Деструкция шейки матки

Термин «деструкция шейки матки» объединяет абляционные методы локального лечения: диатермокоагуляцию, криодеструкцию, термоабляцию и лазерную вапоризацию. Эти методы удаляют поверхностные слои эпителия и зону трансформации без получения блока ткани для морфологического анализа, поэтому показаны только после тщательной диагностики с визуальным контролем границ поражения. [1]

Для предраковых поражений выбор между абляцией и эксцизией зависит от степени риска. Международные руководства указывают: при гистологически подтверждённой высокой степени предрака предпочтительна эксцизия, поскольку она снижает риск пропустить инвазию и даёт материал для оценки краёв. Абляция остаётся вариантом у тщательно отобранных пациенток при полностью обозримой зоне трансформации без признаков вовлечения канала. [2]

При симптомном эктропионе деструкция применяется для контроля контактных кровянистых выделений и слизистых жалоб, но лечение требуется не всегда. Профильные материалы подчёркивают, что сначала исключают неоплазию и инфекции, а затем при стойких симптомах обсуждают щадящую локальную коагуляцию. [3]

Современные обзоры репродуктивных исходов показывают: эксцизионные методики связаны с повышением риска преждевременных родов, тогда как абляционные методы, вероятно, не увеличивают этот риск, хотя имеют несколько более высокую частоту нерадикальности и рецидивов при ошибках отбора. Это важный аргумент в пользу органосберегающих подходов при корректных показаниях. [4]

Таблица 1. Абляция и эксцизия

Суммировано по Всемирной организации здравоохранения и консенсусу по риск-ориентированному ведению. [5]

Что такое «деструкция шейки матки»: корректные определения

Деструкцией называют абляцию поверхностного слоя патологически изменённого эпителия зоны трансформации. К основным методам относятся диатермокоагуляция, криодеструкция, термоабляция и лазерная вапоризация. Общий принцип - прицельное разрушение эпителия на заданную глубину при сохранении стромального каркаса. Выбор методики определяется доступностью оборудования и опытом команды. [6]

Лазерная вапоризация обеспечивает высокую точность и хороший гемостаз, но требует специализированной аппаратуры. Термоабляция и криотерапия проще и масштабируемы в программах общественного здравоохранения, демонстрируя сопоставимую эффективность при верном отборе пациенток. Диатермоаппликации применяются в амбулаторных условиях при симптомном эктропионе и некоторых малообъёмных поражениях. [7]

Ключевое ограничение абляции - отсутствие удалённого блока ткани для морфологического контроля краёв и исключения инвазии. Поэтому метод допустим только при полной видимости границ поражения по кольпоскопии, отсутствии признаков внедрения в канал и при отрицательных критериях подозрения на инвазивный процесс. В противном случае приоритет у эксцизии. [8]

Современная терминология и стандарты кольпоскопии унифицированы Международной федерацией по патологии шейки и кольпоскопии. Корректная визуальная оценка зоны трансформации по этой терминологии повышает точность отбора на абляционные вмешательства и снижает риск нерадикального лечения. [9]

Таблица 2. Абляционные техники: краткие характеристики

Обобщено по руководствам и обзорам эффективности абляционных методов. [10]

Показания и ограничения: кого лечить абляцией, а кого - эксцизией

Для предраковых поражений абляция допустима при полностью видимой зоне трансформации, отсутствии признаков инвазии и вовлечения канала, при отрицательных подозрительных признаках по кольпоскопии и подтверждённой доброкачественной или низкой степени патологии. В сценариях «скрининг, триаж и лечение» абляция включена в алгоритмы при соблюдении этих условий. [11]

При гистологически подтверждённой высокой степени предрака международные рекомендации отдают предпочтение эксцизии, поскольку она позволяет оценить края и исключить скрытую инвазию. Абляция у таких пациенток рассматривается лишь в исключительных ситуациях при строгом соответствии критериям безопасности и полном визуальном контроле границ. [12]

Симптомный эктропион без признаков неоплазии и инфекций может лечиться щадящей деструкцией, если жалобы стойкие и мешают повседневной жизни. Британские пациентские материалы подчёркивают, что вмешательство не всегда необходимо, а часть случаев регрессирует самостоятельно или на фоне коррекции гормональных факторов. [13]

