Боль в первом триместре у беременных

Небольшие тянущие ощущения внизу живота в первые недели нередко связаны с имплантацией эмбриона, увеличением матки и повышенной чувствительностью связок таза. Такие ощущения кратковременны, усиливаются при резком движении, смене позы или кашле и проходят в покое. При отсутствии кровянистых выделений, лихорадки и выраженной боли чаще всего это физиологическая адаптация и повода для тревоги не дает. Тем не менее любую новую или настораживающую боль важно обсудить с врачом, особенно если беременность долгожданная или ранее были осложнения.

Отдельно стоит упомянуть боль, похожую на «укол» сбоку в паховой области при вставании со стула или перевороте в постели. Она может быть связана с натяжением поддерживающих связок матки, которые адаптируются к росту органа. Чаще всего это начинается ближе к концу первого и на старте второго триместра, носит кратковременный характер и уменьшается при щадящем режиме и тепле. Если к боли присоединяются кровянистые выделения, лихорадка или стойкая болезненность при пальпации, требуется медицинская оценка, чтобы исключить другие причины. Это правило помогает не упустить опасные сценарии на ранней стадии. [1]

Тревожные признаки в первом триместре требуют немедленного обращения за помощью. К ним относятся внезапная сильная односторонняя боль внизу живота или плече, головокружение, слабость вплоть до обморока, нарастающая бледность, холодный пот, лихорадка, сочетание боли с кровянистыми выделениями, а также постоянная рвота с признаками обезвоживания. Подобные симптомы могут указывать на внематочную беременность, разрыв кисты, острый аппендицит, пиелонефрит и другие неотложные состояния. [2]

Важно помнить, что «нормальность» боли определяется не только интенсивностью, но и контекстом. Одинаково сильная боль может быть как вариантом мышечно-связочного напряжения, так и признаком патологического процесса. На стороне опасности будут асимметрия, прогрессирование, сочетание с кровью, шумными кишечными симптомами, затрудненным мочеиспусканием или лихорадкой. При сомнениях лучше показаться врачу в ближайшее время. [3]

Частые причины боли в первом триместре

Растяжение связок матки и мышечное напряжение стенки живота. Это самая распространенная и безопасная причина тянущих или колющих ощущений. Усиливается при нагрузке, ослабевает в покое, не сопровождается кровью и лихорадкой. Симптоматическая поддержка, мягкая физическая активность, теплая душистая ванна умеренной температуры и корректировка осанки часто достаточно эффективны. При усилении симптомов или появлении дополнительных признаков требуется осмотр. [4]

Ранняя угроза прерывания и ранняя потеря беременности. Сочетание спастической боли внизу живота с кровянистыми выделениями требует оценки. Диагностика опирается на ультразвуковое исследование и измерение уровня хорионического гонадотропина человека в динамике, потому что только совокупность данных позволяет подтвердить жизнеспособность беременности либо диагностировать раннюю потерю. При нестабильной гемодинамике помощь оказывается неотложно. [5]

Внематочная беременность. Имплантация вне полости матки чаще локализуется в маточной трубе и проявляется односторонней болью, мажущими выделениями, иногда иррадиацией в плечо и обмороками из-за внутрибрюшного кровотечения. Диагноз подтверждают по уровню хорионического гонадотропина человека и данным трансвагинального ультразвукового исследования. Лечение зависит от срока и состояния пациентки и включает медикаментозную терапию метотрексатом или хирургическое вмешательство. Признаки разрыва требуют срочной помощи. [6]

Инфекции мочевых путей и камни почек. Остро возникшая боль в пояснице, усиливающаяся при постукивании, озноб, высокая температура, частое болезненное мочеиспускание или кровь в моче указывают на цистит или пиелонефрит, иногда на почечную колику. В беременности инфекции мочевых путей опасны осложнениями и требуют раннего лечения по клиническому консенсусу Американского колледжа акушеров и гинекологов. Ультразвук является методом выбора для первичной оценки при подозрении на камни. [7]

