Боль в левой лопатке

Под лопаточной областью «пересекаются» несколько систем: мышцы и фасции грудной стенки, реберно-позвоночные (косто-вертебральные) суставы, нервные ветви (дорсальный лопаточный, надлопаточный), шейные корешки (C5-C8), плевра/лёгкое, перикард и аорта; реже боль отражается от органов брюшной полости (селезёнка - «боль в левом плече/лопатке» по признаку Кера). Поэтому одну только локализацию недостаточно считать диагнозом - решают характер боли (колет на вдохе, тянет при движении, «жжёт полосой», «стреляет»), триггеры (дыхание/кашель, поза, нагрузка рукой/шеей, еда), сопутствующие симптомы (одышка, лихорадка, потливость, тошнота, онемение/слабость руки). [1]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

• Боль в груди/под левой лопаткой с давлением/жжением, холодным потом, одышкой, тошнотой - оценивают как боль в груди ишемической природы по алгоритму AHA/ACC (ЭКГ, тропонин, стратификация риска). Даже при локальной болезненности грудной стенки ишемию исключают в первую очередь. [2]
• Колющая боль, хуже на вдохе/кашле + одышка/тахикардия/кровохарканье - сначала исключают тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) по ESC (вероятность → D-димер → КТ-ангиография/В-Q по показаниям). [3]
• Внезапная «разрывающая» боль в спине/межлопаточно с коллапсом/неврологией или асимметрией давления на руках - подозрение на острый аортальный синдром: экстренная КТ-ангиография; тактика по гайдлайну ACC/AHA-2022. [4]

• Острая боль в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо/лопатку (признак Кера), слабость, потливость - исключать повреждение/разрыв селезёнки (в т. ч. атипично - без травмы). Это неотложное состояние. [5]

Частые доброкачественные причины - как они «выглядят»

1) Мышечно-скелетная и миофасциальная боль

Локальная болезненность в мышцах под и вокруг лопатки, усиливается при движении плечевым поясом/поворотах корпуса, часто - при пальпации «триггерных точек»; неврологического дефицита нет. Нередко связана с статической позой («голова вперёд», работа за ноутбуком) или необычной нагрузкой. Это наиболее частая причина и обычно самоограничивается при активном режиме и симптом-контроле. [6]

2) Шейная радикулопатия (C5-C8) с отражением в лопатку

Дает «стреляющую» боль от шеи/надплечья к лопатке и вниз по руке, усиливается при кашле/натуживании; возможны парестезии/снижение рефлексов. По обобщениям, чаще всего вовлечены C6-C7, и именно они нередко сопровождаются лопаточной болью. Дифференцируют с патологиями плеча (например, при C5 «подражает» разрыву ротаторной манжеты, но при пассивных движениях плеча боли нет). [7]

3) Невропатии окололопаточных нервов

Поражение дорсального лопаточного нерва (DSN) даёт медальную лопаточную/межлопаточную боль, усиливающуюся при «дотягивании вперёд»; иногда - «крыловидную» лопатку. Надлопаточная невропатия сопровождается болью в верхнем/заднем плече и слабостью наружной ротации. Эти диагнозы часто упускают, но они хорошо описаны в обзорах и клинических сериях. [8]

4) Плевритическая боль/перикардит

Плевритическая - колет под левой лопаткой/в боку и усиливается на глубоком вдохе/кашле. Перикардит чаще боль за грудиной или слева, с отдачей в левое плечо/шею/к «гребню трапециевидной мышцы», хуже лёжа/на вдохе и легче сидя с наклоном вперёд. Эти картины требуют кардиопульмонального маршрута. [9]

5) Герпес-зостер

До высыпаний 2-5 дней может быть односторонняя жгучая «полоса» боли по дерматому под лопаткой - её легко принять за мышечную. С появлением пузырьков подтверждение очевидно; возможны и нетипичные варианты (шейные дерматомы, имитация патологии плеча). Ранние противовирусные уменьшают выраженность боли и риск постгерпетической невралгии. [10]

Как врач «сузит круг»: разумный алгоритм

1) История и осмотр. Где именно болит (точка/полоса, медиальный край лопатки, межлопаточно), что провоцирует (дыхание vs движение шеи/плеча), есть ли одышка/жар/потливость, парестезии/слабость руки. Пальпация мышц и реберно-позвоночных сочленений, нейроосмотр руки, Spurling/дистракционные пробы на корешковую боль; аускультация лёгких. Уже на этом этапе отделяют «стенку» от кардио-пульмонального. (Алгоритмы боли в груди и ТЭЛА - для сценариев с риском.) [11]

2) Обследования - по показаниям.

