Боль во время менструации

Боль во время менструации называют дисменореей. Обычно она возникает за несколько часов до начала кровотечения или в первые 24-72 часа цикла, достигает пика примерно к первым суткам и затем стихает. Боль может быть спазматической или тянущей, нередко отдаёт в поясницу и бёдра, сопровождается тошнотой, слабостью, головной болью или изменением стула. У большинства людей она умеренная, но у части столь выраженная, что мешает учёбе, работе и спорту. [1]

Различают два основных типа: первичная дисменорея и вторичная дисменорея. При первичной форме боль не связана с иной выявленной болезнью органов малого таза и чаще начинается в подростковом возрасте после становления овуляторных циклов. Вторичная форма обусловлена конкретной причиной - например, эндометриозом, аденомиозом, миомой матки или воспалительным заболеванием органов малого таза, - и обычно появляется позже или заметно прогрессирует со временем. [2]

Главный механизм боли при первичной дисменорее - повышенное образование простагландинов в эндометрии. Эти вещества усиливают сокращения матки и снижают локальный кровоток, что вызывает ишемию и спастическую боль. Логично, что препараты, уменьшающие синтез простагландинов, работают лучше всего и относятся к терапии первой линии. [3]

Важно помнить: дисменорея - это симптом. Если характер боли изменился, появились необычно обильные менструации, межменструальные кровянистые выделения, боль при половом акте или стойкая боль вне менструаций, нужно искать вторичные причины. Раннее распознавание таких ситуаций ускоряет эффективное лечение и улучшает качество жизни. [4]

Когда это опасно: «красные флаги»

К тревожным признакам относят внезапное усиление или прогрессирующее ухудшение боли, начало сильных болей после 25-30 лет, отсутствие эффекта от правильного приёма противовоспалительных средств, а также выраженную боль, сопровождающуюся лихорадкой, тошнотой и рвотой. Эти признаки повышают вероятность вторичной причины и требуют очной оценки. [5]

Нужно обратиться к врачу при подозрении на беременность и боли, при обмороках, выраженной слабости, нестабильности давления, а также при постоянной боли между менструациями. Такие ситуации могут указывать на воспалительное заболевание органов таза, эндометриоз, миому или другие состояния, меняющие тактику. [6]

У подростков «красным флагом» служит отсутствие эффекта от грамотного курса противовоспалительных средств и от гормонального подавления. В этой группе важно рано подумать об эндометриозе, чтобы предотвратить хронизацию боли и учебные пропуски. [7]

Если кровопотеря стала значительно больше обычной, появились сгустки и выраженная слабость, одновременно оценивают проблему обильных менструаций, потому что стратегия лечения дополняется средствами, уменьшающими кровотечение. Для таких случаев существуют отдельные клинические маршруты. [8]

Основные причины и характерные признаки

Первичная дисменорея. Чаще начинается в подростковом возрасте и первые годы после менархе. Боль цикличная, наиболее сильная в первые сутки, может сопровождаться тошнотой и слабостью, но между менструациями выраженной боли нет. Ведущая роль принадлежит простагландинам, поэтому хорошо помогают нестероидные противовоспалительные средства и методы гормонального подавления овуляции. [9]

Эндометриоз. Одна из частых причин вторичной дисменореи. Для него характерны сильные боли, которые начинаются за 1-3 дня до менструации, боль при половом акте и дефекации, иногда трудности с наступлением беременности. Современное руководство Европейского общества репродукции и эмбриологии человека подробно регламентирует диагностику и лечение, подчёркивая индивидуальный подбор терапии и мультидисциплинарный подход. [10]

Аденомиоз и миома матки. Эти состояния утолщают стенку матки, изменяют её сократимость и объём, что ведёт к болезненным и нередко обильным менструациям. При подозрении применяют ультразвук как метод первой линии, а при необходимости используют дополнительные методы визуализации и адресную терапию по профилю заболевания. [11]

Воспалительные заболевания органов таза. При присоединении инфекции появляются лихорадка, болезненные выделения, выраженная болезненность при половом акте и боли внизу живота вне менструаций. Такие случаи требуют немедленного начала лечения по клиническим критериям, не дожидаясь затяжной диагностики. [12]

Как врач уточняет причину: диагностика

Первая ступень - подробный разговор о возрасте начала болей, цикличности, выраженности, объёме кровопотери, влиянии на повседневную активность и ответе на лекарства. При типичной первичной дисменорее дополнительных исследований на старте может не понадобиться. Регулярное наблюдение и дневник симптомов помогают оценивать динамику. [13]

