Боль в области копчика

Боль в области копчика, или кокцидиния, - это локальная болезненность у основания позвоночника, которая усиливается при сидении, вставании со стула и наклоне назад. Она бывает острой после падения на ягодицы, повторяющихся микротравм, родов, а также может возникать без явной причины. Реже боль связана с инфекцией или опухолью, поэтому важно оценить «красные флаги». [1]

Основные механизмы боли включают ушиб или перелом копчика, чрезмерную подвижность сочленений копчика, воспаление околосуставных тканей, спазм мышц тазового дна, длительное сидение на жёсткой поверхности и постуральные факторы. У некоторых людей выявляют ассоциацию с ожирением и резким снижением массы тела, что меняет посадку и нагрузку на копчик. [2]

Когда это опасно: «красные флаги»

Немедленно обратитесь за медицинской помощью при лихорадке, выраженном покраснении и отёке в области копчика, при прогрессирующей слабости или онемении в ногах, нарушении мочеиспускания или стула, резкой ночной боли, похудении без причины, а также после серьёзной травмы с невозможностью опоры. Эти признаки могут указывать на инфекцию, компрессию нервных структур, перелом или другую серьёзную патологию и требуют срочной очной оценки. [3]

Если боль в копчике не уменьшается в течение нескольких недель домашних мер или начинает ограничивать повседневную активность и сон, также стоит обратиться к врачу для диагностики и подбора терапии. Это помогает исключить редкие, но важные причины и вовремя начать лечение. [4]

Частые причины

Травма и микротравма. Падение на ягодицы, резкий удар, длительное сидение на жёстком или узком сиденье, а также многократные микротравмы при езде на велосипеде и гребле - частые пусковые факторы. Возможны ушиб, подвывих или перелом копчика с воспалением мягких тканей и костномозговым отёком. [5]

Избыточная подвижность копчика. У части пациентов боль связана с нестабильностью сочленений копчика. Прицельно выявить это помогает динамическая рентгенография в положении сидя и стоя, которая показывает аномальную подвижность и смещение сегментов. Такой подход остаётся клинически полезным при хронической кокцидинии. [6]

Беременность и послеродовый период. Во время родов копчик и прилежащие связки испытывают значительные нагрузки, возможны растяжение и подвывих, что приводит к боли при сидении и вставании. Обычно помогает консервативная тактика, но при стойких симптомах требуется дообследование и реабилитация. [7]

Мышечно фасциальные и постуральные факторы. Спазм мышц тазового дна, дисфункция глубоких ягодичных мышц, длительное сидение с наклоном таза назад и скручиванием туловища поддерживают боль. Физиотерапевтические программы, направленные на коррекцию позы, укрепление и расслабление соответствующих мышц, уменьшают симптомы. [8]

Редкие причины. Инфекция, кисты и опухоли крестцово копчиковой зоны встречаются редко, но о них думают при «красных флагах», упорной ночной боли, лихорадке, похудении, иммунодефиците или онкологическом анамнезе. В этих случаях показаны лабораторные анализы и визуализация. [9]

Как врач уточняет причину: диагностика

Первичная диагностика включает подробный опрос о травме, характере боли, влиянии сидения, вставания, дефекации, активности, а также осмотр крестцово копчиковой области и тазового дна. Важно исключить заболевания прямой кишки и кожи межъягодичной складки, которые могут имитировать кокцидинию. [10]

При подозрении на нестабильность или подвывихи полезна динамическая рентгенография в положении стоя и сидя, которая лучше коррелирует с симптомами, чем статичные снимки. При неясном диагнозе, подозрении на перелом, воспаление, опухолевый процесс или выраженный костномозговый отёк назначают магнитно резонансную томографию. В отдельных случаях применяют сцинтиграфию для поиска активного воспаления. [11]

Если на первый план выходят симптомы поражения мышц тазового дна, полезна оценка физиотерапевтом, обученным работе с хронической тазовой болью, с тестированием функции, спазма и болевых триггеров. Такой междисциплинарный подход повышает точность диагноза и эффективность лечения. [12]

Что можно сделать самостоятельно

При острой или подострой боли без «красных флагов» начните с щадящего режима и позиционных модификаций: сидите на мягкой поверхности, используйте подушки в форме «пончика» или с вырезом под копчик, чаще вставайте и меняйте позу. Эти простые меры уменьшают давление на копчик и ускоряют стихание боли. [13]

Помогают локальный холод в первые 48 часов и затем мягкое тепло, кратковременный приём нестероидных противовоспалительных средств при отсутствии противопоказаний, мягкие упражнения на подвижность тазобедренных суставов и поясницы, а также коррекция осанки при сидении. Если через несколько недель улучшения нет, обратитесь к врачу. [14]

Как лечат у врача: ступенчатая тактика

База лечения - консервативные меры: позиционные модификации, подушки, краткие курсы обезболивающих, физиотерапия с обучением эргономике, тренировкой мышц тазового дна, коррекцией позы и походки. Для части пациентов полезны методы мануальной терапии и мягкая мобилизация копчика специалистом, владеющим этой техникой. Большинство случаев улучшается в течение недель или нескольких месяцев. [15]

Если боль сохраняется, применяют инъекционные методы. Кортікостероиды с местным анестетиком вводят в болезненный сегмент или околосвязочно под визуальным контролем. При хронической рефрактерной боли рассматривают блокаду ганглия Импара, которая в исследованиях показала значимое краткосрочное уменьшение боли и может повторяться по показаниям. В ряде работ сравнивали блокаду с каудальной эпидуральной инъекцией и радиочастотной абляцией. [16]

Хирургическое лечение - кокцигэктомия - показано редко, когда доказанно устранены иные причины, проведены адекватные курсы консервативной терапии и инъекций, а боль остаётся выраженной и длительной. Современные обзоры подчёркивают необходимость тщательного отбора и профилактики инфекционных осложнений, обсуждая как традиционные, так и менее инвазивные техники. [17]

Прогноз

У большинства людей кокцидиния носит доброкачественный характер и постепенно стихает на фоне позиционных мер, физиотерапии и при необходимости инъекций. При правильно подобранной тактике удаётся вернуть повседневную активность и сидение без выраженной боли. Длительное сохранение симптомов требует повторной оценки диагноза и факторов, поддерживающих боль. [18]

Таблица 1. «Красные флаги» при боли в области копчика

Источник: клинические памятки и рекомендации первичной помощи. [19]

Таблица 2. Когда и какие исследования назначают

Источник: обзоры по диагностике кокцидинии. [20]

Таблица 3. Ступени лечения при боли в области копчика

Источник: современные обзоры и исследования эффективности вмешательств. [21]