AAN. [23]

При любом сомнении действует правило: лучше раньше получить консультацию и сделать пункцию/анализы, чем «попридержать» лечение. Задержка повышает риск повреждения хряща и сепсиса. [24]

Отражённая боль из бедра: соскальзывание эпифиза головки бедренной кости (SCFE)

SCFE - патология зоны роста бедра у подростков, часто с избыточной массой тела. Классика - тупая боль в паху или бедре, но нередко дети жалуются только на колено. Ограничена внутренняя ротация бедра, ходьба «утиная». Это состояние требует срочной ортопедической оценки и фиксации эпифиза, чтобы предупредить некроз и деформацию. [25]

Золотое правило педиатрии: у любого ребёнка с болью в колене обязательно осматривают тазобедренные суставы (диапазон движений, тесты на боль). При подозрении - рентген таза в двух проекциях. Не пропустить SCFE - ключевой элемент безопасности. [26]

После стабилизации бедра реабилитация включает защиту опоры, восстановление амплитуды, укрепление мышц и работу над походкой под наблюдением специалиста. [27]

Воспалительные артриты: ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

ЮИА - наиболее частая хроническая ревматическая болезнь детского возраста. Колено часто вовлекается первым: стойкая припухлость, утренняя скованность, теплая кожа над суставом, хромота по утрам и после дневного сна. Раннее распознавание и маршрут к детскому ревматологу улучшают исходы. [28]

Современные рекомендации Американского колледжа ревматологии (2021-2022) для разных вариантов ЮИА поддерживают стратегию «лечить до цели» с использованием местных инъекций глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств, базисных противоревматических препаратов и таргетной терапии в зависимости от фенотипа и активности. [29]

Нефармакологические меры - тоже часть плана: обучение семьи, щадящая активность, упражнения на сгибание/разгибание, профилактика контрактур, контроль массы тела. При вовлечении глаз (увеит) необходимы скрининг и лечение по протоколам. [30]

При подозрении на ЮИА врач первичного звена начинает базовую диагностику (общий анализ крови, маркёры воспаления), исключает инфекцию, направляет к ревматологу. Чем раньше достигнута клиническая ремиссия, тем выше шанс сохранить полноценную функцию. [31]

«Ростовые» боли (доброкачественные ночные боли роста)

Это доброкачественные эпизодические боли в ногах у здоровых детей, чаще двусторонние, возникающие вечером или ночью и проходящие к утру. Они не сопровождаются припухлостью сустава, хромотой, лихорадкой. Если есть отёк, покраснение, стойкая хромота - это уже не «ростовые» боли, и нужна оценка врача. [32]

Диагноз клинический, лечение - объяснение родителям, мягкий массаж, тепло/холод по переносимости, при необходимости - однократная вечерняя доза парацетамола или ибупрофена в возрастной дозе. Обычно состояние самоограничивается. [33]

Важно не списывать на «рост» то, что не похоже по картине. Ночные боли, которые будят ребёнка и сопровождаются локальной припухлостью/деформацией, требуют исключения более серьёзных причин, включая опухоли костей. [34]

Как обследуют: пошаговый, «бережный» алгоритм

Шаг 1 - история и осмотр: когда и где болит, что усиливает (бег, приседания, лестница), есть ли ночные боли, была ли травма, есть ли лихорадка, утренняя скованность, припухлость. Осмотр двух колен, обязательно - тазобедренных суставов, походки, осанки, тесты на нагрузку (присед, прыжок) и локальную пальпацию зон апофизов. Это уже на старте отделяет большинство перегрузочных причин от внутрисуставных и инфекционных. [35]

Шаг 2 - визуализация по показаниям. При остром травматическом колене у детей старше пяти лет уместно использовать «правила Оттавы» для решения, нужен ли рентген: чувствительность высокая, позволяет избежать лишнего облучения. При хронической боли старт - рентген; если он «чистый», а симптомы сохраняются, следующей обычно будет магнитно-резонансная томография без контраста (включая при подозрении на OCD). [36]

Шаг 3 - лаборатория и пункция по клинике. При подозрении на инфекцию - общий анализ крови, маркёры воспаления, пункция сустава с анализом и посевом; при возможном лайм-артрите - серология. При подозрении на ЮИА - базовые анализы и маршрут к ревматологу. [37]

Шаг 4 - не забыть про бедро. Любая «необъяснимая» боль в колене у подростка = проверка тазобедренного сустава (SCFE). Это простое правило регулярно спасает от задержки диагноза. [38]

Лечение: принципы, которые работают

База для большинства неосложнённых перегрузочных причин - образование + модификация нагрузки + упражнения. Меняем «объём × интенсивность × частоту» так, чтобы боль на следующий день не усиливалась, добавляем укрепление ягодичных и мышц бедра, растяжение квадрицепса/задней поверхности, контроль техники прыжков и приземлений. Возврат к спорту - ступенчато. [39]

Обезболивание - по необходимости и кратко: парацетамол или ибупрофен в возрастных дозах. Лекарства не «лечат» причину, но помогают переносить упражнения и сон. Важно не превышать дозу и длительность без рекомендации врача. [40]

При OCD тактика зависит от стабильности очага и возраста: от разгрузки до хирургии при нестабильности/свободных фрагментах - по обновлённой рекомендации AAOS (2023). При пателлофеморальной боли ядро - упражнения; тейп, стельки и мануальные техники - опции «по показаниям». [41]

Инфекционные артриты и остеомиелит лечатся незамедлительно в стационаре по протоколам; лайм-артрит - курсами антибиотиков по IDSA/ACR/AAN; ЮИА - у ревматолога по современным гайдам (противовоспалительные, инъекции, базисная/таргетная терапия, цель - клиническая ремиссия). [42]

Чего делать нельзя

Нельзя «терпеть» острое горячее, опухшее колено с лихорадкой и ограничением движений - это риск гнойного артрита; нужны пункция и лечение, а не компрессы и ожидание. [43]

Нельзя объяснять любые ночные боли «ростом», если есть припухлость, деформация, хромота, системные симптомы. Такие ситуации требуют обследования, начиная с базовых снимков и анализов. [44]

Нельзя быстро возвращать ребёнка в прыжки/спринты при неутихшей болье передней поверхности колена - высок риск хронизации или отрывных повреждений. Правильнее - «лестница» нагрузки и контроль техники. [45]

Нельзя забывать обследовать тазобедренный сустав у подростка с «непонятной» болью в колене - можно пропустить SCFE и навредить суставу бедра. [46]

Таблица: частые причины боли в колене у детей и характерные подсказки

Таблица: первичная тактика (для врача и родителя)

Итоги

У детей «колено болит» по разным причинам - чаще из-за перегрузки и функциональных факторов, реже из-за внутрисуставной патологии, инфекции, воспалительных артритов, отражённой боли из бедра или опухолей. Безопасный алгоритм: заметить «красные флаги» и исключить неотложные причины, затем - точная локализация источника боли, минимально достаточная визуализация, прицельные упражнения и грамотная модификация нагрузки. Такой подход позволяет большинству детей быстро вернуться к активной жизни и спорту, а тем, кому нужно специализированное лечение, - получить его вовремя. [62]