Боль в начале мочеиспускания у женщин

Боль в начале мочеиспускания у женщин чаще всего связана с воспалением слизистой уретры и шейки мочевого пузыря. Такое начало боли типично для острого цистита и уретрита, но может наблюдаться при вагините, раздражении химическими средствами, камнях в мочевом пузыре, а также при синдроме хронической тазовой боли. Важно отличить локальную боль в уретре от жжения во всей уретре и от боли, нарастающей к концу струи, поскольку это помогает уточнить причину. [1]

Боль при старте мочеиспускания относится к симптомам нижних мочевых путей. Классическая инфекционная причина у молодых и здоровых женщин - острый неосложнённый цистит, который развивается быстро, сопровождается учащением мочеиспускания и ощущением неполного опорожнения. Однако у части пациенток источником симптомов является не мочевой пузырь, а влагалище - при бактериальном вагинозе, кандидозе или трихомониазе, что требует иного обследования и лечения. [2]

В перименопаузе и после менопаузы боль при мочеиспускании нередко связана с атрофическими изменениями влагалища и уретры на фоне снижения эстрогенов. Это состояние увеличивает риск рецидивов цистита и может имитировать инфекцию даже при отрицательных посевах. Правильная диагностика важна, поскольку местная эстрогенотерапия снижает рецидивы и улучшает симптомы. [3]

Наконец, хроническая боль и жжение при мочеиспускании без явной инфекции заставляют думать о синдроме болезненного мочевого пузыря также известном как интерстициальный цистит. Для него характерны ургентность и тазовая боль, усиливающиеся при наполнении и частично уменьшающиеся после опорожнения. Подход к таким пациенткам пошаговый и опирается на рекомендации урологических сообществ. [4]

Опасные признаки: когда нужна срочная оценка

К тревожным признакам относятся лихорадка, боль в боку или в пояснице, озноб, тошнота и рвота, выраженная слабость, симптомы интоксикации. Такое сочетание может означать распространение инфекции на верхние отделы мочевой системы с риском острого пиелонефрита и требует немедленной медицинской помощи. [5]

Кровь в моче требует отдельного внимания. Макрогематурия видимая глазом и стойкая микрогематурия по анализу должны быть оценены по современным алгоритмам с учётом риска онкологических заболеваний мочевых путей. В обновлённых руководствах урологов описан риск-стратифицированный подход к обследованию и показания к визуализации и цистоскопии. [6]

Особая группа риска - беременные. У них даже невыраженные симптомы и незначительная бактериурия могут приводить к осложнениям, поэтому требуется более активная диагностика и лечение под контролем посевов. Диагностические тест-полоски в беременности менее надёжны, а порог значимой бактериурии и тактика терапии отличаются от небеременных. [7]

При иммунодефиците, недавних урологических вмешательствах, установленном катетере, камнях или выраженных сопутствующих заболеваниях симптомы расценивают как осложнённую инфекцию. В этих случаях требуются расширенная диагностика и другие схемы антибиотиков по особым рекомендациям. [8]

Наиболее частые причины

Острый неосложнённый цистит - самая частая причина боли в начале мочеиспускания у молодых женщин. Он вызывается бактериями кишечной группы, чаще всего кишечной палочкой. Заболевание развивается быстро в течение часов или пары дней, сопровождается частыми малыми порциями мочи и чувством неполного опорожнения, иногда микрогематурией. Диагноз обычно клинический и подтверждается анализом мочи, при необходимости - посевом. [9]

Уретрит и цервицит при инфекциях, передающихся половым путём, могут давать боль и жжение в начале мочеиспускания. Речь идёт прежде всего о хламидиозе и гонококковой инфекции, нередко с выделениями, межменструальными кровянистыми выделениями и болью при половом акте. Лечение строится по протоколам для уретрита и цервицита с обязательной лабораторной верификацией методом амплификации нуклеиновых кислот и одновременным лечением полового партнёра. [10]

Вагинит бактериальный, кандидозный или трихомонадный часто имитирует «мочевую» боль. Пациентки описывают жжение при мочеиспускании из-за раздражения наружных тканей. Отличительные признаки - патологические выделения, зуд, неприятный запах, диспареуния. Для точной диагностики используют критерии Амселя и микроскопию, всё чаще применяют панельные тесты амплификации нуклеиновых кислот. [11]

