Боль в области груди

Боль в области груди - это симптом, который может свидетельствовать об инфекционных патологиях, заболеваниях позвоночника, молочных желез.

Что врачи подразумевают под «болью в груди»

«Боль в груди» - это симптом, а не диагноз. Её источником могут быть сердце и крупные сосуды (миокард, коронарные артерии, перикард, аорта), лёгкие и плевра, пищевод/желудок, а также грудная стенка (рёбра, хрящи, мышцы, нервы). По одной только локализации и характеру боли надёжно отличить «сердечную» причину от внесердечной нельзя; решают контекст, ЭКГ и биомаркёры. Именно поэтому современный подход начинается с быстрой стратификации риска и объективных тестов. ahajournals.org

Гайдлайн AHA/ACC 2021 рекомендует структурированную оценку для любой новой или усилившейся боли в груди - отбор по клинической вероятности ишемии и других опасных причин, немедленную ЭКГ и измерение высокочувствительных тропонинов по ускоренным алгоритмам (0/1-час или 0/2-час). Это позволяет безопасно «rule-out/rule-in» инфаркт, сократить ненужные госпитализации и не пропустить нестабильных пациентов. ahajournals.org

Важно не опираться на термин «атипичная боль»: у женщин, пожилых и людей с диабетом опасные события часто проявляются «неклассически» - диспноэ, тошнотой, слабостью, дискомфортом в шее/челюсти/спине. Рекомендации подчеркивают, что такие эквиваленты ишемии нужно рассматривать так же серьёзно, как и типичную давящую загрудинную боль. American College of Cardiology

«Красные флаги»: когда нужна помощь срочно

Если боль давящая/жгучая, длится более 5-10 минут в покое и сопровождается одышкой, холодным потом, слабостью или тошнотой - это подозрение на острый коронарный синдром (ОКС). Правильная тактика: вызвать скорую, сделать ЭКГ и сдать hs-тропонины по ускоренной схеме. Самолечение и «пережидание» повышают риск осложнений. ahajournals.org

Резкая «рвущая» боль с иррадиацией межлопаточно/в спину, возможная асимметрия пульса или АД - повод думать об остром аортальном синдроме (расслоение аорты). В этой ситуации нужна срочная КТ-аорты и специализированная помощь; задержка опасна. ahajournals.org

Односторонняя плевритическая (хуже на вдохе) боль с одышкой/тахикардией, особенно после перелёта/операции/длительной иммобилизации, наводит на мысль о тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Стандартный маршрут ESC/ERS: клиническая вероятность → возраст-скорректированный D-димер → КТ-ангиография при показаниях. Такой алгоритм безопасно сокращает число ненужных КТ. escardio.org

Сердечные причины: инфаркт, хроническая ишемия, перикардит, миокардит

Острый коронарный синдром. Классика - давящая/жгучая загрудинная боль с отдачей в руку/челюсть и вегетативными симптомами, но у многих преобладают «эквиваленты» (одышка, тошнота, слабость). Подтверждение/исключение - ЭКГ и hs-тропонины по алгоритмам 0/1-0/2 часа; дальнейшая тактика - согласно ESC 2023: ранняя анти-тромботическая терапия и инвазивная стратификация при показаниях. academic.oup.com

Хроническая коронарная болезнь (ХКБ). При повторяющемся нагрузочном дискомфорте уместна оценка вероятности обструктивного поражения. Для многих пациентов первой линией диагностики стала КТ-коронарография (CCTA) - точный способ исключить обструктивные бляшки и персонализировать профилактику; при известной ИБС и/или предполагаемой ишемии без обструкции - выбирают функциональные стресс-тесты. Эти подходы закреплены в гайдлайнах AHA/ACC 2023 и ESC 2024. ahajournals.org

Перикардит. Часто даёт острую колющую боль, усиливающуюся при вдохе и в положении лёжа, уменьшающуюся при наклоне вперёд; на ЭКГ возможна диффузная элевация ST. База лечения - НПВП + колхицин; при рецидивах доказан эффект ингибитора IL-1 рилонацепта (RHAPSODY, NEJM 2021). Диагноз и тактика - по ESC 2015, с учётом новых данных. academic.oup.com

Миокардит. Подозревают при боли в груди/одышке и повышенном тропонине без обструктивной ИБС (часто после инфекции). «Золотой» неинвазивный метод - кардиальная МРТ по обновлённым Lake Louise criteria (2018): требуется ≥1 Т1-признак неишемического повреждения и ≥1 Т2-признак отёка. Это улучшило точность диагностики по сравнению со старыми критериями. jacc.org

Лёгкие и плевра: плеврит, пневмоторакс, пневмония

Плеврит/нижнедолевая пневмония часто ощущаются как «колет в груди», боль усиливается на вдохе/кашле/движении, присоединяются кашель, лихорадка, одышка. Обновлённый гайдлайн BTS 2023 по плевральным болезням настаивает на структурированном маршруте диагностики и подчёркивает роль УЗ-наведения при выпотах и инфицированной плевральной жидкости. thorax.bmj.com

Спонтанный пневмоторакс проявляется внезапной односторонней плевритической болью и одышкой. В части стабильных пациентов допустимы индивидуализированные/амбулаторные стратегии, но решение принимают после визуализации по критериям BTS. thorax.bmj.com

ТЭЛА остаётся ключевой «маской» плевритической боли. Использование возраст-скорректированного D-димера (возраст × 10 мкг/л для пациентов >50 лет) у больных с низкой/промежуточной вероятностью оправдано исходами и уменьшает лучевую нагрузку. Diagnostics

