Боли после выскабливания

Выскабливание (Dilation & Curettage, D&C) - это процедура, при которой расширяют шейку матки, затем специальные инструменты (кюретка, вакуумная аспирация) используются для удаления ткани из полости матки. Это может быть диагностическая процедура (например, при аномальных кровотечениях, гиперплазии, полипах), либо терапевтическая (например, при выкидыше, для удаления остатков плаценты или после родов). [1]

Процедура травмирует слизистую оболочку матки и вызывает сокращения мышечной ткани матки, что естественно приводит к спазматическим болям, похожим на менструальные судороги. Также на месте операции возникает кровотечение или мажущие выделения. Эти симптомы считаются нормальными, особенно в первые дни после вмешательства. [2]

Тем не менее, иногда появляются боли, которые выходят за рамки ожидаемого восстановления. Они могут быть связаны с осложнениями: инфекцией, остаточной тканью, образованием гематом, повреждением шейки или стенки матки, и др. В таких случаях требуется медицинское вмешательство. [3]

Возможные причины боли после выскабливания: нормальные и патологические

Нормальные причины

1. Спазмы матки (cramping)
   После выскабливания матка начинает сокращаться, чтобы уменьшиться в объёме и очиститься от крови и жидкости. Эти сокращения вызывают боли, похожие на менструальные. Обычно они усиливаются в первые день-два, затем постепенно утихают. [4]
2. Кровянистые/мазующие выделения (spotting / bleeding)
   После операции ожидается кровотечение и выделения, которые могут быть мазующими, с сгустками. Это нормально и может длиться от некоторых дней до недели-двух. [5]
3. Нарушение менструального цикла
   Из-за удаления эндометрия и его регенерации, гормональных изменений, возможно, что следующий цикл будет нерегулярным. Менструация может прийти позже, быть скудной или, наоборот, более обильной. [6]

Патологические причины

1. Инфекция
   Если были нарушения стерильности, недостаточная чистота инструментов или присутствие остаточных тканей, может развиться эндометрит, сальпингит или более широкое воспаление малого таза. Признаки: усиление боли, высокая температура, дурной запах выделений, возможно озноб. [7]
2. Остатки ткани (retained products of conception / endometrial remnants)
   Когда после выскабливания остаются частицы ткани, матка может не полностью очиститься, что вызывает продолжительное кровотечение и боли. УЗИ может показать наличие остаточной ткани. Может потребоваться дополнительное вмешательство. [8]
3. Гематометра
   Если шейка матки спазмирована или закрыта, кровь может накапливаться в полости матки, вызывая боль и иногда инфицирование.
4. Перфорация матки или надрыв шейки
   В редких случаях во время процедуры может быть повреждена стенка матки или шейка. Это может вызвать более сильную боль, возможно кровотечение или проблему с соседними органами. Менее вероятно, но важно учитывать. [9]
5. Адгезии / синдром Ашермана
   После травматичных выскабливаний, особенно если разрушен базальный слой эндометрия, могут образовываться внутриутробные спайки, что приводит к склерозу, уменьшению объёма эндометрия, нарушению менструаций, возможно бесплодию. Боль может быть связана с нарушением растяжимости матки. [10]

Когда боль считается чрезмерной, «красные флажки» и что нельзя игнорировать

Признаки, при которых необходимо срочно обратиться к врачу:

• Боль, которая не уменьшается после 24-48 часов, несмотря на обезболивающие, или усиливается.
• Температура ≥ 38 °C, озноб, общее недомогание.
• Кровотечение, которое сильно обильное, когда необходимо менять гигиеническую прокладку чаще, чем ожидается (например, более одной прокладки в час) [11]
• Неприятный запах выделений, гнойные выделения, изменения цвета.
• Судорожные боли, которые мешают передвигаться, сильные спазмы, боль в спине или пояснице.
• Если после процедуры не наступили менструации в течение 3 месяцев (в зависимости от причины D&C). [12]