Абсолютные противопоказания к абляции включают подозрение на инвазивный рак, не визуализируемые полностью границы поражения, вовлечение канала, выраженный активный цервицит и беременность при онкологической настороженности. В этих сценариях требуется полноценная диагностика и, при необходимости, эксцизионное лечение. [14]

Таблица 3. Отбор на абляцию и поводы отказаться

По Всемирной организации здравоохранения и риск-ориентированным рекомендациям. [15]

Диагностика и подготовка: что обязательно сделать до деструкции

Перед абляцией необходимы актуальные результаты скрининга на вирус папилломы человека, цитология и расширенная кольпоскопия. Под контролем кольпоскопа выполняют прицельные биопсии всех подозрительных участков, поскольку визуальная картина может недооценивать степень поражения. Решение об абляции принимают только после исключения инвазии. [16]

Стандарты кольпоскопии рекомендуют использовать унифицированную терминологию и описывать тип зоны трансформации. Это важно для прогноза радикальности абляции и риска скрытого вовлечения канала. При неполной визуализации границ или при типе зоны, предполагающем вовлечение канала, абляция не показана. [17]

Подготовка включает информированное согласие с обсуждением альтернатив, репродуктивных планов, вероятных ощущений и сроков восстановления. Исключают беременность и активный цервицит, планируют обезболивание, обсуждают правила послеоперационной гигиены и контрольные визиты. Это повышает безопасность и приверженность. [18]

После вмешательства выдают письменную памятку с признаками неблагоприятного течения и графиком наблюдения. В странах с риск-ориентированным менеджментом контроль строится на тестировании на вирус папилломы человека и цитологии в первые месяцы и далее по шкале риска, без раннего возврата к редким интервалам. [19]

Таблица 4. Предпроцедурный чек-лист

По руководствам и стандартам кольпоскопии. [20]

Как выполняют деструкцию: техника, нюансы, ожидания

Диатермическая коагуляция выполняется аппликацией нагретого электрода на зону поражения с формированием коагуляционного некроза. Процедура амбулаторная, обычно требует местного обезболивания, длительность короткая. Важно дозировать глубину и площадь воздействия, чтобы минимизировать риск стеноза и чрезмерного рубцевания вокруг наружного зева. [21]

Криодеструкция реализуется охлаждением металлическим зондом или холодным распылением. Сеанс обычно длится около минуты для каждого поля, анестезия чаще не нужна. Частые ощущения - умеренная тянущая боль и водянистые выделения в течение нескольких дней. Метод широко используется для симптомного эктропиона и малых очагов. [22]

Термоабляция использует нагретый наконечник с контролируемой температурой и экспозицией. Метод показал эквивалентные криотерапии клинические результаты в программах «скрининг-и-лечение», при этом оборудование компактнее и проще в сервисе, что улучшает доступность. Выбор параметров экспозиции определяет глубину и ширину коагуляции. [23]

Лазерная вапоризация испаряет эпителий под кольпоскопическим контролем с высокой точностью и хорошим гемостазом. Она полезна при локальных поражениях и эктропионе у пациенток, для которых важна аккуратность и быстрая реабилитация. Ограничением остаётся стоимость и необходимость обученной команды. [24]

Таблица 5. Техники деструкции: сравнение для практики

Обобщено по руководствам Всемирной организации здравоохранения и клиническим сериям. [25]

Эффективность и репродуктивные исходы

При корректном отборе пациенток абляция обеспечивает высокие показатели клинического излечения и приемлемо низкие частоты рецидива. Наблюдательные серии по лазерной вапоризации и термоабляции демонстрируют устойчивый контроль поражений при полном визуальном захвате зоны трансформации. Ключевой фактор успеха - точность визуализации и адекватная глубина воздействия. [26]

Сеть мета-анализов показала, что более радикальные эксцизионные методики снижают риск нерадикальности, но повышают риск преждевременных родов. Абляционные методы, вероятно, не увеличивают риск преждевременных родов, хотя ассоциированы с несколько более высоким риском повторного вмешательства при ошибках отбора или недостаточной глубине воздействия. Это следует обсуждать в информированном согласии. [27]

Риск-ориентированные рекомендации подчёркивают длительно повышенный онкологический риск после любого лечения предрака. Пациентки нуждаются в более частом наблюдении, чем общая популяция, на протяжении многих лет. Это относится и к абляционному, и к эксцизионному лечению, хотя акушерские риски между ними различаются. [28]

