Боль вокруг пупка

Боль вокруг пупка - это симптом, а не диагноз. Он встречается при функциональных расстройствах (например, синдроме раздражённого кишечника), гастроэнтеритах, запоре, но также бывает при хирургических заболеваниях, требующих срочной помощи: аппендиците, непроходимости тонкой кишки, ишемии кишечника, ущемлённых грыжах. Первое правило - оценить «красные флаги» и стабильность состояния, затем идти по чёткому алгоритму обследования. Такой подход снижает риск пропустить опасную патологию и убережёт от лишних анализов. [1]

Периумбиликальная локализация важна диагностически. Например, классическое начало аппендицита - тупая боль у пупка с последующей миграцией в правую нижнюю часть живота в течение 1-3 суток; присоединяются тошнота, потеря аппетита, субфебрильная температура. Такое «путешествие» боли отражает развитие воспаления от висцеральной к соматической иннервации. Распознать этот паттерн помогает тщательный опрос и раннее решение о визуализации. [2]

Боль у пупка у детей имеет свои «частые» причины: инвагинация кишечника (особенно до трёх лет), дивертикул Меккеля (может давать кровотечение и эпизоды боли), функциональные абдоминальные боли/абдоминальная мигрень. У взрослых чаще встречаются функциональные расстройства взаимодействия кишечника и мозга, грыжи передней брюшной стенки, спаечная непроходимость после операций. Возраст и анамнез - ключ к приоритетам в диагностике. [3]

Правильная тактика строится ступенчато: 1) триаж и «красные флаги», 2) базовые анализы, 3) целевая визуализация по клинической гипотезе. При стабильно лёгкой симптоматике без тревожных признаков у взрослых можно начать с ограниченного обследования и наблюдения, а при тревожных признаках - действовать быстро и организованно, включая консультацию хирурга. [4]

Когда нужна срочная помощь

Обратитесь за экстренной медицинской помощью при любом из признаков ниже - они повышают вероятность неотложных состояний (перфорации, непроходимости, ишемии, осложнённой инфекции).

Таблица 1. «Красные флаги» при боли вокруг пупка

Частые причины по возрастам и контекстам

1) Острый аппендицит (взрослые и дети)

Классика: начало с тупой периумбиликальной боли, затем - миграция в правую нижнюю часть живота за 1-3 дня, тошнота/рвота «после» появления боли, субфебрилитет, локальная болезненность. Современные маршруты ведения поддерживают раннюю визуализацию (ультразвуковое исследование как первая линия, особенно у детей и беременных; компьютерная томография у взрослых при неоднозначной картине) и взвешенный выбор между операцией и неоперативным лечением у отобранных пациентов с неосложнённой формой. [5]

Решение об антибиотикотерапии без операции принимают индивидуально, учитывая риск рецидива. При подозрении на перфорацию, абсцесс или диффузный перитонит показана срочная хирургия. Своевременное распознавание миграции боли от пупка - важный элемент ранней диагностики. [6]

2) Острая кишечная инфекция/вирусный гастроэнтерит

Частая причина периумбиликальной боли с тошнотой, рвотой, диареей. Важны гидратация, контроль электролитов и исключение «красных флагов»: кровь в стуле, выраженная дегидратация, высокая температура, сильная боль, пожилой возраст или иммунодефицит. При настораживающих признаках - расширенная диагностика и, при необходимости, визуализация для исключения других причин. [7]

3) Непроходимость тонкой кишки (чаще спаечная у оперированных)

Триада: схваткообразная боль вокруг пупка/в мезогастрии, рвота, задержка газов/стула; нередко - вздутие и тимпанит. Компьютерная томография с контрастированием - метод выбора для подтверждения уровня и причины, оценки признаков странгуляции/ишемии. Тактика варьирует от назогастральной декомпрессии и наблюдения до экстренной операции. [8]

4) Ишемия кишечника (пожилые, пациенты с фибрилляцией предсердий/атеросклерозом)

«Боль несоразмерна осмотру»: выраженная, диффузная (часто вокруг пупка) на фоне скудных местных признаков; могут быть лейкоцитоз, метаболический ацидоз, повышение лактата. Ключ - ранняя ангиография/компьютерная томография-ангиография и незамедлительная реваскуляризация/хирургия. Задержка резко повышает летальность. [9]

5) Грыжи околопупочной области

У взрослых первичные пупочные/эпигастральные грыжи могут болеть локально, усиливаясь при нагрузке. При ущемлении - острая боль, напряжённое непропускаемое выпячивание, тошнота/рвота: повод для срочной помощи. Для дефектов >1 см у плановых пациентов современные обзоры рекомендуют сетчатую пластику; при малых дефектах допустим шовный метод. [10]

6) Функциональные расстройства: синдром раздражённого кишечника и др.

