Боль в животе при беременности

Боль в животе при беременности встречается часто и не всегда означает угрозу. К типично безопасным причинам относятся растяжение связок растущей матки, запор, вздутие, усиленная перистальтика или эпизоды бессимптомных сокращений Брэкстона Хикса на поздних сроках. В то же время боль может быть проявлением неотложных состояний - внематочной беременности на ранних сроках, перекрута яичника, острых хирургических заболеваний брюшной полости, инфекций мочевых путей, преждевременной отслойки плаценты. Понимание контекста, сроков и сопутствующих симптомов позволяет вовремя распознать опасные ситуации. [1]

Безопасный диагностический минимум включает оценку жизненно важных показателей, акушерский анамнез, осмотр, анализ мочи, при необходимости - количественный хорионический гонадотропин и ультразвуковое исследование. Современные руководства подчёркивают, что ультразвук и магнитно резонансная томография являются методами выбора у беременных, а рентгенография и компьютерная томография назначаются по строгим показаниям, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск. [2]

Когда нужна срочная помощь

Обращайтесь за экстренной помощью без промедления при одном или нескольких признаках ниже. Эти симптомы повышают вероятность угрозы для матери и плода и требуют быстрой очной оценки и визуализации.

Таблица 1. Красные флаги при боли в животе во время беременности

Основано на акушерских и хирургических руководствах по неотложным состояниям у беременных. [3]

Основные причины по триместрам

Первый триместр. Нормально возможны кратковременные тянущие ощущения из-за имплантации и роста матки, запоры и вздутие. Опасные причины - внематочная беременность и угроза потери беременности. Диагностика строится на сочетании трансвагинального ультразвукового исследования и динамики хорионического гонадотропина, причём решения не следует привязывать к жёсткому порогу этого гормона без учёта клиники. [4]

Второй триместр. Чаще беспокоят боли связочного характера при изменении положения тела, а также гастроинтестинальные симптомы. В дифференциале остаются аппендицит, желчнокаменная болезнь, инфекции мочевых путей. При неясном диагнозе приоритет у ультразвука, а при отрицательных находках и высокой клинической вероятности допустима магнитно резонансная томография. [5]

Третий триместр. Усиливается риск осложнений желчнокаменной болезни, пиелонефрита, обострений геморроя и запора. Любая боль с кровотечением, снижением движений плода, повышением тонуса матки или отхождением вод требует немедленной оценки на предмет отслойки плаценты или начала родовой деятельности. Тактика определяется совместно акушером и профильными специалистами. [6]

Частые клинические сценарии

Внематочная беременность и ранняя потеря беременности

При сочетании боли и кровянистых выделений на сроках до 10 недель необходимо быстро подтвердить локализацию беременности и оценить жизнеспособность эмбриона. Тактика при внематочной беременности зависит от стабильности пациентки, уровня хорионического гонадотропина и ультразвуковой картины и включает наблюдение в строго отобранных случаях, медикаментозное лечение метотрексатом или хирургическое вмешательство. При ранней потере беременности рассматривают выжидательную, медикаментозную или хирургическую стратегию с учётом предпочтений пациентки и клинических показаний. [7]

Инфекции мочевых путей и пиелонефрит

Цистит даёт боль над лоном, жжение, учащённое мочеиспускание. Пиелонефрит сопровождается лихорадкой, болью в боку, тошнотой и требует госпитализации и парентеральных антибиотиков с последующим переходом на пероральный курс. При подтверждённом цистите у беременных рекомендуется 5-7-дневный курс антибиотика, безопасного при беременности, с коррекцией по результатам посева. [8]

Острые хирургические заболевания брюшной полости

У беременных встречаются аппендицит, острый холецистит, желчная колика, панкреатит. Диагностический подход в целом сходен с небеременными, но приоритет у методов без ионизирующего излучения. При подозрении на аппендицит отрицательный ультразвук при сохраняющейся высокой вероятности - показание к магнитно резонансной томографии. Лапароскопическая тактика при симптомной желчнокаменной болезни допустима на любом сроке при наличии показаний и выполнении мер безопасности. [9]

Гинекологические неотложные состояния

Кисты жёлтого тела и простые фолликулярные кисты чаще наблюдают. Перекрут яичника проявляется острой односторонней болью с тошнотой и рвотой и требует срочной диагностической лапароскопии, поскольку допплер не всегда исключает диагноз при сохранённом кровотоке. Решения принимаются мультидисциплинарно. [10]

Диагностика: что, когда и зачем

Алгоритм начинается с оценки тяжести состояния, исключения гемодинамической нестабильности и акушерских осложнений. Всем показаны анализ мочи и тест полоска, при подозрении на инфекцию - посев. В первом триместре при боли и кровянистых выделениях выполняют количественный хорионический гонадотропин в динамике и трансвагинальное ультразвуковое исследование. При беременности неизвестной локализации исследования повторяют через 48 часов, решения принимают по совокупности данных. [11]

Выбор визуализации зависит от клинической гипотезы. Ультразвук и магнитно резонансная томография не связаны с ионизирующим излучением и считаются безопасными. При жизненно значимых показаниях допустимы рентгенография и компьютерная томография, поскольку типичные диагностические дозы ниже порогов тератогенности. Выбор делает врач после информирования пациентки о рисках и пользе. [12]

Таблица 2. Инструментальная диагностика у беременных с болями в животе

Основано на позициях профильных обществ по визуализации у беременных. [13]

Лечение и безопасность лекарств

Базовые принципы - лечить причину, обеспечивать контроль боли и тошноты, поддерживать гидратацию и питание. Препаратом первой линии для обезболивания и снижения температуры во время беременности остаётся парацетамол в минимально эффективной дозе и на кратчайший срок. Профиль безопасности подтверждается позициями профессиональных обществ, которые не находят доказанного причинного повышения риска нейроразвитий при рациональном использовании. [14]

Нестероидные противовоспалительные препараты применяют только по строгим показаниям, а начиная примерно с 20-й недели их следует избегать из-за риска снижения количества околоплодных вод и нарушений функции почек у плода. При необходимости использования в ранние сроки решение принимает врач после оценки пользы и риска. [15]

Антибактериальная терапия при инфекциях мочевых путей подбирается с учётом безопасности в беременность и результатов посева. Пиелонефрит требует госпитализации и парентеральных антибиотиков с последующим переходом на пероральный курс. Симптомная желчнокаменная болезнь и осложнённый холецистит на любом сроке могут потребовать лапароскопического вмешательства при наличии показаний. [16]

Что можно сделать самостоятельно до визита к врачу

При лёгкой кратковременной боли без красных флагов допустимы отдых, тёплый душ, мягкая физическая активность по переносимости, дробное питание с достаточной гидратацией, коррекция запора за счёт жидкости и пищевых волокон. Любое ухудшение, присоединение лихорадки, кровотечения, регулярных сокращений, излития вод или уменьшение шевелений плода - повод немедленно обратиться за медицинской помощью. Для приёма любых лекарств во время беременности следует консультироваться с врачом. [17]

Таблицы для практики

Таблица 3. Частые причины боли по органам и подсказки

Сводные данные на основе междисциплинарных руководств. [18]

Таблица 4. Выбор визуализации при распространённых сценариях

Алгоритмы согласованы с акушерскими и хирургическими источниками. [19]