Цитология молочной железы

Цитология молочной железы - это исследование клеточного материала, чаще всего полученного тонкоигольной аспирацией из очага в молочной железе или регионарного лимфатического узла. Метод быстро даёт ориентировочный ответ о природе образования, помогает разделить доброкачественные и злокачественные процессы и направляет дальнейшую тактику. Современные системы стандартизации, такие как система отчётности Йокогама Международной академии цитологии, связывают каждую диагностическую категорию с оценочным риском злокачественности, что упрощает клинико-диагностические решения. [1]

На уровне маршрутизации пациентов цитология остаётся частью концепции «тройной оценки» при узлах молочной железы: клинический осмотр, визуализация и игольный забор материала. При этом в большинстве центров для окончательного дооперационного диагноза предпочтение отдают кор-биопсии, поскольку она даёт тканевую архитектуру и материал для широкого панела иммуногистохимических и молекулярных тестов. Цитология используется как дополнение и как быстрый метод первичного трияжа. [2]

Сильные стороны цитологии - малая травматичность, низкий риск осложнений, возможность выполнить процедуру под контролем ультразвука у непальпируемых очагов, а также оперативная выдача заключения, включая моментальную оценку адекватности на месте. Ограничения - отсутствие архитектуры ткани, сложность точного подтипа некоторых опухолей и необходимость корреляции с визуализацией и клиникой. [3]

В сравнительных документах по выбору игольного метода подчёркнуто: при подозрении на злокачественное образование кор-биопсия чаще обеспечивает более высокую чувствительность для окончательной верификации и для предиктивных биомаркеров, а цитология рациональна для быстрого трияжа, аспирации кисты, дренирования абсцесса и оценки метастатических очагов. [4]

Когда цитология уместна: показания и место в алгоритмах

Показания можно сгруппировать в четыре блока: пальпируемый узел, непальпируемое образование под контролем ультразвука, подозрение на рецидив или метастатическое поражение и диагностическая аспирация кисты или абсцесса. Во всех сценариях цитологическое заключение интерпретируют только в связке с визуализацией и клинической картиной, что повышает общую точность «тройной оценки». [5]

При первичном выявлении узла у взрослых алгоритмы указывают, что визуализация должна предшествовать игольной процедуре, чтобы не исказить картину. Дальнейший выбор вида биопсии зависит от вероятности злокачественности по визуализации и клинике, доступности опытной команды и необходимости последующих биомаркеров. [6]

Цитология показана для быстрого подтверждения доброкачественных состояний вроде простой кисты с лечебной аспирацией, для диагностики воспалительных процессов и для цитологической верификации метастатических поражений лимфатических узлов, в том числе с формированием клеточного блока для дополнительных тестов. Это снижает время ожидания решений и может уменьшить число инвазивных вмешательств. [7]

Отдельная ниша - цитология патологического отделяемого из соска. Современные обзоры показывают низкую чувствительность метода для исключения злокачественности, поэтому цитология отделяемого не должна использоваться как самостоятельный тест, а оценка строится на визуализации и хирургической тактике при необходимости. [8]

Таблица 1. Цитология и кор-биопсия: чем отличаются и где сильнее каждая

Подготовка, выбор иглы и техника забора

Перед процедурой уточняют данные визуализации, принимаемые антикоагулянты, алергологический анамнез и локализацию очага. Пациентке объясняют этапы, возможные ощущения и редкие риски, берут информированное согласие. Для непальпируемых очагов заранее планируют траекторию под ультразвуком. [10]

Для пальпируемых узлов применяют сухую технику аспирации тонкой иглой диаметром около 23-25, выполняют несколько проходов из разных зон очага. Для непальпируемых образований и для узлов малых размеров предпочтителен ультразвуковой контроль, что повышает целенаправленность и снижает долю неинформативных образцов. [11]

Полученный материал распределяют на мазки, в жидкостную среду и в пробирку для последующего клеточного блока. Правильная раскатка мазков, немедленная фиксация и маркировка с привязкой к зоне забора критически важны для сохранения морфологии. [12]

Во многих центрах используется «моментальная оценка на месте» цитологом, которая повышает долю адекватных образцов, уменьшает число повторных посещений и позволяет сразу добрать материал для дополнительного тестирования. Эффект особенно заметен там, где исходно высокая доля неинформативных мазков. [13]