Немикробные причины включают раздражение моющими средствами и сперматицидами, камни мочевого пузыря, гипертонус мышц тазового дна, а также интерстициальный цистит. При стойких симптомах и отрицательных посевах врач исключает эти варианты и подбирает поэтапную терапию, начиная с образовательных и поведенческих мер, затем лекарственных и процедурных. [12]

Как ставят диагноз

Первый шаг - тщательный опрос и осмотр. Уточняют начало и динамику симптомов, наличие выделений, лихорадки, боли в боку, половые контакты и методы контрацепции, беременность, приём антибиотиков в недавнем прошлом. Осмотр включает оценку наружных половых органов и при необходимости гинекологический осмотр для исключения вагинита и цервицита. [13]

Экспресс-анализ мочи с тест-полоской помогает быстро ориентироваться, но не заменяет клиническое мышление. Положительные нитриты и лейкоцитарная эстераза повышают вероятность бактериальной инфекции, однако чувствительность и специфичность варьируют, особенно у беременных. При сомнениях и в особых группах решают вопрос о посеве до начала антибиотиков. [14]

Посев мочи особенно показан при атипичном течении, рецидивах, беременности, подозрении на осложнённую инфекцию и отсутствии эффекта от начальной терапии. У симптомных женщин значимыми могут быть даже низкие титры монофлоры от десяти во второй степени колоний на миллилитр, тогда как при бессимптомной бактериурии диагностический порог выше. Решение интерпретируется в клиническом контексте. [15]

При подозрении на инфекции, передающиеся половым путём, проводят амплификационные тесты на хламидии, гонорею и трихомонад. При преобладании вагинальных симптомов используют критерии Амселя, микроскопию мазка, тесты амплификации нуклеиновых кислот на бактериальный вагиноз, кандидоз и трихомониаз. Такой алгоритм повышает точность и снижает риск неправильной антибиотикотерапии. [16]

Лечение неосложнённого цистита у небеременных

Современные европейские рекомендации относят к препаратам первой линии нитрофурантоин, фосфомицин трометамол и пивмециллинама гидрохлорид. Эти схемы эффективны против наиболее частых возбудителей и меньше способствуют развитию устойчивости. Выбор конкретного средства зависит от переносимости, сопутствующих заболеваний и локальных данных по устойчивости. [17]

В Соединённых Штатах Америки с апреля 2024 года одобрен пивмециллинама гидрохлорид под торговым названием Пивья для лечения неосложнённых инфекций нижних мочевых путей у взрослых женщин. Это расширяет арсенал узкоспектровых пероральных средств и согласуется с европейской практикой. В ряде стран препарат давно используется как одна из стартовых опций. [18]

Классические американские рекомендации также включают триметоприм сульфаметоксазол при невысокой региональной резистентности, а фторхинолоны и аминопенициллины не рассматриваются в качестве стартовой терапии из-за экологических и резистентностных рисков. Даже несмотря на давность публикации, эти позиции остаются клинически актуальными и подтверждаются обзорами. Решение принимает врач. [19]

Если подозревается уретрит или цервицит, связанный с хламидиями или гонококками, применяют схемы с цефтриаксоном и доксициклином по современным руководствам. Одновременно обследуют и лечат полового партнёра, обсуждают барьерные методы защиты и необходимость контроля излеченности. Самоназначение антибиотика «на всякий случай» недопустимо. [20]

Особые ситуации

Беременность требует иной тактики. Желательно подтверждать диагноз посевом, тщательно подбирать безопасные препараты и контролировать излечение. Ряд средств первой линии у небеременных применять нельзя, а пороги интерпретации культуры и роль тест-полосок отличаются. Ведение беременных регламентируют акушерские рекомендации. [21]

При интерстициальном цистите лечение поэтапное и индивидуализированное. Начинают с образования, модификации факторов образа жизни, управляемых техник релаксации и физиотерапии мышц тазового дна. Далее рассматривают пероральные лекарства и внутрипузырные инстилляции, а при рефрактерном течении - инвазивные методы по строгим показаниям. [22]

