Боль в плече

Боль в плече - это симптом, а не диагноз. Источник боли может быть в сухожилиях ротаторной манжеты и подакромиальном пространстве (так называемый «субакромиальный болевой синдром»), в капсуле и самом плечевом суставе (адгезивный капсулит, остеоартрит), в акромиально-ключичном суставе, а также в нервах (подмышечный, надлопаточный) и шее (рефлекторная боль). Уже по локализации (передняя/верхнелатеральная/задняя), провокаторам (работа руками над головой, сон на «больном» боку, силовой жим) и времени боли врач в большинстве случаев сужает круг причин. [1]

Проблемы ротаторной манжеты чаще дают латеральную «дельтовидную» боль, усиливающуюся при отведении и ночью. Современные данные показывают, что структурированные программы упражнений - основа лечения; добавление мануальной терапии иногда улучшает долгосрочные исходы, а кортикостероидные инъекции полезны лишь как краткосрочное «окно» для реабилитации. Обновлённая позиция AAOS (2025) по травмам манжеты подчёркивает приоритет доказательных консервативных подходов и более взвешенные показания к хирургии. [2]

Адгезивный капсулит («замороженное плечо») проявляется сочетанием боли и «деревянной» скованности - ограничены и активные, и пассивные движения. Лучшие результаты даёт комбинация внутрисуставных инъекций и целевой физиотерапии; у части пациентов ускоряет восстановление гидродистензия (гидродилатация). Свежий маршрут ведения от British Elbow & Shoulder Society (BESS, 2025) систематизирует этапность и выбор вмешательств. [3]

Наконец, есть особые сценарии: SIRVA - травма плеча из-за слишком «высокой» инъекции вакцины; септический артрит (редко, но опасно); остеоартрит плечевого сустава, чаще у пожилых; а также «маскировщики» вроде шейной радикулопатии. Для каждого из этих вариантов существуют чёткие диагностические и лечебные алгоритмы. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Свежая травма с деформацией плеча, «вылет» сустава, невозможность активно поднять руку, быстро нарастающий отёк - показания к немедленной визуализации. Алгоритмы ACR (2025) рекомендуют начинать с рентгена в нескольких проекциях; при подозрении на повреждение мягких тканей/нервов далее выбирать УЗИ или МРТ по клинике. Ожидание «само пройдёт» в таких ситуациях чревато пропуском вывиха, перелома или массивного разрыва. [5]

«Горячий», красный, резко болезненный плечевой сустав с лихорадкой - тревожный сигнал септического артрита. Задержка дренирования и антибиотиков ухудшает исходы; по данным обзоров и серии наблюдений, стандарт - хирургическая ирригация/дебридмент плюс системная антибактериальная терапия. Даже при «незначительном» начале динамика может быть агрессивной. [6]

Боль и скованность, возникшие в течение 24-72 часов после прививки в плечо, особенно при уколе слишком высоко, - возможная SIRVA. Это не «обычная» постинъекционная болезненность, а травматизация бурсы/капсулы; нужна очная оценка и план противовоспалительного лечения с ранней реабилитацией. Профилактика - правильная техника инъекции. [7]

Системные симптомы (стойкая лихорадка/похудение), неврологический дефицит в руке, ночная непрекращающаяся боль, выраженная слабость после «щелчка» - всё это поводы для ускоренного направления к профильному специалисту. В первичном звене таким пациентам не откладывают дообследование. [8]

Частые причины боли в плече (и как их распознать)

Субакромиальная боль / ротаторная манжета. Типична латеральная боль, болезненная дуга отведения, ночные боли на «больном» боку. Первая линия - обучение и поэтапные упражнения (контроль лопатки → изометрия → эксцентрика/конценрика → функциональные задачи). Инъекции стероидов уменьшают боль на 6-12 недель, но по суммарным данным не превосходят качественную программу упражнений в среднесрочной перспективе. [9]

Адгезивный капсулит. Постепенная «жёсткая» скованность и боль, ограничены и пассивные, и активные движения. Рабочая тактика: внутрисуставная инъекция для «окна» + регулярная ЛФК; у части пациентов прибавляет скорость восстановления гидродистензия; при упорстве обсуждают манипуляцию под анестезией/артролиз в специализированных руках. [10]

Акромиально-ключичный сустав (AC). Боль «точкой» сверху, хуже при приведении руки поперёк тела, при жиме лёжа/от груди. Диагноз - клинический; помогают модификация нагрузки, местные НПВС, иногда - прицельная инъекция в AC-сустав; при выражённом артрозе и стойких симптомах - хирургические опции. (Рутинно тут не требуется МРТ, если клиника типична.) [11]

Остеоартрит плечевого сустава. Глубокая ноющая боль и скованность, щелчки/крепитация, ограничения при подъёме/ротациях, чаще в старших возрастах. Рекомендации APTA (2023) для ведения плечевого остеоартрита подчёркивают роль образовательных стратегий, упражнений, контроля боли; операции рассматривают при «истощении» консервативных мер. [12]

Диагностика: как врач «собирает пазл»

