Боль в паху при беременности

Пах - это зона по ходу паховых складок и связок, где сходятся мышцы брюшной стенки, проходит круглая связка матки и расположены паховые каналы. Во время беременности на этот «узел» действуют сразу несколько факторов: рост матки, изменение походки и осанки, смещение органов, усиление кровотока в малом тазу. Поэтому «паховая» боль может быть мышечно-связочной (на фоне растяжения), суставной (боль тазового пояса), венозной (варикозные вены вульвы/круглой связки), а иногда - признаком грыжи, мочекаменной колики, инфекций мочевых путей или гинекологических «неотложек» (перекрут придатка, внематочная беременность на ранних сроках). Диагноз ставят по сочетанию жалоб, осмотра и прицельной визуализации, а не «анализами на всё». [1]

Чаще всего паховые боли при беременности объясняются болью круглых связок матки - короткими «уколами»/тянущими ощущениями по ходу паховых складок, обычно во II триместре, при вставании, кашле, смехе. Это безопасное состояние: помогают поддерживающий бандаж, плавные движения, тёплый душ, при необходимости парацетамол. Важно отличать его от длительной постоянной боли, особенно с лихорадкой, тошнотой, кровянистыми выделениями - тогда нужен осмотр. [2]

Вторая частая причина - боль тазового пояса (PGP), известная как дисфункция лонного сочленения/крестцово-подвздошных сочленений. Она даёт тянущую боль в паху, лобке, крестце, усиливается при переворотах в постели, подъёме по лестнице, шаге «через порог». Современные рекомендации делают упор на раннее информирование, подбор пояса/бандажа, обучение «бережным» движениям и физиотерапию; это безопасно для ребёнка, но заметно влияет на качество жизни. [3]

Иногда «шишка» и боль в паху - это грыжа, но у беременных есть важный «двойник»: варикозно расширенные вены круглой связки (round ligament varicosities, RLV). Они нередко маскируются под паховую грыжу, увеличиваются при стоянии, уменьшаются лёжа и подтверждаются на ультразвуке с допплером; тактика обычно наблюдательная до родов. Правильное распознавание экономит ненужную операцию в беременность. [4]

Наконец, к паху может «отдавать» камень в мочеточнике, инфекция мочевых путей (до пиелонефрита), а у людей с маткой - аднексальные состояния (перекрут кисты, разрыв кисты). Здесь важна маршрутизация: при подозрении на урологическую или гинекологическую причину стартует ультразвук; при неясности и сохранении подозрений - МРТ без контраста, как предпочтительный метод у беременных. [5]

«Красные флаги»: когда срочно к врачу

Внезапная односторонняя резкая боль внизу живота/паху с тошнотой/рвотой - подозрение на перекрут придатка. УЗИ с допплером помогает, но нормальный кровоток не исключает перекрут; стандарт - срочная лапароскопическая деторсия с сохранением яичника. Промедление уменьшает шансы сохранить функцию. [6]

Боль + болезненная «шишка» в паху, которая не уходит обратно, покраснение кожи, тошнота/рвота - признаки ущемлённой грыжи, требующей неотложной помощи. У беременных при неосложнённой грыже чаще выбирают выжидательную тактику до послеродового периода, но при ущемлении вопрос решается экстренно. [7]

Лихорадка, боль в боку/паху, зуд/жжение при мочеиспускании, озноб - маркёры пиелонефрита у беременной. По ACOG, лечение начинают в стационаре, с внутривенных антибиотиков и общим курсом 14 дней. Это снижает риск сепсиса и преждевременных родов. [8]

Ранняя беременность: боль в паху/тазовая + кровомазание, головокружение или «боль в плече» - думать о внематочной беременности до доказательства обратного: срочно β-ХГЧ и трансвагинальное УЗИ с маршрутом по локальным протоколам (NICE NG126). На поздних сроках «схваткообразная» боль с нарастанием по силе и частоте, излитие вод - признаки преждевременных родов: по NICE предлагают нифедипин как токолитик первой линии, кортикостероиды для лёгких плода и магний для нейропротекции по сроку. [9]