Если симптомы обусловлены вагинитом, терапия направлена на конкретную причину. При бактериальном вагинозе применяют метронидазол или клиндамицин, при кандидозе - местные или пероральные азолы, при трихомониазе - метронидазол с обязательным лечением партнёра. Выбор форм и курсов описан в гинекологических руководствах. [23]

При раздражении химическими средствами достаточно устранить триггер, перейти на гипоаллергенную интимную гигиену и устранить сухость слизистой у женщин в менопаузе с помощью местной эстрогенотерапии. Это снижает симптомы и риск дальнейших эпизодов цистита. Решение о гормональной терапии принимает врач после оценки противопоказаний. [24]

Профилактика рецидивов

Клюквенные продукты с проантоцианидами уменьшают риск симптомных рецидивов у женщин с частыми повторными эпизодами. Эффект подтверждён мета-анализами и отражён в обновлениях урологических рекомендаций, но это опция для профилактики, а не замена лечения острого эпизода. Обсуждаются дозы и формы, акцент делается на стандартизированных препаратах. [25]

Добавки с Д-маннозой, популярные в интернете, не показали убедительной пользы в современном рандомизированном исследовании в первичном звене, поэтому рутинно не рекомендуются. Выбор профилактики должен основываться на доказательствах и учитывать профиль безопасности. [26]

В постменопаузе локальная эстрогенотерапия снижает риск рецидивов, улучшая состояние слизистой уретры и влагалища и восстанавливая микробиом. Этот подход включён в урологические и гинекологические рекомендации и часто эффективен у женщин со «стерильными» симптомами и частыми эпизодами. [27]

К поведенческим мерам относят адекватный питьевой режим, регулярное опорожнение мочевого пузыря, особенно после полового контакта, мягкую интимную гигиену, отказ от спермицидов и диафрагмы, контроль запоров. При частых рецидивах обсуждают антибиотикопрофилактику в минимальных дозах по индивидуальным схемам. [28]

Что можно и чего нельзя делать дома до визита к врачу

Допустимы покой, достаточное питьё по самочувствию и тёплое сухое тепло на низ живота для уменьшения спазма. Эти меры не заменяют диагностику и не устраняют причину, но помогают легче перенести симптомы до консультации. При усилении боли, повышении температуры и появлении крови следует обратиться за срочной помощью. [29]

Не начинайте антибиотики без осмотра и анализа мочи, за исключением заранее согласованных с врачом сценариев у пациенток с частыми рецидивами. Самолечение повышает риск устойчивости бактерий и может скрыть истинную причину, например вагинит или уретрит при инфекции, передающейся половым путём. [30]

Не полагайтесь только на отрицательный результат тест-полоски, если симптомы выражены. Экспресс-анализ не идеален, особенно у беременных, и решение о лечении зависит от всей клинической картины, а при необходимости от посева. [31]

Когда и к какому врачу обращаться

Если боль в начале мочеиспускания сильная, сопровождается лихорадкой, ознобом, болью в боку или видимой кровью, обращайтесь в неотложную помощь немедленно. Это признаки возможного пиелонефрита или другого осложнения. [32]

Если симптомы умеренные, но сохраняются больше двух суток, повторяются часто или сопровождаются выделениями из влагалища, обратитесь к терапевту или гинекологу для обследования. При подозрении на инфекции, передающиеся половым путём, важны тесты амплификации нуклеиновых кислот и одновременное лечение партнёра. [33]

При рецидивах более трёх эпизодов в год или двух за полгода стоит обсудить с урологом профилактическую стратегию и исключить небанальные причины, в том числе интерстициальный цистит. Алгоритмы ведения таких ситуаций подробно изложены в современных урологических рекомендациях. [34]

Таблица: частые причины боли в начале мочеиспускания у женщин

Источник таблицы: актуальные урологические и гинекологические руководства. [35]

Таблица: стартовые схемы при остром неосложнённом цистите у небеременных

Основано на Европейских рекомендациях по инфекциям мочевых путей, с учётом одобрения пивмециллинама в 2024 году и позиций американских обзоров. Окончательное решение принимает врач с учётом местной резистентности. [36]