Диагностика гнойных гинекологических заболеваний

Показатели периферической крови отражают стадию остроты воспалительного процесса и глубину интоксикации. Так, если в стадии острого воспаления характерными изменениями являются лейкоцитоз (преимущественно за счет палочкоядерных и юных форм нейтрофилов) и повышение СОЭ, то при ремиссии воспалительного процесса обращает на себя внимание в первую очередь снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопения при нормальных показателях нейтрофильной формулы и увеличение СОЭ.

Объективными лабораторными критериями степени тяжести интоксикации считают совокупность таких лабораторных показателей, как лейкоцитоз, СОЭ, количество белка в крови, уровень средних молекул.

Легкая степень интоксикации характерна для больных с непродолжительным процессом и неосложненными формами, а тяжелая и средняя степень - для пациенток с так называемыми конгломератными опухолями, имеющими ремиттирующее течение и требующими длительного консервативного лечения.

Клиническое течение гнойного процесса во многом определяется состоянием иммунной системы.

Практически все исследователи считают, что острые воспалительные заболевания придатков матки сопровождаются напряжением иммунной системы организма больной.

Иммунные реакции - важнейшее звено патогенеза гнойного воспаления, во многом определяющее индивидуальные особенности течения и исход заболевания. Авторы считают, что при гнойном воспалении происходит сложная перестройка иммунного гомеостаза, затрагивающая практически все этапы дафференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток, а у 69,2% больных отмечается абсолютная и относительная лимфопения.

Изменения антителообразования зависят от тяжести воспаления, его давности и этиологии.

Утверждают, что при остром первичном воспалении отмечаются наиболее выраженные изменения содержания Ig M, при обострении хронического процесса - Ig G. Повышенный уровень Ig А наблюдается практически у всех больных.

Отмечают, что изменение содержания иммуноглобулинов зависит также от этиологии процесса: при септическом процессе отмечается повышение количества всех трех видов иммуноглобулинов, при гонорейном процессе снижается уровень только Ig A и Ig G.

Только при тяжелых формах гнойно-септической инфекции внутренних гениталий отмечается снижение концентрации Ig G и повышение уровня Ig M, причем уровень Ig G существенно меняется в течение заболевания: при обострении воспаления он снижается, а при купировании повышается.

Отмечена недостаточность всей иммунной системы, проявляющейся отклонением от нормы большинства факторов, в частности снижения уровня Ig А и Ig G. В этих случаях большинство показателей иммунитета не достигает нормы даже после лечения.

При длительно текущих гнойных процессах, сопровождающихся выраженной интоксикацией, нами отмечена иммунодепрессия, при этом прогностически достоверно неблагоприятным фактором, указывающим на развитие осложнений, явилось снижение Ig G .

К факторам неспецифической защиты относятся:

• фагоцитоз;
• система комплемента;
• бактерицидная система лизоцима;
• С-реактатый белок;
• система интерферона.

При острых воспалительных заболеваниях вне зависимости от вида возбудителя наблюдается резкое угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов крови.

Степень их угнетения зависит от длительности заболевания и активности воспалительного процесса.

При гнойном воспалении придатков матки увеличивается количество полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов в периферической крови, но при этом значительно снижается их фагоцитарная активность.

Высказано предположение, что гнойные процессы изменяют дифференцировку иммунокомпетентных клеток, в результате чего в циркулирующей крови появляются многочисленные функционально неполноценные популяции, лишенные фагоцитарной активности.

У больных с тяжелыми формами гнойного воспаления фагоцитарный индекс у 67,5% имел высокие показатели (от 75 до 100%), что свидетельствовало о максимальной мобилизации защитных сил организма и предельном истощении резервных возможностей, при этом фагоцитарное число было повышено и колебалось от 11 до 43%, что отражало незавершенность фагоцитоза. У 32,5% пациенток фагоцитарная активность моноцитов была крайне угнетена (фагоцитарный индекс снижен от 46 до 28%).

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) практически у всех больных (93,6%) был повышен - от 100 до 420 единиц при норме до 100, при этом увеличение происходило за счет ЦИК средних и мелких размеров, т.е. наиболее патогенных и свидетельствующих о прогрессирующей клеточной деструкции.

Однако прогностически неблагоприятными факторами, достоверно указывающими на развитие опасных осложнений, в частности на формирование генитальных свищей, является резкое снижение уровня ЦИК.

Комплемент - сложная многокомпонентная система белков сыворотки крови - также является одним из главных факторов неспецифической защиты. Уровень комплемента у здоровых взрослых является постоянной величиной, изменения зависят от остроты воспалительного процесса.