Хроническая рецидивирующая боль (в т. ч. вокруг пупка), связанная с дефекацией и изменением частоты/формы стула - типична для синдрома раздражённого кишечника. Современное правило - «позитивная диагностика» по критериям Рим IV, а не бесконечное исключение «всего». У пациентов с симптомами диареи обязательно исключают целиакию серологически. Лечение - диетические подходы (в т. ч. низко-FODMAP под контролем), растворимая клетчатка по подтипу, фармакотерапия и психообразование. [11]

7) Детский возраст: инвагинация, дивертикул Меккеля, функциональные боли/абдоминальная мигрень

Инвагинация проявляется приступами боли (ребёнок внезапно бледнеет, подтягивает ножки), может быть рвота; при позднем обращении - «малиновое желе». Диагностика - ультразвук (признак «мишени»), лечение - пневмо/гидроредукция под контролем. Дивертикул Меккеля чаще даёт безболезненное кровотечение, но может вызывать боль и непроходимость; помогает сцинтиграфия с технецием. Функциональные абдоминальные боли и абдоминальная мигрень диагностируют по Рим IV/совместным протоколам ESPGHAN-NASPGHAN. [12]

Таблица 3. Как отличить частые сценарии периумбиликальной боли

Таблица 4. Детский возраст - что особенно важно

Диагностика: понятный пошаговый алгоритм

1. Триаж и «красные флаги». Оцените пульс, давление, температуру, частоту дыхания; уточните характер боли, миграцию из области пупка, рвоту, задержку газов/стула, кровь в стуле, похудение. При нестабильности или выраженной настороженности - параллельно лаборатория и визуализация. [13]

2. Базовые тесты. Общий анализ крови, С-реактивный белок, электролиты, функции почек, печёночные пробы, липаза (при боли вверху/опоясывающей), анализ мочи. У взрослых с хронической болью и диареей - серология целиакии; при подозрении на воспалительный процесс - калпротектин (вне рамок острого триажа). [14]

3. Визуализация по гипотезе.

• Ультразвуковое исследование - первая линия при аппендиците у детей/беременных, при грыжах и инвагинации; при сомнении у взрослых - компьютерная томография как наиболее информативная при не локализованной боли и подозрении на непроходимость/ишемию.
• Компьютерная томография-ангиография - при подозрении на острый мезентериальный ишемический процесс.
• Эндоскопия - по показаниям при хронической боли с «красными флагами». [15]

4. Для детей с рецидивирующей болью. При отсутствии «тревожных» признаков ориентируются на Рим IV (позитивная диагностика функциональных расстройств), избегая избыточных исследований; важна образовательная поддержка семьи и план наблюдения. [16]

Таблица 2. Быстрый выбор метода визуализации при боли вокруг пупка

Что можно сделать самостоятельно (если нет «красных флагов»)

Короткое наблюдение 24-48 часов допустимо при лёгких симптомах: достаточная гидратация, щадящее питание, отказ от алкоголя и нестероидных противовоспалительных средств, ацетаминофен (парацетамол) при боли, контроль стула (растворимая клетчатка при запоре). При усилении боли, появлении рвоты с зелёной примесью/кровью, задержке газов/стула, лихорадке, крови в стуле - немедленно к врачу. Для хронических жалоб полезны дневник питания и стула и ранний разговор с врачом о «позитивной диагностике» вместо лишних обследований. [17]

Часто задаваемые вопросы

• Всегда ли боль вокруг пупка «про аппендикс»?

Нет. Хотя для аппендицита типично начало у пупка с миграцией вправо, периумбиликальная боль бывает при вирусном гастроэнтерите, непроходимости, ишемии, грыжах и функциональных расстройствах. Оценка контекста и осмотр определяют следующий шаг. [18]

• Нужна ли всем компьютерная томография?

Нет. Выбор визуализации зависит от гипотезы и стабильности пациента. У детей и беременных стартуют с ультразвука; при не локализованной боли у взрослого и подозрении на осложнённый процесс компьютерная томография чаще всего информативнее. [19]

• Если боль повторяется месяцами - это «нервы»?

Хроническая боль без «красных флагов» часто относится к расстройствам взаимодействия кишечника и мозга (например, синдром раздражённого кишечника). Диагноз ставят по Рим IV, а не методом исключения всего возможного. Важно исключить целиакию у пациентов с диареей. Лечение включает питание, психообразование и таргетные препараты по подтипу. [20]

• Чем опасна задержка при подозрении на ишемию кишечника?

Каждый час промедления повышает риск некроза и летального исхода. При «боли несоразмерной осмотру», факторах риска и лактацидозе требуется немедленная компьютерная томография-ангиография и решение о реваскуляризации. [21]