Боль в яичках у мужчин

Боль в яичках или в мошонке - это симптом, а не диагноз. Она может быть острой, внезапной и сильной, либо тянущей и нарастающей. Самая важная задача в первые часы - исключить состояния, при которых страдает кровоток в яичке или имеется угроза его гибели, а также диагностировать инфекции, требующие немедленного лечения. Затягивание с обращением к врачу может закончиться потерей яичка или осложнениями для фертильности. [1]

Боль в яичках часто относится к так называемому «острому мошоночному синдрому». Он включает перекрут яичка, острый эпидидимит, орхит, травму, ущемлённую грыжу, перекрут привеска яичка и другие причины. Врач ориентируется на время начала боли, сопутствующие признаки, наличие рвоты, лихорадки, дизурии, а также проверяет кремастерный рефлекс и положение яичка. Наиболее информативным срочным исследованием является ультразвуковое сканирование с цветовым доплером, но при высокой вероятности перекрута операцию не откладывают ради диагностики. [2]

Следует помнить, что опухоль яичка обычно безболезненна, однако до трети пациентов может описывать тупую ноющую боль или чувство тяжести в мошонке. Появление уплотнения, асимметрии, увеличения или нарастающей тяжести - повод для скорого обращения к урологу и ультразвукового исследования, даже если боль умеренная. Раннее выявление резко улучшает прогноз. [3]

Красные флаги: когда нужна экстренная помощь

Перекрут яичка - неотложное состояние, при котором семенной канатик закручивается, перекрывая кровь. Классика: внезапная сильная односторонняя боль, высоко расположенное яичко, горизонтальное положение, тошнота и рвота, отсутствие кремастерного рефлекса. Чем раньше выполнить хирургическое распутывание и фиксацию обоих яичек, тем выше шансы сохранить орган. Даже если прошли более 6-8 часов, операцию не откладывают. [4]

Ущемлённая паховая грыжа способна отдавать в мошонку и вызывать резкую боль с припухлостью, тошнотой, невозможностью вправить выпячивание. Это состояние требует немедленной оценки и, как правило, срочной госпитализации. У мужчин петля кишки нередко опускается в мошонку и вызывает выраженную болезненность и отёк. [5]

Травма мошонки с нарастающей болью, кровоподтёком, усиливающимся отёком или рвотой также относится к неотложным ситуациям. В таких случаях ультразвуковое исследование с доплером помогает оценить целостность яичка и кровоток и решить вопрос о хирургической помощи. [6]

Частые причины боли в яичках

Острый эпидидимит и эпидидимо-орхит - воспаление придатка яичка и самого яичка. У молодых сексуально активных мужчин частыми возбудителями являются хламидии и гонококки. Боль обычно нарастает за несколько часов, мошонка отекает, бывает лихорадка, болезненность при мочеиспускании, иногда выделения из уретры. Лечение антибактериальное и начинается эмпирически сразу после забора анализов, чтобы не терять время. [7]

Инфекции мочевых путей и простаты у мужчин старшего возраста нередко приводят к эпидидимиту, вызванному энтеробактериями. Типично сочетание боли в мошонке с симптомами цистита или простатита. В этих случаях выбирают схемы с фторхинолонами при подтверждённой чувствительности, с обязательным урологическим наблюдением. [8]

Орхит вирусной природы встречается при эпидемическом паротите, чаще после полового созревания. Характерны лихорадка, увеличение и болезненность одного или обоих яичек. Орхит при паротите может приводить к атрофии яичка и снижению фертильности, поэтому важна своевременная диагностика и поддерживающая терапия. Лучшей профилактикой является вакцинация. [9]

Варикоцеле - расширение вен лозовидного сплетения, чаще слева, с тупой тянущей болью и ощущением тяжести, усиливающимися при длительном стоянии и физической нагрузке. Показания к лечению включают стойкую боль, нарушения сперматогенеза, а также выраженную асимметрию объёма яичек у подростков. Современные подходы - микрохирургическая варикоцелэктомия или эндоваскулярная эмболизация. [10]

