Боль в конце мочеиспускания

Боль, возникающая именно в конце мочеиспускания, чаще указывает на источник проблемы в мочевом пузыре и области его шейки. Такой «терминальный» характер боли связан с тем, что в финале опорожнения пузырь сокращается максимально, раздражая воспалённую слизистую или вызывая контакт мочи с язвенными либо кровоточащими участками. Этот признак помогает отличить воспаление мочевого пузыря от уретрита, при котором боль обычно стартует в начале струи. [1]

Наиболее частая причина терминальной боли у женщин - острый неосложнённый цистит. Заболевание развивается быстро, сопровождается частыми малыми порциями мочи, позывами, резью и ощущением неполного опорожнения. У мужчин терминальная боль может сочетаться с симптомами воспаления предстательной железы и с болью над лобком. В обоих случаях тактика опирается на клинические признаки и анализ мочи, а при необходимости - на посев. [2]

Боль в конце мочеиспускания возможна при неинфекционных состояниях: камни мочевого пузыря, лучевые и химические циститы, интерстициальный цистит также называемый синдром болезненного мочевого пузыря, а у женщин в пери- и постменопаузе - атрофические изменения уретры и влагалища на фоне дефицита эстрогенов. Различить эти причины помогает история болезни, наличие крови в моче, характер болевого синдрома и результаты инструментальных исследований. [3]

Важно помнить, что боль в конце мочеиспускания нередко сопровождается примесью крови. Даже единичный эпизод видимой крови требует внимательной оценки по современным алгоритмам риска для опухолей мочевых путей, особенно у старших пациентов и у людей с факторами риска. При стойкой микрогематурии ориентируются на обновлённые урологические рекомендации с риск-стратификацией и планом наблюдения. [4]

Опасные признаки: когда нужна срочная помощь

К тревожным признакам относят лихорадку, озноб, боль в боку, тошноту, рвоту, общую слабость, а также видимую кровь в моче, сгустки и болезненную задержку мочеиспускания. Такое сочетание может означать распространение инфекции на верхние отделы, обструкцию либо острый бактериальный простатит у мужчин. В этих случаях требуется неотложная оценка и начало лечения. [5]

Если боль в конце мочеиспускания сочетается с выраженными выделениями из уретры, болью при половом акте и недавними незащищёнными контактами, необходимо исключить инфекции, передающиеся половым путём, прежде всего хламидийную инфекцию и гонорею. Для подтверждения применяют тесты амплификации нуклеиновых кислот, а лечение начинают по современным схемам без задержки после взятия анализов. [6]

Наличие крови в моче на фоне терминальной боли и факторов риска опухоли мочевого пузыря возраст, курение, контакт с ароматическими аминами требует маршрутизации по алгоритму оценки микрогематурии. Современные рекомендации пересмотрены в году две тысячи двадцать пять, уточнены группы риска и показания к визуализации и цистоскопии. [7]

Наиболее частые причины

Острый неосложнённый цистит вызывает жгучую боль в конце мочеиспускания, учащение позывов, чувство неполного опорожнения и может сопровождаться микрогематурией. Диагноз в типичных случаях ставят по симптомам и экспресс-анализу мочи, а посев выполняют при атипичном течении, рецидивах, беременности и отсутствии эффекта лечения. Лечение опирается на актуальные европейские рекомендации по инфекциям мочевых путей. [8]

Уретрит при инфекциях, передающихся половым путём, чаще даёт боль в начале струи, но при вовлечении шейки мочевого пузыря боль может усиливаться к концу. Ключ к диагностике - сочетание с выделениями, контактной кровоточивостью у женщин и положительными тестами амплификации нуклеиновых кислот на хламидии и гонококки. Лечение проводят по проверенным схемам с обязательным лечением полового партнёра. [9]

Камни мочевого пузыря и воспалительные изменения после лучевой терапии или химического раздражения способны давать терминальную боль, особенно при перемене положения тела и при тряске. Пациенты описывают учащённые позывы, резь и эпизоды крови. Подтверждение - ультразвук или цистоскопия по показаниям, а также анализ мочи. Тактика включает этиотропное лечение и устранение триггера. [10]

Интерстициальный цистит также известный как синдром болезненного мочевого пузыря проявляется хронической тазовой болью, ургентностью и нередко терминальной болью, которая уменьшается после опорожнения. Это диагноз исключения, где применяют поэтапный подход: образование, модификация образа жизни, физиотерапия, затем лекарственные и процедурные методы. [11]

У женщин в пери- и постменопаузе терминальная боль может быть связана с атрофическими изменениями слизистой уретры и влагалища на фоне дефицита эстрогенов. Симптомы нередко имитируют цистит, при этом посевы бывают отрицательными. Местная эстрогенотерапия уменьшает рецидивы и выраженность симптомов после исключения истинной инфекции. [12]

