Боль в надкостнице

Надкостница - это тонкая, богатая нервными окончаниями оболочка, покрывающая кость. Она питает кость, участвует в её росте и восстановлении, а также служит местом крепления мышц и связок. Из-за высокой чувствительности любое раздражение надкостницы воспринимается как довольно резкая и чётко локализованная боль, особенно при надавливании. [1]

Воспаление надкостницы называют периоститом. Оно может возникать из-за перегрузки при беге и прыжках, микротравм в местах прикрепления мышц, а также из-за инфекционных процессов. Типичный пример перегрузочного варианта - так называемые «шин-сплинты», или медиальный большеберцовый стресс синдром, при котором болит внутренняя поверхность голени у бегунов и военнослужащих. [2]

Надкостница реагирует на раздражение отёком и формированием нового периостального костного слоя. На визуализации это может выглядеть как дополнительная «полоска» кости вдоль диафиза. Такой ответ бывает при перегрузке, после травмы и при ряде заболеваний, поэтому врачу важно отличать доброкачественные варианты от опасных состояний. [3]

Важно понимать, что боль «в надкостнице» - это не диагноз, а симптом. Похожую боль дают стрессовые переломы, воспаление кости, а иногда и заболевания мягких тканей рядом с костью. Поэтому диагностика всегда начинается с подробного опроса, осмотра и оценки факторов риска, а подтверждается исследованиями. [4]

Основные причины: перегрузка и медиальный большеберцовый стресс синдром

Медиальный большеберцовый стресс синдром - одна из самых частых причин боли в области надкостницы голени. Он связан с повторяющимися нагрузками без достаточного восстановления, особенно при резком увеличении объёмов бега, прыжковой работе, беге по твёрдому покрытию или в неподходящей обуви. Боль тянущая или жгучая, сначала возникает в начале тренировки, затем может сохраняться и в покое. [5]

Современные обзоры подчёркивают многофакторную природу синдрома: роль играют биомеханика стопы, сила и выносливость мышц голени и бедра, техника движения, масса тела и дефицит восстановления. Выявление и устранение нескольких маленьких факторов часто даёт больший эффект, чем попытка найти «единственную причину». [6]

Диагноз ставят клинически по характерной локализации боли вдоль внутреннего края большеберцовой кости и связи с нагрузкой. В сомнительных случаях помогают методы визуализации, которые исключают стрессовый перелом и другие патологии. Ультразвуковое исследование и магнитно резонансная томография показывают отёк костного мозга и утолщение надкостницы, что подтверждает перегрузочный характер боли. [7]

В лечении основу составляет снижение нагрузки до безболезненного уровня, постепенное возвращение к бегу по индивидуальному плану, укрепление мышц голени и бедра, коррекция техники и подбор обуви. Дополнительные методы вроде ударно-волновой терапии, лазерной терапии и тренировок с ограничением кровотока показывают перспективные, но пока неоднозначные результаты, поэтому применяются как дополнение к базовой реабилитации. [8]

Травма, стрессовые переломы и острый инфекционный процесс

При продолжительных перегрузках на кости появляются микроповреждения, и когда их слишком много, развивается стрессовый перелом. Клинически это более локальная, точечная боль, которая усиливается при нагрузке и сохраняется в покое. Стратегия лечения отличается: требуется более длительная разгрузка и контроль за срастанием, поэтому врачу важно вовремя отличить стрессовый перелом от перегрузочного периостита. [9]

Отдельно выделяют острый инфекционный периостит и остеомиелит - воспаление кости, при котором часто есть лихорадка, слабость, выраженная болезненность и иногда гнойное отделяемое. Эти состояния требуют срочного обследования и лечения, поскольку без своевременной терапии возможны разрушение кости и распространение инфекции. [10]

Золотым стандартом подтверждения остеомиелита является биопсия кости с микробиологическим исследованием. Для уточнения распространённости применяют рентген, магнитно резонансную томографию и компьютерную томографию. Лечение включает антибактериальную терапию по результатам посевов и хирургическую санацию, когда это необходимо. [11]

В группе риска инфекционного поражения кости - пациенты с длительно незаживающими ранами стопы и диабетом, а также люди с недавними операциями или травмами. В этой группе врач должен особенно настороженно относиться к боли над костью, покраснению, отёку и системным признакам воспаления и не откладывать диагностику. [12]