Острый аппендицит и другие хирургические причины. Аппендицит остается наиболее частой неакушерской причиной острого живота при беременности. Классические клинические шкалы помогают ориентироваться, но имеют ограничения. Магнитно-резонансная томография без контраста рассматривается как полезный метод, когда ультразвук неинформативен, так как позволяет уточнить диагноз без лучевой нагрузки. Любое подозрение на острое хирургическое заболевание требует срочного обследования. [8]

Как врач уточняет причину: от беседы до визуализации

Сбор анамнеза включает начало и характер боли, локализацию, связь с движением, наличие выделений, тошноты, рвоты, нарушения мочеиспускания, эпизодов обморока, предыдущих беременностей и вмешательств на органах малого таза. Эти данные помогают выделить сценарии, в которых вероятность внематочной беременности, инфекции или хирургической патологии выше среднего. Далее выполняется осмотр, измеряются жизненно важные показатели и проводится бережная абдоминальная и гинекологическая оценка.

Лабораторные тесты обычно включают общий анализ крови и мочи, уровень хорионического гонадотропина человека в динамике. Особенно информативны последовательные измерения хорионического гонадотропина человека через 48 часов, поскольку для нормальной развивающейся маточной беременности характерен предсказуемый рост. Снижение или атипичная динамика заставляют думать о неразвивающейся или внематочной беременности и определяют дальнейшие шаги. [9]

Ультразвуковое исследование является ключевым инструментом. Трансвагинальный доступ повышает чувствительность на ранних сроках и помогает визуализировать плодное яйцо, толщину эндометрия, наличие свободной жидкости, кисты яичников, признаки сальпингоофорита или гидронефроза. При подозрении на хирургическую патологию или при сомнительных данных врач может рекомендовать магнитно-резонансную томографию без контраста, что признано полезным и безопасным методом. [10]

Если имеются признаки инфекции мочевых путей, выполняют посев мочи и назначают терапию согласно современному консенсусу. При подозрении на камни мочеточника начальной визуализацией служит ультразвук, а тактика выбирается индивидуально с участием уролога и акушера-гинеколога. Такая междисциплинарная стратегия уменьшает риск осложнений и повторных госпитализаций. [11]

Что можно и чего нельзя делать при боли в первом триместре

Покой, мягкое тепло, щадящая физическая активность, внимание к питьевому режиму и регулярное питание маленькими порциями часто уменьшают физиологические спазмы. Выбирайте удобную позу в сне и сидении, избегайте резких рывков и длительного стояния. При склонности к запорам увеличьте долю продуктов с пищевыми волокнами и следите за достаточным объемом воды, потому что переполненная кишка может провоцировать болевые ощущения.

Для облегчения боли препаратом первой линии считается ацетаминофен при соблюдении терапевтических доз и продолжительности, о чем прямо говорит Американский колледж акушеров и гинекологов. Прием любых лекарств согласуйте с врачом, особенно если есть заболевания печени или требуется регулярное обезболивание. Нестероидные противовоспалительные препараты в беременности нежелательны, а после 20 недель противопоказаны из-за риска снижения объема околоплодных вод и нарушений функции почек у плода. [12]

Самостоятельно не принимайте спазмолитики, слабительные сильного действия, антибактериальные и противорвотные средства без назначения. Эти препараты могут маскировать опасную картину, а некоторые из них нежелательны в первом триместре. При любой новой или усиливающейся боли с атипичными симптомами лучше сразу обратиться к врачу, чем пытаться «перетерпеть» или подобрать лекарство самостоятельно.