Что обычно делают врачи: диагностика и лечение

Диагностика

1. Сбор анамнеза и осмотр
   • Когда начались боли, какова их интенсивность, характер (спастические, постоянные, распирающие и т.д.).
   • Наличие сопутствующих симптомов: кровотечение, температура, выделения, запах, слабость.
   • История прошлых операций, беременностей, возможных осложнений.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ)
   УЗИ матки помогает выявить остатки ткани, наличие гематометры, толщину эндометрия, возможные жидкости. Это один из основных методов, если есть подозрение на осложнения. [13]
3. Лабораторные анализы
   • Общий анализ крови (особенно если есть подозрение на инфекцию или анемию λόγω кровотечения).
   • Анализ на воспалительные маркеры (С-реактивный белок, лейкоциты).
   • При необходимости мазки для выявления бактериальной флоры.
4. Инструментальные методы в зависимости от ситуации
   • Гистероскопия: позволяет визуально осмотреть полость матки на предмет остатков, травм, адгезий.
   • Если подозревается перфорация или повреждения соседних органов - может потребоваться лапароскопия или иное визуализирующее исследование.

Лечение

1. Обезболивание и спазмолитики
   • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен или напроксен, часто используются для купирования спазмов и уменьшения боли. [14]
   • Парацетамол (ацетаминофен) - альтернатива или дополнение, особенно если есть противопоказания к НПВП.
2. Антибиотик-therapy, если есть инфекция или риск её развития
   • При признаках инфекционного процесса - повышение температуры, запах выделений и др. - назначается антибиотик, покрывающий типичную флору влагалища и матки. [15]
   • Профилактическое назначение антибиотиков при D&C в случае, если он делается в беременном состоянии либо при риске инфекций. [16]
3. Удаление остатков тканей
   Если УЗИ показывает остатки, остаётся необходимость в повторной чистке или гистероскопии с удалением остаточных тканей.
4. Обработка и уход за влагалищными выделениями, общая гигиена
   Использование прокладок, избегание тампонов и спринцеваний в течение времени, рекомендованного врачом (обычно минимум 1-2 недели). [17]
   Избегание полового акта до тех пор, пока не спадёт кровотечение и слизистая не начнёт заживать, или пока врач не разрешит.
5. Поддержка восстановления эндометрия и кровоснабжения
   • Иногда назначают препараты, стимулирующие маточные сокращения или возвращение нормальной функции (в зависимости от медицинской практики).
   • Следить за питанием, уровнем железа, общим состоянием организма, т.к. восстановление эндометрия и менструального цикла зависит и от гормонального фона.

Что ожидать: сроки восстановления

Что нет в современных рекомендациях / что важно пересмотреть

• Но-шпа (дротаверин) и подобные спазмолитики: в некоторых источниках используется, но доказательная база ограничена. Они могут помочь при спазмах, но не заменяют НПВП и антибиотики при необходимости.
• Избыточное «разогревающие» мази, народные средства: нет значительных доказательств, что они ускоряют заживление после D&C, и в некоторых случаях могут раздражать или усугублять.
• Самостоятельное применение внутриматочных средств (тампонов, душей, половых контактов) до разрешения врача - риск занесения инфекции.

Современные рекомендации: что делать, чтобы облегчить боль и ускорить восстановление

1. Препараты для обезболивания
   • Прием НПВП (ибупрофен, напроксен) по стандартной дозировке, по необходимости.
   • Парацетамол как альтернатива или в дополнение.
   • При более сильной боли - назначение по показаниям врачом, возможно с контролем состояния.
2. Покой + адекватная активность
   Первые 24-48 часов - отдых, избегать подъёма тяжестей и чрезмерных нагрузок. Постепенно возвращаться к обычной активности по самочувствию. [18]
3. Контроль за выделениями и гигиена
   • Использовать прокладки, не тампоны, пока идут выделения.
   • Избегать спринцеваний и агрессивной гигиены, которые могут нарушать микрофлору.
   • Половая жизнь - по рекомендациям врача, обычно спустя 1-2 недели или когда спадёт кровотечение.
4. Следить за предупреждающими признаками
   При появлении симптомов, описанных выше, не ждать - обратиться к врачу. Возможно, потребуется лечение антибиотиками, УЗИ-контроль, повторное вмешательство.
5. Обратный визит к врачу
   Уточнение результатов (если была гистология), оценка заживления, проверка менструального цикла. В некоторых случаях - консультация для репродуктивного здоровья, особенно если есть бесплодие или нарушения цикла.