Как ставят диагноз

Первый шаг - клинический опрос и осмотр с уточнением момента появления и характера боли, связи с половыми контактами, наличия выделений, крови в моче, лихорадки, боли в боку и факторов риска. Важно уточнить, когда именно болит сильнее: в начале, в середине или в конце струи, поскольку это помогает локализовать источник. Такой подход повышает точность первичной гипотезы. [13]

Экспресс-анализ мочи помогает быстро оценить наличие лейкоцитов и нитритов, но его результаты всегда интерпретируют вместе с симптомами. Посев мочи показан при нетипичном течении, рецидивах, беременности, у мужчин, при подозрении на осложнённую инфекцию и при неэффективности стартового лечения. Эти правила закреплены в современных европейских рекомендациях. [14]

При подозрении на инфекции, передающиеся половым путём, назначают тесты амплификации нуклеиновых кислот на хламидии и гонорею из уретрального либо цервикального материала или из первой порции мочи. Важен низкий порог для обследования при наличии выделений и при болях, связанных с половым актом. Лечение начинают по утверждённым схемам после взятия проб. [15]

Если боль сопровождается кровью в моче, даже при нормализации симптомов после лечения цистита, оценивают риск онкопатологии по обновлённой шкале и при необходимости проводят визуализацию и цистоскопию. Такой риск-стратифицированный алгоритм снижает число ненужных процедур и позволяет не пропустить значимую патологию. [16]

Лечение: базовые принципы и выбор по причине

При остром неосложнённом цистите у небеременных женщин препаратами первой линии считаются нитрофурантоин, фосфомицин трометамол и пивмециллинама гидрохлорид где доступен. Выбор зависит от переносимости, сопутствующих состояний и локальных данных по устойчивости. Обязательна просветительская беседа о корректном приёме и о том, когда нужно обратиться повторно. [17]

Если симптомы и анамнез указывают на уретрит при инфекциях, передающихся половым путём, стартовые схемы включают цефтриаксон для лечения гонококковой инфекции и доксициклин для негонококкового уретрита. Партнёров лечат одновременно, обсуждают барьерные методы защиты и план контроля излеченности. Самоназначение антибиотиков до обследования не рекомендуется. [18]

При интерстициальном цистите лечение поэтапное: образование, устранение индивидуальных триггеров, физиотерапия мышц тазового дна, затем пероральные препараты и внутрипузырные инстилляции. Инвазивные методы рассматривают при рефрактерном течении после исчерпания консервативных подходов. Цель - уменьшение боли и улучшение качества жизни. [19]

При атрофических изменениях у женщин в пери- и постменопаузе после исключения инфекции местная эстрогенотерапия уменьшает терминальную боль и снижает частоту рецидивов цистита. Назначение и контроль осуществляет врач после оценки противопоказаний и информирования о правильном применении. [20]

Чего делать нельзя

Нельзя начинать антибиотики «на всякий случай» до осмотра и анализа мочи, за исключением заранее согласованных планов при частых рецидивах. Самолечение снижает точность диагностики, повышает риск устойчивости и может скрыть истинную причину, например уретрит при инфекциях, передающихся половым путём. [21]

Нельзя игнорировать кровь в моче, даже если боль уменьшилась. После острого эпизода необходимо убедиться, что гематурия исчезла, а при её сохранении следовать обновлённому алгоритму обследования с учётом индивидуального риска. Это снижает вероятность пропустить значимую патологию. [22]

Нельзя полагаться только на отрицательный результат экспресс-полоски, если клинические признаки выражены. Решение о лечении принимают на основании всей картины, а при сомнениях и в особых группах делают посев до начала терапии. Такой подход повышает точность и безопасность. [23]

Когда и к какому врачу обращаться

Немедленно за медицинской помощью - при лихорадке, ознобе, боли в боку, рвоте, выраженной слабости, видимой крови в моче, сгустках и при болезненной задержке мочи. Это признаки возможного осложнения и риска для почек либо общего состояния. [24]

Срочно к врачу - если терминальная боль сохраняется более двух суток, усиливается или часто повторяется, если есть выделения из уретры либо влагалища, если симптомы возникли после нового полового контакта. В этих случаях показаны тесты амплификации нуклеиновых кислот и, при необходимости, посев. [25]

Планово к урологу - при рецидивах более трёх эпизодов за год или двух за полгода, при стойкой микрогематурии, при подозрении на интерстициальный цистит и при неясной боли после первичного лечения. Для женщин в пери- и постменопаузе целесообразна совместная оценка уролога и гинеколога. [26]

Таблица: частые причины терминальной боли и характерные признаки

Источник таблицы: Европейские рекомендации по инфекциям мочевых путей, рекомендации по женским нижним мочевым симптомам, материалы по оценке дизурии. [27]

Таблица: начальная тактика лечения в типичных ситуациях

Основано на Европейских рекомендациях по инфекциям мочевых путей и на обновлениях по микрогематурии в году две тысячи двадцать пять, а также на руководствах по уретриту и цервициту. [28]