Боли после операции

Острая боль после операции - ожидаемая реакция тканей на вмешательство. Она помогает беречь зону заживления, но не должна мешать дыханию, ходьбе, кашлю, сну и реабилитации. Современный стандарт - мультимодальная обезболивающая схема: несколько не-опиоидных методов и препаратов, которые действуют на разные механизмы боли и уменьшают потребность в опиоидах. Это - фундамент ERAS-подхода (Enhanced Recovery After Surgery): быстрое восстановление за счёт оптимизации обезболивания, ранней мобилизации и питания. [1]

При «обычном» течении ОПБ сильнее в первые 24-72 часа, затем постепенно угасает по мере заживления. На интенсивность влияют тип операции (от мини-доступов до полостных), объём травмы, предоперационная тревога и предыдущий опыт боли. Если боль ограничивает вдох, кашель, движение или усиливается после начального улучшения, это повод скорректировать план обезболивания и проверить, нет ли осложнений. [2]

Когда боль становится «тревожной»: нарастающая боль вместе с лихорадкой, усиливающимся покраснением/отёком и гнойным отделяемым из раны; внезапная одышка или боль в груди; односторонняя отёчность/боль в голени; выраженная слабость/онемение после нейрохирургии; резкая головная боль стоя после спинальной анестезии; задержка мочеиспускания. Это признаки инфекции, тромбоэмболии, послеоперационной гематомы, постдуральной утечки и др. - требуется очная оценка. [3]

Современный принцип обезболивания: «меньше опиоидов, больше комбинированных не-опиоидных подходов»

Лучшие результаты даёт мультимодальная стратегия: парацетамол + НПВП/селективные ингибиторы ЦОГ-2, местная/регионарная анестезия, нефармакологические методы (лёд, позиционирование, дыхательные упражнения, ранняя активность). Крупные общества (ASA/ASRA, ERAS) подчёркивают: опиоиды - только как «спасение» при прорывах боли и на минимально короткий срок. [4]

Опиоиды действительно снимают сильную боль, но увеличивают риск тошноты, седации, запора, задержки дыхания и перехода к длительному приёму. Руководство CDC-2022 по амбулаторным пациентам рекомендует начинать с не-опиоидных средств, а при необходимости давать низкие дозы короткодействующих опиоидов на несколько дней с планом быстрой отмены. [5]

Распространённая раньше идея «добавить габапентин/прегабалин всем» не подтвердилась: крупный мета-анализ JAMA (281 РКИ) показал минимальную клиническую пользу и больше побочных эффектов. Поэтому рутинное применение габапентиноидов для острой послеоперационной боли сейчас не рекомендуют; их роль - в отдельных сценариях хронической нейропатической боли. [6]

НПВП и безопасность: что с костями, швами и желудком?

Короткие курсы НПВП после операций заметно снижают боль и потребность в опиоидах. Что насчёт «заживления»? Свежий мета-анализ 2024 года не обнаружил значимого роста риска несращений/задержек сращения у взрослых при использовании НПВП; при этом данные неоднородны, и при высоком риске несращения (большие артродезы, осложнения заживления) командой часто выбираются альтернативы или селективные схемы. [7]

После колоректальной хирургии вопрос «НПВП и несостоятельность анастомоза» остаётся спорным: одни обзоры/мета-анализы указывают на связь - особенно с кеторолаком и неселективными НПВП, - другие не подтверждают роста риска у онкологических пациентов. Решение индивидуализируют (предпочтение селективным ЦОГ-2, короткие курсы, учёт сопутствующих факторов). [8]

Памятка по дозам для взрослых без противопоказаний: парацетамол до 1 000 мг разово и не более 4 000 мг/сут суммарно из всех источников; ибупрофен 200-400 мг каждые 4-6 ч (OTC максимум 1 200 мг/сут; по рецепту - до 3 200 мг/сут). Учитывайте желудочно-кишечные и почечные риски, антикоагулянты и болезни печени; ориентируйтесь на рекомендации хирурга/анестезиолога. [9]

Регионарные блоки и «рикошетная» боль, когда отходит заморозка

Местные инфильтрации анестетика и периферические нервные блоки - мощная опиоид-сберегающая часть ERAS. Они улучшают контроль боли в первые часы и облегчают раннюю мобилизацию. Однако у части пациентов через 12-24 часа после «отхода» блока возникает резкое усиление боли - rebound pain. Это предсказуемое явление, которое можно смягчить, если начать приём парацетамола/НПВП до окончания действия блока, иметь «план спасения» и, при необходимости, использовать продлённые/катетерные блоки или дексаметазон как адъювант. [10]

Главные меры профилактики «рикошета»: заранее объяснить, когда закончится действие блока и что принимать; не пропускать базовые не-опиоидные дозы; иметь доступные «быстрые» опции на случай прорыва. Пациенты, испытывавшие rebound pain, всё равно обычно выбирают блоки при повторных операциях - польза в сумме сохраняется. [11]

Если у вас стоял катетер для продлённой анальгезии, следите за целостностью повязки и объёмом инфузии, а при покраснении/лихорадке/влажной повязке экстренно связывайтесь с командой - это редкие, но важные сигналы. Для специалистов действуют отдельные протоколы асептики и контроля инфекционных рисков. [12]

