Боль в межреберье
Последняя редакция: 27.10.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Под «межрёберной» обычно понимают полосатую, точечно локализуемую боль на грудной стенке, которая усиливается при надавливании, скручивании корпуса, глубоком вдохе, кашле или смехе. Чаще всего это мышечно-скелетные причины: перегрузка межрёберных мышц/связок, воспаление рёберных хрящей (костохондрит), раздражение межрёберного нерва (интеркостальная невралгия). При «стеночной» боли, в отличие от кардиопульмональных причин, почти всегда удаётся воспроизвести болезненность пальпацией. [1]
Интеркостальная (межрёберная) невралгия даёт жгучую/стреляющую «полосу» боли по дерматому, иногда с онемением; встречается после травм/операций, при компрессии нерва, а также при реактивации вируса ветряной оспы (герпес-зостер). Боль может быть постоянной или приступообразной и «обвивать» грудную клетку от спины кпереди. [2]
Костохондрит проявляется острой или тупой болью у грудины, резко болезненными надавливанием рёберно-хрящевыми соединениями; диагноз клинический, лечение консервативное (покой от провокаций, НПВП, физическая терапия). Синдром Титце - его редкий «родственник» с видимой локальной припухлостью (чаще 2-3-е хрящи); также лечится консервативно. [3]
Ещё один источник - синдром «скользящего ребра» (SRS): микронестабильность VIII-X рёбер вызывает острый «укол» и иногда «щёлк» у края рёберной дуги. Помогает провокационный тест hooking maneuver и динамическое УЗИ, которое показывает патологическое смещение; чувствительность подхода в работах - 80-90 %. [4]
«Красные флаги»: когда это может быть не грудная стенка
Любая новая или необычная боль в груди должна рассматриваться с приоритетом опасных причин: ишемическая болезнь сердца/острый коронарный синдром, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), острые аортальные синдромы, пневмоторакс, пневмония/плеврит. Актуальное руководство AHA/ACC по боли в груди рекомендует раннюю стратификацию риска, ЭКГ и кардиомаркёры по показаниям - даже если есть локальная болезненность грудной стенки. [5]
Колющая боль, резко усиливающаяся на вдохе, вместе с одышкой, тахикардией или кровохарканьем - повод идти по алгоритму ESC по ТЭЛА (клиническая вероятность → D-димер → КТ-ангиография/В-Q-скан по показаниям). Внезапная «разрывающая» боль в груди/межлопаточно с обмороком, асимметрией давления или неврологией - экстренно исключают острый аортальный синдром (КТ-ангиография - метод первой линии). [6]
Односторонняя жгучая «полоса» боли, через 3-5 дней переходящая в пузырьковую сыпь по дерматому, типична для герпеса-зостера. Вариант zoster sine herpete протекает без сыпи; подтверждают ПЦР/серологией и начинают противовирусную терапию как можно раньше. [7]
Как отличить «межрёберную» от сердечно-лёгочной
Для боли грудной стенки характерны три признака: 1) воспроизводимость пальпацией или движением; 2) точечная/полосатая локализация, пациент показывает место одним пальцем; 3) усиление при кашле/смехе/глубоком вдохе без системных симптомов. В первичной помощи «chest wall pain» - одна из самых частых причин боли в груди; воспроизводимая болезненность снижает вероятность ОКС, но не отменяет базовой кардиальной оценки по гайдам. [8]
При костохондрите/Титце боли чаще спереди у грудины; при невралгии - «полоса» по одному межрёберью, иногда с гипестезией; при SRS - у края дуги с ощущением «щёлка». Эти клинические «портреты» помогают выбрать дальнейшую тактику без избыточных тестов. [9]
Какие обследования действительно нужны
Клиническая оценка - сначала. Если нет «флагов», диагноз боли грудной стенки ставят по анамнезу и осмотру. При сомнении на сердечно-лёгочную природу - следуют маршруту AHA/ACC (ЭКГ, тропонин) и ESC-алгоритму по ТЭЛА (D-димер → КТ-ангио/В-Q). [10]