Таблица 2. Чек-лист подготовки и забора

Адекватность материала и моментальная оценка

Адекватный цитологический материал должен содержать достаточное число эпителиальных клеточных групп из целевого очага с сохранной морфологией и без выраженных артефактов. Недостаток клеток, кровяные сгустки и толстые мазки приводят к неинформативному заключению и откладывают решение. Стандартизация приготовления мазков снижает долю таких случаев. [15]

Моментальная оценка на месте позволяет подтвердить, что клетки получены из нужной зоны, и при необходимости сразу выполнить дополнительные проходы. Систематические обзоры показывают, что эта практика повышает долю адекватных образцов и уменьшает количество повторных посещений для повторного забора. [16]

В зависимости от клинической задачи часть материала сразу направляют на подготовку клеточного блока, что открывает путь к иммуногистохимическим и, при валидированных протоколах, к некоторым молекулярным исследованиям. Такое планирование требует взаимодействия клинициста, радиолога и цитолога ещё до пункции. [17]

При сомнении в адекватности и при несоответствии между клиникой, визуализацией и цитологией предпочтительно немедленно организовать повторный забор или перейти к кор-биопсии, не затягивая путь к верификации. Это прямое следствие принципов «тройной оценки». [18]

Таблица 3. Признаки адекватности и как их достигать

Стандартизованный отчёт: система Йокогама и риск злокачественности

Международная академия цитологии предложила пятиуровневую систему отчётности: недостаточно материала, доброкачественно, атипично, подозрительно на злокачественность и злокачественно. Для каждой категории рассчитан ориентировочный риск злокачественности и рекомендована клиническая тактика, что повышает воспроизводимость заключений и облегчает коммуникацию с клиницистами. [20]

Систематические исследования подтверждают, что риск злокачественности возрастает от категории к категории и достигает практически максимальных значений при явных признаках злокачественности. При этом «атипичные» и «подозрительные» ответы требуют обязательной корреляции с визуализацией и чаще ведут к кор-биопсии или оперативной верификации. [21]

Для доброкачественных заключений при полном согласии клиники и визуализации допустимо наблюдение или малоинвазивное лечение доброкачественной патологии. При неудовлетворительных образцах рекомендован повторный забор под ультразвуком с моментальной оценкой. [22]

В отчёте целесообразно указывать, использовался ли клеточный блок и доступны ли дополнительные методы, чтобы клиницист понимал потенциал материала для биомаркеров и планирования терапии. Это особенно важно при подозрении на метастатическое поражение. [23]

Таблица 4. Категории системы Йокогама и ориентировочная тактика

Ниппельная цитология: почему не годится как одиночный тест

Несмотря на простоту забора, цитология отделяемого из соска демонстрирует низкую чувствительность для выявления опухоли, при этом специфичность остаётся высокой. Это означает, что отрицательный результат не исключает злокачественный процесс и не должен успокаивать ни врача, ни пациентку при настораживающей клинике. [25]

Обзоры и современные руководства призывают не полагаться на цитологию отделяемого как на самостоятельный метод исключения рака. Диагностическая тактика строится на визуализации, оценке протоков и при необходимости на хирургическом иссечении подозрительного сегмента. [26]

Тем не менее при выраженной клеточности или наличии явно злокачественных клеток положительный мазок может ускорить направление к лечению. Но даже в этом случае требуется морфологическая верификация тканевым методом. [27]

Идут разработки усовершенствованных цитологических методик для отделяемого, однако пока они не изменили общую рекомендацию избегать опоры на этот анализ в одиночку. Практическое значение имеют лишь как дополнительная информация к визуализации и клинике. [28]

Таблица 5. Цитология отделяемого из соска: что можно и чего нельзя

Биомаркеры на цитологическом материале: что допустимо

При наличии качественного клеточного блока на цитологическом материале возможно выполнение иммуногистохимии рецепторов эстрогена, рецепторов прогестерона и рецепторов эпидермального фактора роста 2 уровня при валидации методики в лаборатории. Публикации последнего времени подтверждают сопоставимость результатов на клеточных блоках и кор-биоптатах при соблюдении преаналитических требований. [30]

Рекомендации профессиональных обществ подчёркивают обязательность тестирования рецепторов эпидермального фактора роста 2 уровня у каждой пациентки с инвазивным раком, а обновления 2023 года уточняют подходы к интерпретации низкой экспрессии по иммуногистохимии. Предпочтительным источником остаётся ткань, однако клеточные блоки могут применяться при корректной фиксации и валидации. [31]