При симптомном эктропионе деструкция эффективно уменьшает контактные кровянистые выделения и слизь. Поскольку это доброкачественное состояние, важно предварительно исключить иные причины жалоб, а также объяснить, что часть случаев регрессирует без вмешательства. Такой подход снижает гиперлечение. [29]

Таблица 6. Эффективность и влияние на беременность

По сети мета-анализов и риск-ориентированным документам. [30]

Риски и осложнения: как предупредить и вовремя заметить

Ранние осложнения включают умеренное кровотечение, водянистые или сукровичные выделения, транзиторную боль. Эти явления чаще проходят самостоятельно при соблюдении гигиены и ограничений. Пациентке заранее объясняют ожидаемые ощущения и выдаётся памятка с «красными флажками». [31]

Серьёзные осложнения после абляции редки, но возможны: выраженное кровотечение, инфекция, стеноз цервикального канала при чрезмерной коагуляции вокруг наружного зева. Риск стеноза ниже, чем после глубоких эксцизий, но требует внимания у менструирующих пациенток. Точная техника и умеренная глубина воздействия снижают вероятность нежелательных исходов. [32]

Неуспех лечения связан с недостаточной глубиной и шириной деструкции, неверной визуальной оценкой границ или скрытым вовлечением канала. Для снижения риска повторного вмешательства важны стандартизованная кольпоскопия и соблюдение критериев отбора. При сомнениях в границах лучше выполнять эксцизию. [33]

Отдалённые риски после абляции для фертильности и исходов беременности оцениваются как минимальные по сравнению с эксцизией. Тем не менее у женщин с предраком в целом отмечается более высокий базовый риск неблагоприятных акушерских исходов, что требует честного обсуждения при планировании семьи. [34]

Таблица 7. Осложнения и профилактика

Систематизация по руководствам и клиническим материалам. [35]

Послеоперационный уход и наблюдение

После абляции обычно наблюдаются водянистые или сукровичные выделения в течение первого периода восстановления. Рекомендуется временно избегать вагинальных вмешательств и интенсивных физических нагрузок, соблюдать гигиену, а при болевых ощущениях принимать разрешённые обезболивающие. Письменная памятка снижает тревожность и число внеплановых визитов. [36]

Первая оценка проводится по местным протоколам, затем включается риск-ориентированное наблюдение с тестированием на вирус папилломы человека и цитологией. Подход направлен на раннее выявление персистенции и своевременное решение о повторном лечении. Возврат к редким скрининговым интервалам происходит не сразу. [37]

Национальные руководства подчёркивают, что лица после лечения предрака имеют повышенный риск по сравнению с общей популяцией на протяжении многих лет. Поэтому критично соблюдать график контрольных визитов и тестов и незамедлительно обращаться при появлении тревожных симптомов. [38]

При симптомном эктропионе без неоплазии контроль чаще клинический, по самочувствию, с напоминанием о регулярном скрининге по возрасту. Это поддерживает баланс между безопасностью и избежанием избыточных вмешательств. [39]

Таблица 8. График наблюдения и правила ухода

По риск-ориентированным документам и национальным программам наблюдения. [40]

Частые вопросы

Когда деструкция уместна при предраке?
При полной видимости границ поражения, отсутствии признаков инвазии и вовлечения канала, при низкой степени или тщательно отобранной высокой степени без сомнений в границах. При сомнениях выбирают эксцизию. [41]

Что выбрать при симптомном эктропионе?
После исключения неоплазии и инфекций возможны щадящие локальные методы деструкции. Лечение требуется только при стойких жалобах, многие случаи со временем уменьшаются без вмешательства. [42]

Как деструкция влияет на будущую беременность?
Абляционные методы, вероятно, не увеличивают риск преждевременных родов, тогда как после эксцизии риск выше и зависит от объёма удалённой ткани. Это учитывают при выборе тактики у женщин с планами на беременность. [43]

Почему после лечения нужен длительный контроль?
После любого лечения предрака риск остаётся выше среднего на протяжении многих лет, поэтому применяют риск-ориентированное наблюдение с регулярным тестированием на вирус папилломы человека и цитологией. [44]