Пищевод и желудок: ГЭРБ и спазм, когда «жжёт за грудиной»

ГЭРБ - одна из самых частых внесердечных причин дискомфорта в груди: жжение после еды/в ночи, хуже лёжа, кислая отрыжка. ACG 2022 рекомендует пробный курс ИПП при типичных симптомах, а при «тревожных» признаках - эндоскопию; рефрактерные случаи требуют функциональной диагностики пищевода. Важно: диагноз ГЭРБ ставят после исключения опасных кардиолёгочных причин. journals.lww.com

Спазм пищевода и эозинофильный эзофагит тоже могут имитировать стенокардию. Здесь помогают эзофагеальная манометрия, pH-импедансометрия и эндоскопия по показаниям. Стратегия подбирается индивидуально: от модификации питания и ИПП до направленной терапии спазма. ccjm.org

Почему это важно. Тактика лечения диаметрально различается: антиангинальные препараты не устранят рефлюкс, а «сода и молоко» - ишемию. Сначала - безопасность по алгоритму боли в груди, потом - гастроэнтерологический маршрут. ahajournals.org

Грудная стенка и нервы: частые и доброкачественные причины

Костохондрит/синдром Титце - воспаление реберно-грудинных сочленений: локальная болезненность, усиление при пальпации/движении/глубоком вдохе. Диагноз клинический после исключения опасного, лечение - щадящий режим, НПВП, локальные меры, упражнения на подвижность грудной клетки и осанку; прогноз благоприятный. NCBI

Межрёберная невралгия/мышечно-фасциальная боль дают жгучую/колющую «полосу» по ходу ребра, часто с парестезиями; провоцируют движение, кашель, иногда - постгерпетическое поражение нерва или рубцовые изменения после операций. Ведение - ступенчатая аналгезия (НПВП ± адъюванты нейропатической боли), физиотерапия; интервенционные методы - при рефрактерности. ACR Appropriateness Criteria советуют минимально достаточную визуализацию и клинико-ориентированный выбор метода. acsearch.acr.org

Опоясывающий лишай (herpes zoster) часто стартует с односторонней жгучей/стреляющей боли за 1-5 дней до сыпи. CDC рекомендует 2 дозы вакцины RZV (Shingrix) всем ≥50 лет и взрослым ≥19 лет с иммуносупрессией - это снижает риск заболевания и постгерпетической невралгии. CDC

Как врач разбирается: современный пошаговый маршрут

Шаг 1 - исключить жизнеугрожающее. В первые минуты - ЭКГ и hs-тропонины (алгоритмы 0/1-0/2 ч). При плевритической боли с одышкой - маршрут ТЭЛА (клиническая вероятность → возраст-скорректированный D-димер → КТ-ангиография). При «рвущей» межлопаточной - КТ-аорты. Этот каркас задают AHA/ACC 2021, ESC 2019 и ACC/AHA 2022 по аорте. ahajournals.org

Шаг 2 - если опасное исключено. Для коронарной причины у многих пациентов CCTA как тест первой линии; при известной ИБС и/или подозрении на ишемию без обструкции - функциональные стресс-тесты. При перикардите/миокардите - Эхо и кардио-МРТ по Lake Louise 2018. При плевральных проблемах - рентген/УЗ-наведённая диагностика по BTS 2023. Для боли грудной стенки ACR рекомендует клинико-ориентированный минимум визуализации. acsearch.acr.org

Шаг 3 - целевая терапия. При подтверждённом ОКС - протоколы ESC 2023/ACC-AHA 2025 (где применимо) с анти-тромботиками и реваскуляризацией. При перикардите - НПВП + колхицин, при рецидивах - рилонацепт у отобранных пациентов. При ГЭРБ - модификация образа жизни и ИПП (ACG 2022). При мышечно-скелетной/неврогенной боли - НПВП/адъюванты, ЛФК; при опоясывающем лишае - ранние противовирусные и вакцинация RZV по показаниям. CDC

Что можно и чего нельзя делать дома

Можно: прекратить нагрузку, сесть/лечь, контролировать дыхание без задержек. При подозрении на инфаркт - вызвать скорую; если это рекомендует медработник и нет противопоказаний, можно разжевать аспирин до приезда бригады (это добавка, а не замена помощи). При «мышечной» боли без красных флагов - короткий курс НПВП (если разрешены), локальное тепло, щадящая активность. ahajournals.org

Нельзя: «пережидать» загрудинную/плевритическую боль с одышкой или тяжёлым недомоганием; многократно принимать нитроглицерин без назначения; маскировать картину алкоголем/сильными анальгетиками. При повторяющихся болях в груди - не откладывайте очную оценку и базовые тесты. American College of Cardiology

Быстрый ориентир (что это может быть и что делать)

• Давящая/жгучая боль >5-10 мин, пот/одышка → ОКС → скорая, ЭКГ, hs-тропонины. ahajournals.org
• Внезапная «рвущая» межлопаточная боль → аорта → КТ-аорты. ahajournals.org
• Колет при вдохе + одышка/тахикардия → ТЭЛА/плевра/пневмоторакс → D-димер (с поправкой на возраст) → КТ-ангио по показаниям. escardio.org
• Жжение после еды, хуже лёжа → ГЭРБ → ИПП и гастро-маршрут. journals.lww.com
• Локальная болезненность при пальпации/движении → костохондрит/мышечная боль → НПВП/ЛФК после исключения опасного. NCBI
• Односторонняя жгучая боль → через 1-5 дней пузырьковая сыпь → зостер → противовирусные; RZV ≥50 лет или ≥19 лет при иммуносупрессии. CDC