Частые «безопасные» причины и самопомощь

Боль круглых связок матки - короткая «стреляющая» или тянущая боль по паховым складкам, чаще во II триместре, провоцируется сменой позы. Помогают: поддерживающий пояс, мягкие растяжки, фиксация живота рукой перед кашлем/чиханьем, тёплый душ, при необходимости - парацетамол в терапевтических дозах. Это состояние не опасно для матери и ребёнка, но если боль становится длительной, односторонней и с другими симптомами - нужно обследование. [10]

Боль тазового пояса (PGP) даёт тянущую боль в паху/лобке, «прострелы» при шаге через высокий порог, переворотах в постели. Рекомендации делают упор на раннюю физиотерапию, обучение «бережным» движениям (мелкие шаги, не разводить колени широко, вставать/садиться с сведёнными ногами), использование пояса/бандажа и сон с подушкой между коленями. Эти меры уменьшают боль и улучшают повседневную активность. [11]

Варикоз в области вульвы и круглой связки (RLV) часто усиливает чувство распирания/тяжести в паху к вечеру. Симптоматически помогают холодные компрессы, отдых с приподнятым тазом, поддерживающие «пелвик-белты», избегание длительного стояния/сидения; обычно варикоз регрессирует через 6-8 недель после родов. При сомнениях УЗИ с допплером отличит RLV от грыжи. [12]

Обезболивание при беременности: препаратом первой линии остаётся парацетамол; нестероидные противовоспалительные по предупреждениям FDA следует избегать с 20-й недели и позже из-за риска маловодия/почечной дисфункции плода (исключения - строго по назначению врача). Это важно и для «простудных» комбинированных средств, где НПВП может быть «спрятан». [13]

Когда пах болит не из-за «связок»: грыжи, вены, мочеточник

Паховая/бедренная грыжа может появиться или проявиться во время беременности болью и выпячиванием в паху. При мягком вправимом выпячивании без признаков ущемления обычно выбирают наблюдение до родов с последующим плановым ремонтом; при признаках ущемления - экстренная хирургия. Это согласуется с данными серий наблюдений и обзорными публикациями; у небеременных лапароскопический подход у женщин снижает риск хронической боли и пропуска бедренной грыжи. [14]

Варикозные вены круглой связки (RLV) - редкая, но важная маска грыжи. Клиника похожа (припухлость/дискомфорт в паху), но на УЗИ с цветовым допплером видны «гроздья» вен с кровотоком; лечат консервативно, наблюдая до послеродового периода. Точный диагноз позволяет избежать ненужной операции в беременность. [15]

Вульварный варикоз даёт чувство распирания, тупую боль/жжение в паху, дискомфорт при ходьбе и после стояния. Хотя встречается чаще, чем принято думать, серьёзные осложнения редки; основа - симптоматическая поддержка (поддерживающее бельё, ограничение длительного стояния/сидения, холодные компрессы) и наблюдение до регресса после родов. [16]

Камень в мочеточнике может стартовать болью в боку/паху с иррадиацией в пах и дизурией/микрогематурией. В беременность «первой линией» служит ультразвук (поиск расширения чашечно-лоханочной системы); при диагностической неясности безопасной альтернативой является МРТ. При обструкции и инфекции - неотложная декомпрессия (стент/нефростома), далее - удаление камня после родов. [17]

Гинекологические и акушерские причины «паховой» боли

Перекрут придатка - хирургическая неотложность; клиника - внезапная односторонняя тазово-паховая боль, часто с тошнотой/рвотой. По ACOG и современным обзорам, показана быстрая лапароскопическая деторсия с попыткой сохранить яичник, даже если он выглядит «синюшным» - большинство органов жизнеспособны после раскручивания. УЗИ полезно, но не исключает диагноз. [18]

Ранняя беременность + боль в паху/тазу требует исключения внематочной беременности: β-ХГЧ и трансвагинальное УЗИ определяют маршрут, далее - медикаментозное (метотрексат) или хирургическое лечение по критериям. Не тяните при нарастании боли, головокружении, болях в плече - это может быть разрыв. [19]