В условиях целостного организма активация комплемента протекает параллельно с повышением уровня антимикробных ферментов в очаге воспаления. При остром инфекционном сальпингите в разгар экссудативного процесса происходит активация комплементарной системы. Эта активация отмечается и в случаях обострения воспалительного процесса при гнойных тубоовариальных образованиях, хотя при этом наблюдаются подчас значительные колебания титра комплемента на разных стадиях воспаления.

Уровень комплемента находится в прямой зависимости от длительности процесса: так, у больных с острым течением воспалительного процесса при длительности заболевания от 1 до 3 месяцев комплемент и его компоненты, особенно С-3, были значительно повышены (от 100 до 150 ед.). У пациенток с давностью гнойного процесса от 3 до 6 месяцев показатель комплемента находился в пределах нормы (относительная компенсация процесса или переход от активности системы комплемента к его депрессии).

У больных с длительностью гнойного процесса от 6 мес до 5 лет отмечено значительное снижение комплементарной активности сыворотки крови (от 40 до 20 ед. и ниже) при норме 78 ед., причем показатель был тем ниже, чем более длительным было течение заболевания.

Для наиболее тяжелых хронических спаечных процессов, особенно с вовлечением в воспалительный процесс соседних органов, а также для рецидивирующего и длительно текущего гнойного процесса характерна недостаточность всей иммунной системы, проявляющейся, в частности, в снижении титра комплемента. Исследователь считает, что коррекция изменений факторов неспецифической реактивности у этих больных всегда затруднительна.

Из показателей неспецифического иммунитета лизоцим обладает более высокой чувствительностью, что имеет важное диагностическое значение. Острый сальпингоофорит сопровождается снижением лизоцимной активности сыворотки крови.

С-реактивный белок (CRP) отсутствует в сыворотке крови здоровых лиц и выявляется у больных с острыми воспалительными процессами, сопровождающимися деструктивными изменениями в тканях,

установлено, что 96,1% больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза имеют повышенное содержание С-реактивного белка.

По данным исследований, реакция на CRP всегда положительна при тубоовариальных абсцессах и может быть использована для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний придатков матки, причем точность данного метода превышает 98%.

По нашим данным, у всех больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза наблюдалась положительная реакция на С-реактивный белок, причем у больных с неосложненными формами концентрация белка не превышала ++, а при формировании абсцессов в острой стадии она составляла ++, а чаще +++.

Считают, что концентрация С-реактивного белка положительно коррелирует с определяемыми при ультрасонографии объемами воспалительных образований. Авторы считают полезным определение концентрации С-реактивного белка, особенно при проведении дифференциального диагноза с невоспалительными заболеваниями, и рекомендуют повторение исследования по крайней мере через 3 месяца после лечения.

Многие авторы рекомендуют использовать CRP для оценки эффективности антибиотикотерапии воспалительных заболеваний половых органов.

По данным исследований, при успешном лечении концентрация CRP существенно уменьшалась к 3-4-му дню у пациенток без тубоовариальных абсцессов и к 6-8-му дню у пациенток с тубоовариальными абсцессами и достигла нормальных значений в обеих группах на 18-21-й день. Изменения в клиническом состоянии соответствовали изменениям уровня CRP. На основании этого был сделан вывод, что определение уровня CRP диагностически более надежно, чем контроль за температурой тела и определение уровня лейкоцитов и СОЭ.

Считают, что уровень С-реактивного белка у больных с острыми воспалительными процессами при адекватной антибактериальной терапии начинает уменьшаться к третьему дню лечения и существенно снижается к шестому дню, отражая клинический ответ на терапию быстрее, чем другие методы, что может быть полезным для получения краткосрочного прогноза на проводимое лечение. Для персистенции возбудителей и хронизации процесса было характерно начальное уменьшение уровня CRP меньше чем на 20% в день с последующей стабилизацией количественных показателей CRP.

Прогрессирующее повышение уровней CRP свидетельствовало о генерализации инфекции и реальной возможности сепсиса.

Интерферон - белок, появляющийся в тканях через несколько часов после заражения вирусом и предотвращающий его размножение. Установлен также интерфероногенный эффект некоторых бактерий.

Интерфероновый статус у больных воспалительными заболеваниями характеризуется резким угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов, приводящим в ряде случаев к полному отсутствию у них способности продуцировать гамма-интерферон и к частичному подавлению альфа-звена системы интерферона.

Полагают, что ведущую роль при развитии недостаточности системы интерферона играет бактериальная флора. При этом наличие вирусов в ассоциации бактерий и хламидий предположительно на начальном этапе стимулирует иммунный ответ организма, а длительное воздействие бактериальной инфекции (без вирусов) приводит к более выраженному снижению уровня интерферона.