УЗИ грудной стенки стало удобным «мостом»: позволяет видеть утолщение/отёк при костохондрите, разрывы мышц и - главное для SRS - динамическое смещение рёберного хряща при провокации (hooking/«rib push»). Это часто избавляет от КТ/МРТ. [11]
Лаборатория при зостере. При подозрении на zoster sine herpete используют ПЦР/серологию на VZV, чтобы оправдать ранний старт противовирусных. [12]
Лечение: «по причине», а не «вообще от межрёберной боли»
Костохондрит / синдром Титце. Объяснение доброкачественной природы, щадящая активность (без постельного режима), локальное тепло, местные НПВП (гели/пластыри) и при необходимости короткие курсы пероральных НПВП. При упорной боли - прицельные инъекции под УЗ-наведением. [13]
Интеркостальная невралгия. НПВП/парацетамол + средства для нейропатической боли (по переносимости); при резистентности - межрёберные блокады, радиочастотные методики или периферическая нейростимуляция у отобранных. [14]
Синдром «скользящего ребра». Образование пациента, избегание провоцирующих поз, кинезиотерапия на стабилизацию рёберной дуги/брюшной стенки; при болевом синдроме - межрёберные блокады. Если доказана нестабильность и консервативное лечение не помогает, обсуждают хирургическую фиксацию/резекцию хряща. [15]
Герпес-зостер (в т.ч. без сыпи). Начинать противовирусные как можно раньше (после подтверждения для ZSH) - это снижает остроту и продолжительность боли и риск постгерпетической невралгии. [16]
Самопомощь (если «флагов» нет)
- Покой от провокаций - да, постель - нет: мягкая активность/короткие прогулки ускоряют восстановление. (Подход согласован с кардиогайдами: сначала исключаем опасное, потом ведём как боль грудной стенки.) [17]
- Тепло 15-20 минут 1-2 раза в день; после перегрузки можно краткий холод. Местные НПВП уменьшают болезненность у грудины при костохондрите. [18]
- Таблетированные НПВП - коротко и по инструкции, если нет противопоказаний (заболевания ЖКТ/почек/сердца, антикоагулянты - обсудить с врачом).
- Срочно к врачу, если боль нарастает/необычна, есть одышка/обморок/кровохарканье, лихорадка, асимметрия давления на руках, или если полосе боли предшествует/следует сыпь - это сценарии вне «обычной межрёберной боли». [19]
Быстрая таблица: «как болит в межреберье» → «что вероятно» → «что делать»
| Картина | Вероятная причина | Первые шаги |
|---|---|---|
| Точечная/полосатая боль, воспроизводима пальпацией/движением | Боль грудной стенки (мышцы/связки) | Образование, тепло, местные/краткие пероральные НПВП; без «флагов» - без срочных снимков. [20] |
| Болезненность у грудины; при Титце - припухлость 2-3-го хряща | Костохондрит / синдром Титце | Местные/пероральные НПВП, ЛФК; инъекции при упорной боли. [21] |
| Жгучая «полоса» по дерматому ± онемение | Межрёберная невралгия | НПВП + нейропатическая анальгезия; межрёберные блокады при резистентности. [22] |
| Острая точечная боль у края рёберной дуги, «щёлк» | Синдром «скользящего ребра» | «Hooking maneuver», динамическое УЗИ; реабилитация → блокады → фиксация по показаниям. [23] |
| Колет на вдохе + одышка/тахикардия/кровохарканье | ТЭЛА/плевритические причины | Алгоритм ESC: D-димер → КТ-ангио/В-Q; лечить причину. [24] |
| Внезапная «разрывающая» боль в груди/спине, пот, слабость | Острый аортальный синдром | Экстренная КТ-ангиография, протокол ACC/AHA. [25] |
| Односторонняя «полоса» боли → через 3-5 дней сыпь | Герпес-зостер | Ранние противовирусные; при ZSH - ПЦР/серология. [26] |
Итог
Боль в межреберье чаще всего - доброкачественная боль грудной стенки (костохондрит, межрёберная невралгия, «скользящее ребро») и хорошо отвечает на консервативную тактику: объяснение, щадящая активность, локальное тепло и НПВП; инвазивные методы - по показаниям. При этом нельзя пропустить ишемию, ТЭЛА и аортальные катастрофы - для них действуют кардиопульмональные алгоритмы AHA/ACC и ESC. Такой «селективный» подход уменьшает лишние тесты и ускоряет выздоровление. [27]