Анамнез и осмотр - основа. Важно уточнить, была ли травма; где максимум боли (передняя/латеральная/задняя/верхушка), что провоцирует (подъём/жим/бросок/сон на боку), есть ли ночные боли, слабость, щелчки/нестабильность, лихорадка. Простые тесты (болезненная дуга, Нир/Хокинс, оценка наружной ротации и отведения, сравнение пассивных и активных движений) помогают отделить субакромиальную боль, капсулит, AC-проблему и нейрогенные причины. [13]

В острой травме стартовая визуализация - рентген: это чётко зафиксировано в ACR Appropriateness Criteria (2025). При «чистом» снимке и стойком подозрении на мягкотканную травму/нерв - УЗИ или МРТ по клинике и доступности. Такой пошаговый подход снижает и риск пропустить значимое повреждение, и «перевизуализацию». [14]

При адгезивном капсулите без «красных флагов» визуализация на старте не обязательна - диагноз клинический; УЗИ/МРТ используют при атипии или перед процедурой (например, гидродистензией). Обновлённый маршрут BESS (2025) помогает синхронизировать ожидания и этапы лечения. [15]

При подозрении на инфекцию сустава ключ - срочная оценка на предмет септического артрита: анализы воспаления, УЗИ на выпот, диагностическая пункция с посевом и раннее оперативное очищение плюс антибиотики. Задержка ухудшает исходы, особенно в плечевом суставе. [16]

Самопомощь и первая линия (если нет «красных флагов»)

Разгрузить - не обездвижить. На 1-2 недели уменьшите провокаторы (работу над головой, жимы, сон на «больном» боку), но ежедневно выполняйте мягкие движения в комфортной амплитуде: длительная иммобилизация ухудшает прогноз, особенно при капсулите. Короткая косынка допустима лишь в первые дни после травмы ради комфорта. [17]

Обезболивание как «мост». Местные и системные НПВС применяют короткими курсами с учётом рисков; при выраженной боли целесообразны прицельные инъекции (субакромиальные или внутрисуставные) - они дают короткий эффект и нужны для запуска активной реабилитации, а не вместо неё. [18]

Упражнения - база. При субакромиальной боли: контроль лопатки → изометрия в безболевых углах → эксцентрические/концентрические нагрузки → функциональные задачи; при капсулите - регулярная и щадящая разработка объёма движений (особенно наружной ротации и отведения), по возможности после инъекции/гидродистензии. Добавление мануальной терапии к силовой программе может усиливать долгосрочную пользу. [19]

Возврат к активности. Ориентируйтесь на критерии: боль ≤3/10 при целевой нагрузке и отсутствие «отката» на следующий день; сила/выносливость ≥80-90% от здоровой стороны; амплитуда движений близка к симметричной. Это снижает риск рецидива и хронизации. [20]

Инъекции, процедуры и операции: когда это уместно

Ротаторная манжета/субакромиальная зона. Инъекции кортикостероидов дают краткосрочное облегчение (обычно до 6-12 недель) и используются как «окно» для ЛФК. При разрывах, не отвечающих на адекватную консервативную программу, обсуждается хирургия - обновлённое руководство AAOS (2025) переформулирует показания, уделяя внимание факторам заживления и снижению риска повторных разрывов. [21]

Адгезивный капсулит. Эффективны внутрисуставные инъекции + ЛФК; гидродистензия у части пациентов ускоряет ранний прогресс ROM. Манипуляция под анестезией/артролиз - для резистентных случаев после исчерпания консервативных мер и при правильном отборе. [22]

AC-сустав и остеоартрит плеча. Прицельные инъекции в AC-сустав помогают при обострениях и для диагностики источника боли; при глено-хумеральном остеоартрите базис - упражнения, образование, контроль боли; хирургические варианты (включая артропластику) рассматривают при стойких ограничениях активности и боли. [23]

SIRVA и инфекция. При SIRVA тактика как при асептическом воспалении плеча: НПВС, дозированная ЛФК, при необходимости - инъекция; ключ - профилактика правильной техникой укола. При подозрении на септический артрит требуется срочное хирургическое очищение и антибиотики. [24]

Особые ситуации, о которых важно помнить

SIRVA (Shoulder Injury Related to Vaccine Administration). Возникает при слишком «высоком» уколе в дельту; стартует в первые 24-72 часа стойкой болью и ограничением движений. МРТ часто показывает субакромиальный бурсит/капсулит. Состояние редкое и предотвратимое - правильно выполненная инъекция сводит риск к минимуму. [25]

Спорт «над головой» (плавание, волейбол, метания). Здесь выше риск перегрузки манжеты и импиджмента; программа профилактики включает контроль лопатки, выносливость плечевого пояса и менеджмент объёма нагрузки. Возврат к спорту привязывают к критериям готовности, а не к календарю. [26]

Шейная радикулопатия. Иногда «плечевая» боль - отражённая из шеи: боль «стреляет» вниз по руке, есть парестезии и усиление при определённых позах шеи. В таких случаях стратегия и обследования иные, поэтому карта онемения и провокационные манёвры важны на первичном осмотре. [27]

Подозрение на инфекцию/кристаллический артрит. При «горячем» суставе у пациента с лихорадкой/иммунодефицитом нужна пункция и быстрый маршрут к стационару. При кристаллическом артрите плечо вовлекается редко, но дифференцировать его с инфекцией без пункции нельзя. [28]