Что вызывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Причины и патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса изучают уже более 100 лет, но и до настоящего времени они не стали более понятными для значительного числа клиницистов и морфологов. Существующие точки зрения на причины возникновения и механизм развития пузырно-мочеточникового рефлюкса порой настолько противоречивы, что и сейчас нельзя считать этот вопрос до конца решенным.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс с одинаковой частотой встречается у мальчиков и у девочек. Однако возрасте до года заболевание диагностируется преимущественного у мальчи ков в соотношении 6:1, тогда как после 3 лет с наибольшей частотой диагног тируется у девочек.

Рассматриваются следующие варианты развития пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС без инфекции мочевой системы;
• появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС при развитии инфекции мочевой системы;
• появление рефлюкса вследствие генетически обусловленных дефектов строения ОМС.

В основе развития пузырно-мочеточникового рефлюкса лежит нарушение процессов соединения метанефрогенной ткани с метанефрогенной бластемой и метанефрогенного дивертикула со стенкой мочевого пузыря. Была выявлена прямая корреляция между степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса и эктопией устьев мочеточника. Существует большое количество теорий, объясняющих несостоятельность антирефлюксного механизма. Однако основной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса в настоящее время считается дисплазия уретеро-везикального сегмента.

Врожденными нарушениями структуры УВС являются, в основном, гипоплазия мышц с заменой их грубыми коллагеновыми волокнами в стенке дистального отдела мочеточника, различной степени выраженности и распространенности. Недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря может способствовать возникновению и прогрессированию пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В литературе описаны семьи, в которых рефлюкс различных степеней тяжести встречался в нескольких поколениях. Существует гипотеза о существов нии аутосомно-доминантного типа наследования с неполной пенентрантно тью гена или мультифакториальноготипа наследования.

Первичным считается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший из-за врожденной недостаточности или незрелости пузырно-мочеточникового сегмента. Это подтверждается большой частотой встречаемости пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей по сравнению с взрослыми больными. Чем моложе ребенок, тем чаще у него встречается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. С возрастом отмечаются тенденция к уменьшению частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса. При этом частота регрессии находится в обратной зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. При 1-2 степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса регрессия отмечается в 80% случаях, а при 3-4 степенях всего в 40%.

В случаях, когда рефлюкс является следствием других заболеваний ОМС (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, циститы и др.) он расценивается как торичный. До недавнего времени многие урологи считали основной причиной развития пузырно-мочеточникового рефлюкса инфравезикальную обструкцию, регистрирующуюся в 90-92% случаев при этой патологии.

У девочек одной из наиболее частых причин вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является хронический цистит. Обратимые изменения уретеро-везикального сегмента воспалительного происхождения обычно обуславливают переходящий характер пефлюкса. Однако по мере увеличения продолжительности заболевания повышается выраженность воспалительного процесса. Он распространяется на большем протяжении и захватывает более глубокие структуры мочевого пузыря, что приводит к нарушению антирефлюксного механизма. Последующее прогрессирование хронического воспалительного процесса приводит к склеротическим изменениям интрамурального отдела мочеточника и атрофии мышечной оболочки, что обуславливает ригидность, а в ряде случаев втягивание запирательной эпителиальной пластинки устьев мочеточника. В результате этого устья мочеточников начинают зиять, а края их перестают смыкаться.

Запоры способствуют сдавлению нижней трети мочеточника и мочевого пузыря, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, лимфогенному инфицированию мочевого пузыря, возникновению цистита, кроме того, частые ложные позывы на дефекацию приводят к подъему давления брюшной полости, индуцированию незаторможенных колебаний давления в мочевом пузыре, к провокации и обострению пиелонефрита.

Особенности патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста. Актуальность проблемы пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста определяется его наибольшей частотой именно в этой группе больных за счет относительной морфо-функциональной незрелости или порока развития пузырно-мочеточникового сегмента. Возникнув в раннем возрасте, рефлюкс способствует развитию уретерогидронефроза, рубцовых изменений и отставанию почек в росте, возникновению рефлюкс-нефропатии, хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, что приводит к инвалидизации больных как в детском, так и в более зрелом возрасте.

Часто очень сложно определить причину возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста, ответить на вопрос "врожденная или приобретенная патология" не может даже патоморфологическое исследование. Все это может быть связано с воздействием воспаления на относительно незрелые морфо-функциональные структуры пузырно-мочеточникового сегмента ребенка.

Наиболее часто причины, приводящие к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, являются врожденными. Именно поэтому рефлюкс чаще встречается в раннем возрасте. Самой частой причиной возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста может быть морфо-функциональная незрелость верхних и нижних мочевыводящих путей пузырно-мочеточникового сегмента, тазовых органов, что при сочетанном воздействии многих патологических факторов способствует декомпенсации пузырно-мочеточникового сегмента, возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и его осложнений,

Возраст и функция клапанов, - важнейшие факторы в патогенезе рефлюкса. Это находит подтверждение в существовании "рефлюкс-сюрприза" у новорожденных и грудных детей. В настоящее время рефлюкс считается патологией в любом возрасте. Однако иногда в раннем возрасте при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 1 и 2 степени может быть спонтанное его исчезновение. Тем не менее, данные последних исследований указывают на то, что и при малых степенях рефлюкса даже без его инфицирования может развиться нефросклероз. Поэтому к проблеме пузырно-мочеточникового рефлюкса нужно относиться очень серьезно, и детям показано длительное катамнестическое наблюдение.

Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса

Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса неоднократно подвергалась изменениям и дополнениям. В настоящее время рекомендована к применению классификация, предложенная Интернациональным комитетом по изучению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Согласно данной классификации выделяют первичный и вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Под первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом понимают изолированную аномалию развития, характеризующуюся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соустья. При сочетании пузырно-мочеточникового рефлюкса с другими аномалиями развития мочевых путей, вызывающих развитие дисфункции пузырно-мочеточникого соустья, принято говорить о вторичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Также выделяют градацию пузырно-мочеточникового рефлюкса в зависимости от степени заброса рентгено-контрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении микционной цистографии:

• 1 степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;
• 2 степень - заброс в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;
• 3 степень - незначительная или умеренная дилатация мочеточника и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами;
• 4 степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;
• 5 степень - дилатация и извилистость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочковость не прослеживается.

При этом 4 и 5 степени пузырно-мочеточникового рефлюкса являются гидронефротической трансформацией.

Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса

Такая классификация крайне важна для определения дальнейшей тактики ведения больных, решения вопроса об оперативном лечении.