Степень подавления продукции альфа- и гамма-интерферона указывает на тяжесть заболевания и необходимость проведения интенсивной терапии.

В литературе имеются противоречивые данные об изменении уровня маркера Са-125 при воспалительных заболеваниях малого таза. Так, установлено, что у больных острым сальпингитом уровни Са-125 превышали 7,5 единиц, а пациенты с уровнями более чем 16 единиц имели гнойный сальпингит.

Установлено повышение концентрации данного маркера, коррелировавшее с тяжестью воспаления придатков матки, и снижение его в процессе лечения. Другие не обнаружили достоверных изменений Са-125 у больных с воспалительными заболеваниями малого таза.

Длительному течению гнойного процесса всегда сопутствует нарушение функции практически всех органов, т.е. полиорганная недостаточность. В первую очередь это касается паренхиматозных органов.

Чаще всего страдает белковообразовательная функция печени, появляется «изолированный мочевой синдром, выражающийся в протеинурии, лейкоцитурии и цилиндрурии, и являющийся «...дебютом тяжелого поражения почек».

Полиорганная недостаточность сопровождает течение всех генерализованных форм инфекции и от степени ее выраженности зависит исход процесса.

Таким образом, гнойные воспалительные заболевания органов малого таза являются полиэтиологичными заболеваниями, вызывающими тяжелые нарушения системы гомеостаза и паренхиматозных органов и требующими наряду с хирургическим вмешательством соответствующей патогенетической терапии.

Основным методом диагностики, применяемым у всех больных с гнойным воспалением органов малого таза, является эхография.

Метод наиболее эффективен (информативность до 90%) при выраженных процессах, когда имеется достаточно объемное образование, однако даже опытные специалисты допускают гиподиагностику, а число ложноположительных результатов достигает 34%.

Метод был менее чувствителен при эндометрите (25%), а также при определении небольших количеств гнойной жидкости (менее 20 мл) в прямокишечно-маточном пространстве (33,3%).

У пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза выявили преимущества трансвагинальной эхографии перед трансабдоминальной. Данные трансвагинальной эхографии (определение объема пиосальпинкс/пиовар и количества свободной жидкости в прямокишечно-маточном углублении) положительно коррелировали с концентрацией С-реактивного белка и величиной СОЭ. Исследователи рекомендуют обязательное применение метода через 3 месяца после острого эпизода у всех больных.

Чувствительность эхографии у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза очень высокая - 94,4%. Наиболее часто, по мнению исследователей, обнаруживается расширение фаллопиевой трубы - 72,2%. Признаки эндосальпингита были найдены у 50% пациенток, жидкость в дугласовом кармане - у 47,2%. Ученые считают, что тщательный ультразвуковой скриннинг позволит улучшить диагностику гнойных воспалительных заболеваний у пациенток с клиническими признаками инфекции.

Описаны результаты применения эхоскопии с цветным допплеровским картированием. Отмечено снижение пульсаторного индекса (PI) маточных артерий, положительно коррелировавшее с концентрацией С-реактивного белка. Значения пульсаторного индекса (PI) возвращались к нормальным, когда инфекция купировалась. В случае хронической инфекции PI оставался низким и не повышался, несмотря на клиническую ремиссию.

Необходимо отметить, что дифференциальная диагностика воспалительных опухолевидных образований и истинных опухолей придатков матки часто затруднена, а точность в определении нозологической принадлежности заболевания недостаточна даже при использовании цветной допплерометрии.

Ряд исследователей приводят сообщения о схожести изменений параметров ультразвуковой цветной допплерометрии у больных с тазовыми воспалительными заболеваниями и опухолями придатков матки.

Полагают, что допплер-эхография является точным методом для исключения злокачественных образований, но в случаях дифференциации их с воспалительными образованиями могут происходить некоторые ошибки.

В настоящее время в акушерско-гинекологической практике нет метода исследования, ло значимости равного эхографии. Для больных с осложненными формами воспаления эхография является самым доступным высокоинформативным неинвазивным методом исследования. Для определения степени распространения гнойного процесса и глубины деструкции тканей целесообразно сочетать трансабдоминальные и трансвагинальные методики и использовать модификации (контрастирование прямой кишки).

У больных с осложненными формами гнойного воспаления ультразвуковое исследование необходимо по возможности проводить на аппаратах с использованием секторного и трансвагинального датчика в режиме двухмерной визуализации и с цветным допплеровским картированием, поскольку чувствительность и точность диагностики при этом значительно повышается.