Если есть «красные флаги» или подозрение на вторичную причину, применяют адресную визуализацию. Метод первой линии - трансвагинальный или трансабдоминальный ультразвук органов малого таза. При сложных случаях и неясной картине назначают магнитно-резонансную томографию и направляют к профильному специалисту. [14]

У подростков и молодых людей с рефрактерной болью на фоне верно применённой терапии первой линии важно раннее рассмотрение эндометриоза. Профессиональные рекомендации подчёркивают: не затягивать оценку, чтобы предотвратить хронизацию боли и снизить учебные и социальные потери. [15]

Одновременно оценивают проблему обильных менструаций, потому что правильная тактика при сочетании боли и сильного кровотечения включает как обезболивание, так и средства, уменьшающие кровопотерю. Для выбора лечения применяют клинические маршруты и материалы для совместного принятия решений. [16]

Что можно сделать самостоятельно

Тепло на низ живота - простой метод с доказанной эффективностью: исследования показали, что непрерывное мягкое тепло может быть не хуже ибупрофена и даже превосходить парацетамол в первые часы менструации. Используют грелки или специальные согревающие пластыри, соблюдая безопасность для кожи. [17]

Регулярные упражнения снижают интенсивность боли и улучшают самочувствие. Работают разные форматы - от растяжки и силовых занятий до танцевальных и аэробных программ, поэтому начинайте с посильной активности 3 раза в неделю по 20-40 минут и увеличивайте объём постепенно. [18]

Накожная электрическая стимуляция нервов высокой частоты может служить дополнением к базовой терапии. По обзорам, она уменьшает боль по сравнению с плацебо и помогает снизить потребность в обезболивающих у части людей. Приборы наклеивают на низ живота или поясницу в дни боли, ориентируясь на инструкцию. [19]

Полезны образовательные стратегии: планировать приём обезболивающих заранее, вести дневник цикла, обсуждать с врачом режим учёбы и работы на дни выраженных симптомов. При сочетании боли с обильными менструациями стоит заранее обсудить тактику уменьшения кровопотери. [20]

Лечение у врача: пошаговая тактика

Шаг 1. Нестероидные противовоспалительные средства. Это первая линия. Их начинают за 24 часа до ожидаемого начала месячных или при появлении первых симптомов и принимают 2-3 дня. Препараты уменьшают синтез простагландинов и внутриматочное давление, что снижает боль. Важно корректно подобрать дозу и учитывать риски для желудка и почек. [21]

Шаг 2. Гормональные методы. Комбинированные и чисто прогестиновые схемы, а также внутриматочная система с левоноргестрелом уменьшают боль за счёт подавления овуляции и истончения эндометрия. Кокрановский обзор подтвердил эффективность комбинированных препаратов, причём непрерывный режим вероятно эффективнее циклического, хотя вопросы долгосрочной безопасности требуют наблюдения. [22]

Шаг 3. Тактика при подозрении на эндометриоз. На старте применяют противовоспалительные средства и гормональные методы, далее выполняют адресную диагностику и, при необходимости, специализированное лечение по международным рекомендациям. Выбор метода индивидуализируют с учётом планов репродукции и выраженности симптомов. [23]

Шаг 4. Если боль сочетается с обильными менструациями. Дополняют лечение средствами, уменьшающими кровопотерю, и рассматривают внутриматочную систему с левоноргестрелом как один из наиболее эффективных вариантов. Алгоритмы оценки и ведения таких случаев описаны в клинических руководствах. [24]

Чем дисменорея отличается от предменструальных расстройств

Предменструальные расстройства включают предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство. Здесь на первый план выходят перепады настроения, раздражительность, тревога и другие психоэмоциональные симптомы, начинающиеся за 5-7 дней до менструации и исчезающие после её начала. Тактика включает образовательные меры, иногда антидепрессанты и гормональные методы, и отличается от лечения собственно дисменореи. [25]

Когда и к кому обращаться

Обратитесь к врачу, если боль мешает учёбе или работе, если нет эффекта от правильно применяемых противовоспалительных средств в течение 3 циклов, если боль стала сильнее или изменилась по характеру, если появились «красные флаги» или планируется беременность. Начинать можно с врача общей практики или гинеколога, при подозрении на эндометриоз полезна консультация профильного специалиста. [26]

Таблица 1. Первичная и вторичная дисменорея: как отличить

Источник: обзоры для первичной помощи и профильные руководства. [27]

Таблица 2. Нелекарственные методы с доказательной поддержкой

Источник: рандомизированные исследования и клинические резюме. [28]

Таблица 3. Лекарственная терапия по шагам

Источник: Кокрановский обзор и клинические руководства. [29]