Как врач ставит диагноз: от осмотра до визуализации

Первый шаг - клиническая оценка: локализация боли, связь с движением и нагрузкой, пальпация кости, оценка мышечного баланса и техники движения. Уже на этом этапе можно предположить перегрузочный характер боли или заподозрить более серьёзное состояние по наличию лихорадки, ночной боли, выраженного покраснения и нарушений общего самочувствия. [13]

Если клиническая картина типична для перегрузочного периостита, начальная тактика включает снижение нагрузок и наблюдение с коротким сроком контроля. При атипичном течении, сильной локальной болезненности, наличии факторов риска остеомиелита или отсутствии улучшения выполняют визуализацию для исключения стрессового перелома и инфекции. [14]

Магнитно резонансная томография позволяет увидеть отёк костного мозга, утолщение надкостницы и ранние признаки стрессового повреждения ещё до появления изменений на рентгенограммах. При подозрении на остеомиелит дополнительно проводят лабораторные анализы и рассматривают вопрос о прицельной биопсии кости для уточнения возбудителя. [15]

Рентгенография остаётся базовым методом, особенно при травмах, но на ранних стадиях перегрузочных повреждений может быть нормальной. Поэтому выбор исследования и его сроки зависят от клиники, факторов риска и того, насколько важно быстро подтвердить диагноз для начала специфического лечения. [16]

Лечение боли в надкостнице: что работает лучше всего

При перегрузочном периостите цели лечения - снять боль, убрать провоцирующие факторы и безопасно вернуться к нагрузкам. Основой служат покой в разумных пределах, временная замена беговой активности на щадящие варианты, упражнения на силу и контроль движения, а также постепенное наращивание объёма бега по индивидуальному плану. Коррекция обуви и стелек, работа над техникой, укрепление ягодичных и икроножных мышц снижают риск возврата симптомов. [17]

Для контроля боли применяют местный холод в первые дни и лекарственные средства, например нестероидные противовоспалительные препараты короткими курсами, если нет противопоказаний. Полезны мягкие мануальные и физиотерапевтические техники как дополнение к базовой реабилитации. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия и некоторые другие методы показывают обнадёживающие результаты у части пациентов, но не заменяют коррекцию нагрузки и двигательных стереотипов. [18]

При стрессовом переломе тактика более строгая: требуется длительная разгрузка, иногда фиксация, а возвращение к спорту происходит только после подтверждения заживления и исчезновения боли. Несоблюдение режима повышает риск перехода микроперелома в полный перелом. Поэтому важны ранняя дифференциация и наблюдение с контрольными обследованиями. [19]

Если доказана инфекция кости, лечение включает антибактериальные препараты по результатам посевов и, при необходимости, хирургическую обработку очага. Раннее начало терапии улучшает исходы, уменьшает риск разрушения кости и сокращает срок восстановления функции. Стратегия определяется мультидисциплинарной командой с участием ортопеда, инфекциониста и специалиста по визуализации. [20]

Профилактика и безопасное возвращение к активности

Профилактика перегрузочного периостита строится на разумном планировании тренировок: постепенное увеличение объёма и интенсивности, чередование нагрузок, дни восстановления и качественный сон. Важны подбор обуви под биомеханику стопы и регулярная работа над силой и контролем движения в области голени, бедра и таза. [21]

Возвращение к бегу проводят поэтапно: старт с коротких безболезненных отрезков на мягком покрытии, затем медленное увеличение объёма при сохранении безболезненности на следующий день. При появлении боли нарастающего характера шаг назад в плане часто предотвращает рецидив. Физиотерапевт помогает составить индивидуальный план и обучает технике, уменьшающей ударные нагрузки. [22]

Следите за признаками, которые требуют повторной оценки: боль, которая не уменьшается в течение нескольких недель, ночная боль, локальная припухлость и покраснение, повышение температуры, слабость и озноб. При таких симптомах важно исключить стрессовый перелом и инфекцию, не откладывая обследование. [23]

Для людей с диабетом и хроническими ранами на стопе любые новые боли над костью, покраснение и местное повышение температуры - повод для немедленного обращения, поскольку риск остеомиелита в этой группе повышен. Ранняя диагностика и лечение улучшают прогноз и предотвращают осложнения. [24]

Короткая таблица: когда срочно к врачу

Основано на современных обзорах и руководствах по перегрузочным синдромам голени и инфекциям кости. [25]