Паховая грыжа может давать боль и отёк мошонки, особенно при опускании грыжевого содержимого вниз. Боль усиливается при кашле, подъёме тяжестей, натуживании. При признаках ущемления требуется срочная помощь. Плановая коррекция грыжи решает проблему хронической боли и риска осложнений. [11]

Как врач ставит диагноз

Сбор жалоб и осмотр дают ключ к вероятной причине. Уточняют момент начала боли, её характер, связь с физической нагрузкой, травмой, половыми контактами, мочеиспусканием. При осмотре оценивают положение и плотность яичек, наличие отёка, покраснения, проверяют кремастерный рефлекс, пальпируют паховые каналы на предмет грыжи. Наличие внезапной боли с тошнотой и отсутствием кремастерного рефлекса делает перекрут крайне вероятным. [12]

Ультразвуковое исследование мошонки с доплером - основной метод визуализации при остром мошоночном синдроме. Он помогает подтвердить воспаление, гидроцеле, гематоцеле, варикоцеле, опухоль и оценить кровоток. Однако при высокой клинической вероятности перекрута операцию начинают без задержек на диагностику, потому что время критично для спасения яичка. [13]

Лабораторная диагностика включает общий анализ мочи, посев мочи, мазок или анализ нуклеиновых кислот на инфекции, передающиеся половым путём, при соответствующем риске. При подозрении на опухоль яичка добавляют определение альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина и лактатдегидрогеназы, а также проводят ультразвук для поиска объёмного образования. [14]

При хронической боли в содержимом мошонки, продолжающейся более 3 месяцев, применяют пошаговый подход: исключают конкретную причину, затем используют комбинацию методов - от изменения образа жизни и физиотерапии до блокад семенного канатика и микрохирургической денервации по строгим показаниям. Такой алгоритм описан в современных руководствах по мужской хронической тазовой боли. [15]

Лечение: что делают при разных причинах

Перекрут яичка лечится только хирургически: выполняют распутывание и фиксацию обоих яичек, потому что предрасположенность обычно двусторонняя. Чем меньше времени прошло с начала боли, тем выше вероятность сохранить функцию. Самолечение и попытки «перетерпеть» недопустимы. [16]

При эпидидимите, связанном с хламидиями или гонококками, стартовая схема включает цефтриаксон внутримышечно однократно и доксициклин на десятидневный курс. У мужчин, практикующих анальный контакт, добавляют препарат против энтеробактерий по рекомендациям. Подтверждённые европейские руководства допускают более высокую дозу цефтриаксона и альтернативы при непереносимости, выбор делает врач с учётом локальной чувствительности. Дополнительно назначают покой, подвешивание мошонки, нестероидные противовоспалительные препараты. [17]

Если эпидидимит вероятно вызван кишечной флорой, у мужчин старших возрастных групп применяют фторхинолоны, например левофлоксацин на десятидневный курс, при условии ожидаемой чувствительности и отсутствии противопоказаний. Важно исключить осложнения, такие как абсцесс, и контролировать ответ на терапию. При отсутствии улучшения требуется повторная оценка диагноза и схемы лечения. [18]

Варикоцеле при стойкой боли и при влиянии на фертильность лечат оперативно. Наиболее предсказуемые результаты по облегчению боли демонстрирует микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия, также применяют эндоваскулярную эмболизацию. Решение принимают с учётом выраженности боли, планов на отцовство и данных обследования. [19]

Вирусный орхит лечат поддерживающе: покой, подвешивание мошонки, холод местно, обезболивающие, при необходимости - консультация уролога. Антибиотики не действуют на вирус, назначаются только при подтверждённом бактериальном компоненте. Профилактика - вакцинация, которая существенно снижает риск осложнений у подростков и взрослых мужчин. [20]