Преждевременные роды проявляются волнообразной болью/тягучестью внизу живота и паху, нарастающими схватками, давлением вниз, иногда - подтеканием вод. По NICE NG25 в 26-33+6 недель нифедипин - токолитик первой линии (если нет противопоказаний), всем показаны кортикостероиды, а на ранних сроках - магний для защиты нервной системы плода. Решения принимаются в стационаре. [20]

Инфекции мочевых путей (цистит/пиелонефрит) у беременных нередко болят «внизу» и отдают в пах; при пиелонефрите обязательна госпитализация, в/в антибиотики и 14 дней общей терапии. При цистите - короткие безопасные схемы по локальным протоколам; важно подтвердить диагноз анализом/посевом мочи. [21]

Как обследуют: «бережная» визуализация и чёткая маршрутизация

В первую очередь врач ищет тревожные признаки (сильная односторонняя боль с тошнотой/рвотой, невправимая болезненная «шишка», лихорадка/озноб, дизурия, кровомазание/подтекание вод). Базовые тесты включают общий анализ крови, анализ мочи/посев, при ранних сроках и неясном статусе - β-ХГЧ. Это помогает быстро выбрать нужный маршрут и визуализацию. [22]

Визуализация «сначала УЗИ»: при акушерско-гинекологическом подозрении - трансабдоминальное ± трансвагинальное УЗИ с допплером; при подозрении на грыжу/варикоз круглой связки - УЗИ паховых каналов с допплером; при камне - УЗИ почек/мочеточников. Если ответ не получен, по критериям ACR и обзорным работам в беременность предпочтительна МРТ без контраста; КТ - только по строгим показаниям. [23]

При острой тазовой боли репродуктивного возраста вне беременности (иногда актуально при позднем послеродовом периоде) ACR также рекомендует комбинацию ТА+ТВ-УЗИ с допплером как старт, а при подозрении на внегинекологическую причину - КТ у небеременных. В беременность при подозрении на аппендицит «правильная связка» - УЗИ → МРТ. [24]

Для подтверждения PGP в рутинной практике достаточно клиники; «золотых» снимков нет, поэтому акцент на функциональной оценке, поведенческой коррекции и физиотерапии, а не на МРТ/рентгене. Это отражено в пациентских листовках и обзорах по ведению пахово-тазовой боли в беременность. [25]

Чем лечат: строго по причине и безопасно для беременности

Боль круглых связок/PGP. Опора на самопомощь и физиотерапию: бандаж/пояс, «бережная» моторика (мелкие шаги, не разводить ноги широко), упражнения по переносимости, тепло, сон с подушкой между коленями. Парацетамол - анальгетик выбора при необходимости; НПВП после 20 недель избегают (если не назначено врачом по особым показаниям). [26]

Варикоз вульвы/круглой связки. Консервативно: поддерживающее бельё/пояс, холодные компрессы, отдых с приподнятым тазом, избегать длительного стояния/сидения. Обычно регрессирует через несколько недель после родов; инвазивные методы обсуждают уже в послеродовом периоде при сохранении симптомов. [27]

Грыжи. При неосложнённой грыже - наблюдение до родов с плановым восстановлением брюшной стенки позже; при ущемлении - экстренная операция. Выбор доступа индивидуален и зависит от ситуации и опыта хирурга. [28]

Перекрут придатка. Срочная лапароскопическая деторсия с попыткой сохранить яичник вне зависимости от внешнего вида - стандарт. Ранняя тактика повышает шанс сохранения функции и фертильности. [29]

Пиелонефрит. Только стационар: старт внутривенных антибиотиков с последующим переходом на пероральные; общая длительность около 14 дней по ACOG, коррекция по посеву. [30]

Преждевременные роды. По NICE NG25: токолиз нифедипином при соответствующих сроках, кортикостероиды всем, магний на ранних сроках для нейропротекции. Одновременно решают вопросы перенаправления в перинатальный центр и наблюдения плода. [31]