• Кардиопульмональные «ветки». При подозрении на ишемию/перикардит - ЭКГ/тропонин, при ТЭЛА - оценка вероятности → D-димер/КТ-ангио. При подозрении на острый аортальный синдром - немедленная КТ-ангиография. [12]
• Неврологический маршрут. При выраженной или упорной корешковой симптоматике/дефиците - МРТ шейного отдела; при подозрениях на DSN/надлопаточную невропатию - клиническая верификация ± ЭНМГ/УЗИ по показаниям. [13]
• Инфекционный/зостер. Клиника + (при атипии) ПЦР/серология на VZV. [14]

3) Когда «снимки спины» не нужны. При типичной мышечно-скелетной боли без «флагов» рутинная визуализация грудной клетки/позвоночника не улучшает исходы; акцент делают на образовании и активности, как в руководствах по боли в груди и спине. [15]

Что действительно помогает (и чего не делать)

Образование + щадящая активность. Для стеночной/миофасциальной боли лучше работают движение «в пределах переносимости», постепенная нормализация бытовой активности, локальное тепло (15-20 минут 1-2 раза в день) и работа с позой (экран на уровне глаз, перерывы каждые 45-60 минут). Это снижает «замыкание» боли и ускоряет восстановление. (Современные принципы ведения боли в спине/груди.) [16]

Лекарства - кратко и по делу. При отсутствии противопоказаний подойдут НПВП краткими курсами; парацетамол - альтернатива/дополнение. При подозрении на нейропатическую компоненту (межрёберная/лопаточная невралгия) - возможны средства для нейропатической боли; при резистентности - прицельные блокады по решению специалиста. Опиоиды не являются терапией первой линии при некритичной боли. [17]

Физиотерапия и укрепление лопаточного пояса. Упражнения на стабилизацию лопатки (нижняя трапеция, передняя зубчатая), мобилизация грудного отдела, мягкая мануальная терапия/массаж могут уменьшать боль и дисфункцию при миофасциальных и нервно-мышечных причинах; при DSN/надлопаточной невропатии добавляют «щадящую» кинезиотерапию, а у отобранных - инъекционные методы/нейромодуляцию. [18]

Для особых сценариев.

• Перикардит: НПВП/колхицин + маршрутизация по кардио-гайду. [19]
• ТЭЛА/пневмония/пневмоторакс: лечение причины по профильным алгоритмам (антикоагуляция/антибиотики/дренирование). [20]
• Зостер: как можно раньше начать противовирусные; при шейных дерматомах зостер может имитировать «плечо/лопатку». [21]
• Селезёнка (признак Кера): это экстренная хирургическая/интервенционная тактика. [22]

Самопомощь без вреда (если «флагов» нет)

• Двигайтесь ежедневно: несколько коротких прогулок лучше длительного покоя.
• Тепло 15-20 минут на болезненную зону; после «перегруза» можно короткий холод.
• Перерывы от статик-позы: таймер на 45-60 мин, «расправление» грудной клетки, 10 мягких разгибаний/вращений плеч.
• Срочно к врачу, если боль необычная/нарастает, есть одышка/обморок/холодный пот, внезапная «разрывающая» спинно-грудная боль, лихорадка или полосе боли предшествует/следует сыпь. Это сценарии вне «мышц/суставов». [23]

Быстрая таблица: «как болит под левой лопаткой» → «что вероятно» → «что делать»

Итог

Боль под левой лопаткой чаще всего имеет мышечно-скелетную или нейрогенную природу (миофасциальная перегрузка, шейная радикулопатия, невропатии лопаточных нервов) и хорошо отвечает на комбинацию образования, щадящей активности, лопаточной стабилизации и краткого симптом-контроля. При этом нельзя пропустить ишемию/перикардит, ТЭЛА, острый аортальный синдром и селезёночные осложнения - для них существуют чёткие кардиопульмональные и неотложные алгоритмы (AHA/ACC, ESC, ACC/AHA-2022). Такой селективный подход уменьшает лишние тесты и ускоряет выздоровление. [32]