Боль в лобковой кости

Боль в лобковой кости ощущается в центре переднего отдела таза вокруг лонного сочленения. Она может отдавать в пах, низ живота, внутреннюю поверхность бедра или промежность и усиливаться при ходьбе, подъёме по лестнице, сведении ног и поворотах в постели. Это не диагноз, а симптом, который встречается при поражениях лонного сочленения и связочно мышечного комплекса, при перегрузках у спортсменов, во время беременности, а также при урологических и грыжевых проблемах. [1]

У спортсменов распространена «атлетическая паховая боль» с вовлечением приводящих мышц, прямой мышцы живота и самой лобковой кости. Международный консенсус классифицирует такие боли по клиническим подтипам: связанная с приводящими мышцами, подвздошно поясничной мышцей, паховым каналом и лобковая форма, а также боли, исходящие из тазобедренного сустава. Это упрощает диагностику и выбор терапии. [2]

Во время беременности часта боль тазового пояса, когда страдает работа «кольца» таза - крестцово подвздошные суставы и лонное сочленение. Правильные советы по активности, индивидуальные упражнения и поддерживающий бандаж уменьшают боль и улучшают подвижность, причём начинать можно на любом сроке. [3]

У людей старшего возраста и у тех, кто резко увеличил нагрузку, возможны стрессовые и недостаточностные переломы ветвей лобковой кости. Обычный рентген в первые недели часто «чистый», поэтому при стойкой боли и рисках предпочтительна магнитно резонансная томография, как наиболее чувствительный метод. [4]

Когда это опасно: «красные флаги»

Немедленно обращайтесь за помощью при лихорадке, резкой нарастающей боли, невозможности опираться на ногу, выраженной деформации, невозможности помочиться, крови в моче, при внезапном выпячивании в паху с болью и тошнотой, а также при боли во время беременности с головокружением или кровянистыми выделениями. Эти признаки могут указывать на осложнённую грыжу, перелом, инфекцию сустава, острое урологическое или акушерское состояние. [5]

При подозрении на септическое поражение лонного сочленения или близлежащего сустава важны срочная диагностика, дренирование при необходимости и раннее назначение антибиотиков. Задержка ухудшает исходы и увеличивает риск хронической боли. [6]

Во время беременности боль в лонном сочленении не «норма, которую нужно терпеть». Раннее направление к специалисту по тазовой боли, советы по двигательному режиму и упражнениям безопасны и эффективны на любом сроке и после родов. Срочно обращаются при сочетании боли с кровянистыми выделениями, обмороком, падением или резким ограничением подвижности. [7]

Частые причины

Остеит лонного сочленения и спортивные перегрузки. Остеит лонного сочленения - воспалительно дегенеративное состояние зоны лобковой кости и симфиза, типичное для бегунов и игроков в футбол. Боль усиливается при беге, ударах по мячу, сведении ног, кашле и чихании. Современные обзоры описывают успешность поэтапной консервативной программы: снижение нагрузки, упражнения на силу и контроль движения, постепенное возвращение к спорту, а хирургия нужна лишь при редких рефрактерных случаях. [8]

Атлетическая паховая боль. Международное «Дохинское» соглашение рекомендует клиническую классификацию паховой боли у спортсменов по четырём основным клиническим сущностям и подчёркивает необходимость исключить поражение тазобедренного сустава. Такая таксономия улучшает коммуникацию и ведение пациентов и часто сочетается с поражением лобковой зоны. [9]

Боль тазового пояса при беременности. Возникает из за несогласованной работы суставов таза, в том числе лонного сочленения. Рекомендованы индивидуальные упражнения, обучение безопасным движениям, корректный подбор активности, иногда бандаж и модификация бытовых привычек. Эти меры уменьшают боль и улучшают качество жизни. [10]

Паховые грыжи. Боль в лобковой области может быть связана с паховой или бедренной грыжей, особенно при нагрузке, кашле и подъёме тяжестей. Международные рекомендации систематизируют выбор тактики от наблюдения при минимальных симптомах до плановой пластики, а при признаках ущемления нужна срочная оценка. [11]

Стрессовые и недостаточностные переломы лобковых ветвей. Типичны для бегунов на выносливость, людей с резким ростом нагрузок, а также при остеопорозе. Рентген часто отрицательный в первые 2-3 недели, поэтому предпочтительна магнитно резонансная томография. Лечат разгрузкой, коррекцией факторов риска и поэтапной мобилизацией. [12]

Урологические причины. Острый цистит даёт надлобковую болезненность, частое и болезненное мочеиспускание, императивные позывы. Современные европейские рекомендации детально регулируют диагностику и выбор терапии с учётом устойчивости возбудителей и особенностей у мужчин и беременных. [13]