По данным исследований, при соблюдении вышеуказанных условий точность метода эхографии в оценке гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов составляет 92%, состояний предперфорации - 78%, гнойных свищей - 74%.

Другие современные методы диагностики - компьютерная томография, ЯМР или МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяют с большой точностью (90-100%) дифференцировать опухоли и опухолевидные образования яичников, но, к сожалению, указанные методы не всегда доступны.

Считают, что МРТ является новой перспективной неинвазивной методикой. Диагностическая точность МРТ у больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов составила 96,4%, чувствительность - 98,8%, специфичность - 100%. По данным автора, сведения полученные при МРТ, хорошо согласуются с результатами УЗИ и патоморфологических исследований. Использование количественных, параметров показателя относительной интенсивности сигнала (ИС), времени релаксации (Т 2) и протонной плотности (РР) помогает предположительно определить природу заболевания.

По данным исследований, диагностическая ценность МРТ в оценке придатковых образований составляет 87,5%. Авторы считают данный метод диагностики средством второго выбора, заменяющим КТ.

Аналогичные сведения приводят M.D'Erme и соавт. (1996), считающие, что диагностическая точность МРТ у больных с тубоовариальными образованиями составляет 86,9%.

Эффективность использования магнитного резонанса у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза: чувствительность - 95%, специфичность - 89%, полная точность - 93%. Диагностическая ценность трансвагинальной эхографии равнялась соответственно 81,78, и 80%. Авторы сделали вывод, что изображение при МРТ более точно, чем при трансвагинальном УЗИ, обеспечивает дифференциальную диагностику, и, следовательно, этот метод снижает потребности в диагаостичесой лапароскопии.

Компьютерная томография (КТ) является высокоэффективным методом, однако ввиду малой доступности может применяться только у ограниченного числа самых тяжелых пациенток или если диагноз не прояснился после ультразвукового обследования.

Считают, что родильницы с воспалительными процессами, не отвечающими на антибактериальную терапию, должны обследоваться методом КТ. Так, у пациенток с послеродовым сепсисом при использовании КТ в 50% случаев авторы выявили тубоовариальные абсцессы, в 16,7% - тромбоз вен малого таза и в 33,3% случаев - панметрит.

Эффективность КТ при выявлении гнойных свищей составляет 95,2%, а при проведении фистулографии информативность повышается до 100%.

Некоторые авторы указывают на необходимость поиска новых методов дифференциальной диагностики воспалительных тубоовариальных образований.

В последние годы в гинекологии широко применяются эндоскопические методы диагностики.

J.P.George (1994) отмечает, что до середины 80-х годов лапароскопия была преимущественно диагностической процедурой, в настоящее время этот метод позволяет выполнять различные оперативные вмешательства в гинекологии, включая экстирпацию матки.

Лапароскопическое исследование позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз воспалительного заболевания, выявить сопутствующую патологию внутренних гениталий. В литературе имеются сообщения об успешном лечении пациенток с острым гнойным воспалением.

Тем не менее лапароскопия имеет ряд противопоказаний, особенно в случаях наличия обширного спаечного процесса и при повторных чревосечениях. Так, J.P.George (1994) описывает два случая лапароскопического лечения пациенток с пиосальпинксом и тубоовариальным абсцессом. В послеоперационном периоде у обеих пациенток развилась частичная кишечная непроходимость.

Наличие таких высокоинформативных методов диагностики, как УЗИ, КТ, ЯМР, в настоящее время делает нецелесообразной и даже рискованной диагностическую лапароскопию. Этот метод исследования мы применяем как компонент хирургического лечения после обследования больной в случае острого гнойного воспаления при давности процесса не более 3 недель, т.е. при рыхлых сращениях в малом тазу.

Больным с осложненными формами гнойного воспаления лапароскопия противопоказана, поскольку осмотр в условиях гнойно-инфильтративного процесса не дает никаких дополнительных сведений, а попытки разъединения сращений могут привести к тяжелым интраоперационным осложнениям (ранение кишечника, мочевого пузыря), требующим экстренной лапаротомии и ухудшающим и без того тяжелое состояние больных.

Подводя итог, можно прийти к заключению, что в настоящее время не существует единственного метода исследования, который позволял бы с большой уверенностью определять воспалительный характер поражения малого таза, и только комплексное исследование способно установить не только факт гнойного воспаления, но и определить тяжесть и степень повреждения тканей гениталий и смежных органов, а также выбрать оптимальную тактику ведения конкретной больной.

Интраоперационная реализация плана хирургического пособия после комплексного обследования больных современными неинвазивными методами оказалась возможной у 92,4% женщин с осложненными формами гнойного воспаления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]