Для рецепторов эстрогена и прогестерона стандартом считается иммуногистохимия на валидационных образцах с порогом позитивности не менее 1% ядер опухолевых клеток, при этом для низкопозитивных образцов рекомендованы специальные комментарии. Эти правила распространяются и на материалы клеточных блоков при корректной методологии. [32]

Перед планированием биомаркеров на цитологическом материале команда должна заранее согласовать объём забора, тип фиксации и маршрут приготовления клеточного блока, чтобы избежать невосполнимых преаналитических потерь. Это особенно важно при подозрении на метастатический процесс, когда доступен только цитологический материал. [33]

Таблица 6. Биомаркеры на цитологии: минимальные условия

Диагностические ловушки и как их обходить

Фиброаденома, листовидная опухоль и некоторые пролиферативные доброкачественные процессы могут давать перекрывающиеся цитологические картины, усложняя уверенную классификацию. В таких ситуациях несоответствие между визуализацией и цитологией - сигнал к кор-биопсии. [35]

Лобулярная карцинома и низкодифференцированные формы также могут демонстрировать скудные и монотонные картины, повышая риск ложноотрицательного результата. Подозрение по визуализации требует настороженности и низкого порога к переходу на тканевую верификацию. [36]

Кровяные сгустки, толсто намазанные мазки и задержка фиксации ухудшают распознавание ядерных признаков и маскируют атипию. Протоколирование техники мазка и обучение персонала - простейшие меры профилактики. [37]

При неудовлетворительном образце повторная цитология должна выполняться под ультразвуком и, по возможности, с моментальной оценкой на месте, что значительно повышает шанс адекватного результата с первого повторного визита. [38]

Таблица 7. Типичные ошибки и решения

Безопасность и осложнения

Тонкоигольная аспирация сопровождается низким риском осложнений. Чаще всего отмечают локальную болезненность и небольшую гематому, которые проходят самостоятельно. Инфекционные осложнения крайне редки при соблюдении асептики. Контроль ультразвуком дополнительно снижает риск промаха. [40]

При нарушениях свёртываемости, приёмe антикоагулянтов и при расположении очага рядом с крупными сосудами требуется индивидуальная оценка риска и коррекция схемы, вплоть до выбора альтернативного метода забора. Решение принимается мультидисциплинарно. [41]

После процедуры рекомендуют кратковременное прижатие точки входа, холод местно и ограничение интенсивных нагрузок в первые часы. При нарастании боли, выраженном отёке или кровоподтёке показана повторная связь с клиникой. [42]

При наличии абсцесса целесообразно сочетать аспирацию с антибактериальной терапией и динамическим наблюдением. При недостаточном эффекте рассматривают малоинвазивное дренирование по визуализации. [43]

Таблица 8. Осложнения и профилактика

Частые вопросы

Можно ли ограничиться одной цитологией без визуализации и кор-биопсии?
Нет. Современные программы подчёркивают важность «тройной оценки», а для окончательной верификации при подозрении на рак предпочтительна кор-биопсия. Цитология - дополнение, а не замена тканевой диагностики. [45]

Что делать при «атипичной» или «подозрительной» цитологии?
Нужна немедленная корреляция с визуализацией и переход к кор-биопсии или оперативной верификации. Эти категории несут повышенный риск злокачественности. [46]

Можно ли выполнять тесты рецепторов на цитологическом материале?
Да, при наличии качественного клеточного блока и валидированных протоколов. Предпочтение остаётся за тканью, но клеточные блоки допустимы при корректной преаналитике. [47]

Нужна ли цитология отделяемого из соска?
Как одиночный тест - нет из-за низкой чувствительности. Оценка строится на визуализации, а при показаниях - на тканевой верификации. [48]

Таблица 9. Мини

Вывод

Цитология молочной железы сохраняет важную роль как быстрый, щадящий и информативный элемент «тройной оценки», особенно для трияжа, кист, воспалительных процессов и метастатических очагов. В случаях подозрения на злокачественность приоритет остаётся за кор-биопсией, обеспечивающей тканевую архитектуру и полноценные биомаркеры. Стандартизованный отчёт по системе Йокогама, моментальная оценка адекватности и грамотная преаналитика повышают качество и практическую ценность цитологии. [50]