Как ставят диагноз

Первичная оценка включает подробный опрос о времени возникновения, провоцирующих движениях, занятиях спортом, связи с мочеиспусканием и менструацией, а также осмотр паховых каналов, лобкового сочленения, приводящих мышц и тазобедренных суставов. У мужчин и женщин важно исключить урологические и гинекологические причины, у спортсменов - дифференцировать клинические подтипы по консенсусной схеме. [14]

Лабораторные исследования назначают по показаниям: общий анализ мочи и посев при подозрении на инфекцию, общий анализ крови при лихорадке, тест на беременность у женщин репродуктивного возраста. При «атлетической» боли лаборатория ограничена, а акцент на клинику и визуализацию по необходимости. [15]

Визуализация подбирается адресно. При подозрении на стрессовый перелом или остеит лонного сочленения наиболее чувствительна магнитно резонансная томография. Рентген информативен при выраженных костных изменениях, но часто нормален в начале. Ультразвук помогает подтвердить тендинопатию приводящих мышц и выявить грыжевые дефекты. [16]

Если у мужчины сохраняется надлобковая боль с дизурией без явной инфекции, ориентируются на современные руководства по хронической тазовой боли, которые рекомендуют мультидисциплинарную оценку, исключение структурных причин и поэтапную терапию. [17]

Что можно сделать самому до визита к врачу

При умеренной боли без «красных флагов» полезны временное снижение нагрузки, распределение активности в течение дня, тепло или холод по переносимости, щадящие растяжки и мягкие упражнения на контроль движения таза. Важно избегать резких скручиваний, прыжков и ударов по мячу до стихания симптомов. Эти меры снижают раздражение зоны лонного сочленения и дают время на заживление. [18]

Беременным помогают советы по позам и повседневным движениям, упражнения на стабильность, использование подушки между коленями во сне и, при необходимости, поддерживающий бандаж. Начинать безопасно на любом сроке и в послеродовом периоде. [19]

Спортсменам стоит на 2-4 недели уменьшить объём и интенсивность, заменить бег на низкоударные активности, затем постепенно возвращать бег и удары по мячу в рамках структурированной программы с упражнениями на силу приводящих мышц и стабилизаторов корпуса. При возвращении к соревновательной активности ориентируются на безболезненность функциональных тестов. [20]

Как лечат у врача

Остеит лонного сочленения и атлетическая паховая боль. Основа - индивидуальная программа упражнений на силу приводящих мышц и мышц корпуса, контроль техники движений, постепенное наращивание нагрузки и коррекция факторов риска. Систематические обзоры подтверждают пользу активной реабилитации, а хирургические методы оставляют для устойчивых случаев после полноценного курса консервативной терапии. [21]

Боль тазового пояса при беременности. Раннее направление к физиотерапевту, обучение безопасным движениям, упражнения на стабильность, подбор бандажа и модификация активности - меры первой линии, которые уменьшают боль и улучшают функцию. Медикаменты подбирают индивидуально, учитывая срок и безопасность. [22]

Паховые грыжи. Тактика зависит от выраженности симптомов и рисков. Возможны наблюдение, плановая пластика с доказанными методиками, а при признаках ущемления - экстренная помощь. Обновлённые международные руководства стандартизируют выбор метода и меры профилактики хронической послеоперационной боли. [23]

Стрессовые переломы. Лечат разгрузкой, периодом ограничений, поэтапным возвращением к нагрузке, коррекцией дефицитов и профилактикой остеопороза. Магнитно резонансная томография помогает подтвердить диагноз и контролировать динамику. Прогноз обычно благоприятный при раннем выявлении. [24]

Урологические причины. При остром цистите выбор терапии, длительность и необходимость посева мочи определяют по европейским рекомендациям, у мужчин и беременных подход отличается и чаще требует культуры и индивидуализации лечения. При хронической тазовой боли у мужчин придерживаются многоуровневой стратегии согласно современным профильным документам. [25]

Профилактика и возвращение к активности

Для спортсменов ключевые меры - дозирование нагрузки, тренировка силы и контроля движений, работа над техникой ударов и беговых заданий, а также упражнения на стабилизацию таза. Возвращение к спорту строят поэтапно, повышая сложность только при безболезненности предшествующего шага. [26]

Беременным помогают регулярные простые упражнения, корректные бытовые стратегии подъёма и поворотов, использование подушки между коленями и, при необходимости, бандажа. Эти меры снижают нагрузку на лонное сочленение и улучшают самочувствие. [27]

При склонности к стрессовым переломам важно постепенное наращивание нагрузок, достаточное потребление белка и кальция, контроль витамина D, оценка минеральной плотности костной ткани по показаниям и корректная обувь. При первых признаках боли - снижение нагрузки и ранняя диагностика. [28]

Таблица 1. Частые причины боли в лобковой кости и ключевые признаки

Источник: суммарно по руководствам и обзорам. [29]

Таблица 2. Какую визуализацию выбирают при боли в лобковой кости

Источник: радиологические обзоры и критерии уместности. [30]