Если возникла боль с кровянистыми выделениями, важны две задачи. Первая - подтвердить жизнеспособность и локализацию беременности. Вторая - обсудить тактику в отношении резус-конфликта, если вы резус-отрицательны. В 2024 году Американский колледж акушеров и гинекологов опубликовал обновление, где указал, что при потере беременности или аборте до 12 недель рутинные резус-тестирование и профилактика иммуноглобулином резус Д могут не выполняться. При этом подходы различаются по странам и клиникам, а при хирургическом вмешательстве действуют другие правила. Решение принимает врач с учетом гестационного срока, метода вмешательства и локальных рекомендаций. [13]

Когда обращаться за неотложной помощью

Немедленно обращайтесь в неотложную помощь при внезапной односторонней боли внизу живота, нарастающей слабости, головокружении, обмороке, боли с иррадиацией в плечо, выраженной болезненности живота, высокой температуре, многократной рвоте с признаками обезвоживания, крови из половых путей с прохождением сгустков и болями. Это признаки возможной внематочной беременности, внутреннего кровотечения, разрыва кисты, пиелонефрита, аппендицита и других острых состояний. [14]

Если боль умеренная, но повторяется чаще 2 раз за сутки, усиливается, сочетается с задержкой мочи, жжением при мочеиспускании, болью в пояснице, повышением температуры или если у вас ранее были внематочная беременность или операции на трубах, не откладывайте визит к врачу в ближайшие часы. Раннее обследование позволяет избежать осложнений и выбрать щадящее лечение. [15]

Часто задаваемые вопросы

• Можно ли делать ультразвук на ранних сроках, если болит низ живота?

Да. Трансвагинальное ультразвуковое исследование на раннем сроке информативно и безопасно, помогает подтвердить локализацию и жизнеспособность беременности, исключить внематочную имплантацию и выявить другие причины боли. При сомнительных данных врач может назначить повторное исследование через 48 часов или магнитно-резонансную томографию без контраста. [16]

• Безопасно ли принимать обезболивающее?

Ацетаминофен считается препаратом выбора при беременности при соблюдении доз. Нестероидные противовоспалительные препараты во всем первом триместре не рекомендуются, а после 20 недель противопоказаны из-за риска снижения объема околоплодных вод и осложнений у плода. Любую схему обезболивания согласуйте с врачом. [17]

• Когда можно подозревать внематочную беременность?

Настораживают односторонняя боль внизу живота, мажущие выделения, головокружение, обмороки, боль в плече и боли при дефекации. Риск выше после операций на трубах, при предшествующих внематочных беременностях и использовании некоторых методов репродуктивной помощи. Диагноз подтверждает врач по динамике хорионического гонадотропина человека и данным ультразвука. При признаках разрыва нужна срочная помощь. [18]

• Что делать, если боль сопровождается частым болезненным мочеиспусканием?

Это может быть инфекция мочевых путей. При беременности такие инфекции могут быстро приводить к осложнениям, поэтому необходим анализ мочи, посев и раннее лечение согласно консенсусу профессионального общества. Ультразвук рекомендован при подозрении на почечную колику. [19]

Краткий план действий для пациентки

1. Оцените признаки опасности. При внезапной сильной односторонней боли, обмороке, боли с кровянистыми выделениями или лихорадке немедленно обратитесь за неотложной помощью. [20]
2. Если боль умеренная и без тревожных признаков, отдохните, попробуйте теплый душ, избегайте резких движений и запланируйте ближайшую очную консультацию для уточнения причины.
3. Не принимайте лекарства без согласования с врачом. При необходимости обезболивания обсудите ацетаминофен как вариант первой линии, избегайте нестероидных противовоспалительных препаратов. [21]
4. При появлении дизурии, боли в пояснице или лихорадки сдайте анализ мочи и следуйте назначенной антибиотикотерапии с учетом рекомендаций для беременных. [22]
5. Если вы резус-отрицательны и возникли кровянистые выделения, обсудите с врачом актуальные рекомендации по профилактике резус-сенсибилизации в зависимости от срока и предполагаемого вмешательства. [23]