Чего делать нельзя

Нельзя откладывать обращение за медицинской помощью при внезапной сильной боли, рвоте, подъёме яичка или выраженной асимметрии. Самостоятельный приём обезболивающих может «смазать» картину и задержать правильное лечение. При подозрении на перекрут счёт идёт на часы. [21]

Нельзя самостоятельно начинать антибиотики «на всякий случай». Это мешает выявить возбудителя и повышает риск устойчивости к препаратам. Терапию назначает врач после осмотра и забора анализов, при необходимости - сразу начинается обоснованная эмпирическая схема. [22]

Нельзя игнорировать уплотнение или ощущение тяжести в яичке, даже если боль слабая или отсутствует. Опухоль яичка излечима в большинстве случаев при раннем выявлении, но промедление ухудшает прогноз. [23]

Профилактика и самопомощь до визита к врачу

Защищённые половые контакты и своевременное обследование при подозрении на инфекции уменьшают риск эпидидимита. При появлении боли и отёка мошонки до визита к врачу помогают покой, приподнятое положение мошонки и холод местно на короткие интервалы через ткань. Эти меры не заменяют диагностику и лечение. [24]

Поддержание нормальной массы тела, отказ от длительного стояния без перерывов и от чрезмерных силовых нагрузок может снизить дискомфорт при варикоцеле. При появлении выпячивания в паху, усиливающегося при кашле или нагрузке, необходимо планово обсудить с хирургом коррекцию грыжи, чтобы предупредить осложнения. [25]

Вакцинация против паротита остаётся лучшей профилактикой вирусного орхита и связанных с ним осложнений. Важно актуализировать прививочный статус подростков и молодых мужчин. [26]

Когда и к какому врачу обращаться

Немедленно в отделение неотложной помощи - при внезапной сильной односторонней боли в мошонке, особенно с тошнотой, рвотой, высоким положением яичка или невозможностью прощупать его привычно. Это может быть перекрут яичка, где важна каждая минута. [27]

Срочно к врачу - при нарастающей боли и отёке, лихорадке, болезненном мочеиспускании, выделениях из уретры, а также при выпячивании в паху с болью или признаками ущемления. [28]

Планово к урологу - при тупой тянущей боли, тяжести в мошонке, подозрении на варикоцеле, эпизодах рецидивирующей боли, а также при любых уплотнениях и изменениях формы или плотности яичка. При выявлении образования и подозрении на опухоль необходимы ультразвук и оценка онкомаркеров. [29]

Таблица: основные причины боли и типичные признаки

Источник по строкам: перекрут и ультразвук, эпидидимит, паротит, варикоцеле, грыжа. [30]

Таблица: эмпирическая терапия при остром эпидидимите

Основано на руководстве Центров по контролю и профилактике заболеваний и обновлённых европейских рекомендациях. Окончательное решение принимает врач после осмотра и анализов. [31]

Хроническая боль в содержимом мошонки

Если боль длится 3 месяца и более, мешает повседневной жизни и нет явной причины, применяют термин «хроническая боль содержимого мошонки». Подход включает исключение конкретной патологии, затем многоэтапное лечение: изменение образа жизни, физиотерапию тазового дна, психо-образовательные стратегии, прицельные блокады и, при рефрактерном течении, микрохирургическую денервацию по строгим показаниям. Важна командная работа врача-уролога, физиотерапевта и при необходимости психолога. [32]

К чему может привести игнорирование боли

Задержка при перекруте повышает риск утраты яичка. Невылеченный эпидидимит может осложниться абсцессом, хронизацией боли и нарушением фертильности. Повторяющиеся эпизоды вирусного орхита способны закончиться атрофией яичка. Грыжа без лечения чревата ущемлением и некрозом кишечной петли. Все эти риски снижает своевременное обращение и выполнение рекомендаций. [33]