«Домашняя» стратегия на первую неделю: пошаговый план

База по часам: регулярно (по расписанию) принимать парацетамол; если разрешено - добавьте НПВП. Опиоид - только как «резерв» на прорыв (например, когда нужно выполнить дыхательную гимнастику или физиотерапию), и с чётким планом постепенного снижения и отмены в ближайшие дни. Не смешивайте несколько препаратов с парацетамолом - легко превысить безопасные 4 г/сут. [13]

Нефарм меры: лёд (через ткань) 10-15 минут 3-5 раз/сут на отёк и дискомфорт, возвышенное положение оперированной конечности, удобные позы для сна с поддержкой подушками. После грудных/абдоминальных операций - «обнимайте» подушку при кашле и делайте глубокие вдохи/выдохи или работу с стимуляционным спирометром каждый час бодрствования первые дни - это снижает риск ателектазов и пневмонии. [14]

Двигательная активность: короткие, частые подъёмы и прогулки дома уже в первые сутки (если хирург не запретил). Стратегия «малые дозы, но часто» лучше, чем редкие «подвиги». Планируйте обезболивание так, чтобы принять базовые таблетки за 30-45 минут до ЛФК/занятий, - это уменьшит защитное напряжение и страх движения. [15]

Профилактика запора и тошноты (особенно если были опиоиды)

Опиоиды почти всегда замедляют кишечник. Начинайте профилактику сразу: питьё, клетчатка (если не противопоказана), осмотический слабительный (полиэтиленгликоль/макрогол) ежедневно и/или стимулирующий (сенна/бисакодил); докузат - скорее для профилактики, чем для лечения уже возникшего запора. При резистентности - обсуждают препараты класса PAMORA (метилналтрексон и др.). [16]

Многие стационарные алгоритмы прямо рекомендуют назначать слабительное всем, кто получает опиоиды, и усиливать схему, если стула нет 48-72 часа. Это снижает риск боли, тошноты, задержки выписки и даже непроходимости. [17]

Чтобы уменьшить тошноту, старайтесь принимать таблетки после лёгкой еды, делить дозу, избегать обезвоживания. При упорной рвоте/невозможности пить - свяжитесь с врачом: кроме коррекции лекарств, это может быть признаком осложнения. [18]

Хроническая постхирургическая боль (CPSP): как не «застрять» в боли после 3 месяцев

CPSP - это боль, сохраняющаяся ≥3 месяцев после операции, локализованная в зоне вмешательства или «рефлекторной» области, и не объясняемая другой причиной. Риску способствуют сильная и плохо контролируемая острая боль, травматичные доступы, повторные операции, предоперационная тревога/депрессия, нейропатический компонент. Профилактика начинается сразу: адекватный контроль ОПБ, мультимодальная схема, ранняя мобилизация, при необходимости - регионарная анестезия и адъюванты. [19]

Если боль «тянется» за 6-12 недель и нарушает жизнь, не ждите: нужна переоценка, исключение осложнений и мультимодальная программа (упражнения и десенситизация, СБТ-подходы, лечение сна/настроения, в отдельных случаях - нейромодуляция). При нейропатичных симптомах (жжение, прострелы, аллодиния) обсуждают препараты первой линии для нейропатической боли (дулоксетин/венлафаксин, амитриптилин, габапентин/прегабалин) - их эффективность умеренная, выбор индивидуален. [20]

Важно помнить: длительный приём опиоидов не является стандартом лечения CPSP из-за слабой пользы и рисков; при необходимости их используют кратко и как часть широкой программы, а не вместо неё. Специализированные «transitional pain services» помогают безопасно перейти от ОПБ к устойчивому контролю боли. [21]

Таблица-памятка: базовая схема на дому (пример для взрослого без противопоказаний - всегда сверяйтесь с планом хирурга)

«Красные флажки»: немедленно звоните врачу/в неотложку

• Резко нарастающая боль с лихорадкой, усиливающимся покраснением/отёком, гноем из раны.
• Одышка, боль в груди, внезапное сердцебиение или обморок.
• Новая односторонняя боль/отёк голени.
• Сильная головная боль стоя после спинальной/эпидуральной анестезии, неврологический дефицит после нейрохирургии.
• Рвота, невозможность пить/принимать лекарства, задержка мочи. Все эти состояния требуют очной оценки. [26]

Короткий FAQ

• Сколько дней «нормально» принимать опиоид после операции?

Чем меньше, тем лучше: ориентир - несколько дней на минимальной дозе с планом ежедневного снижения. Если через 3-5 дней без опиоидов жить нельзя - свяжитесь с хирургом: возможно, нужна коррекция схемы или исключение осложнений. [27]

• Можно ли сочетать парацетамол и ибупрофен?

Да, это стандартная пара в мультимодальных схемах (при отсутствии противопоказаний). Главное - не превышать 4 г/сут парацетамола из всех источников и соблюдать верхние границы для ибупрофена. [28]

• Габапентин/прегабалин помогают всем после операций?

Нет. Для острой послеоперационной боли рутинная польза минимальна при большем риске побочных эффектов; обсуждать их разумно при хронической нейропатической боли, а не «на всякий случай» после операции. [29]

• Я слышал(а), что НПВП «мешают заживать». Их нельзя после переломов/артродезов?

Короткие курсы у большинства взрослых не показали убедимого роста несращений, но риски зависят от типа операции и ваших факторов. Решение - индивидуально, особенно при больших костных реконструкциях, где команда иногда предпочитает селективные стратегии. [30]