Гнойные гинекологические заболевания

Воспалительные заболевания половых органов, составляющие 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных, представляют собой одну из основных медицинских проблем и оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста.

За последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний гениталий на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин с ВМК, причем в три раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии. По данным исследований, их доля в структуре всех форм воспаления гениталий составила 27%.

К сожалению, следует отметить, что в отечественной литературе практически отсутствуют статистические данные о частоте гнойных заболеваний как в регионах, так и по Украине в целом.

По некоторым данным, в структуре гинекологических стационаров, оказывающих неотложную помощь, воспаление внутренних половых органов составляет от 17,8 до 28%.

По сведениям докторов, воспалительными заболеваниями органов малого таза болеет 1 миллион американских женщин ежегодно.

Частота воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 49,3 на 10 000 женщин. Воспалительные заболевания не только занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста и создают главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире.

Воспалительный процесс и его последствия часто необратимо калечат не только репродуктивную, но и нервную систему, влияя в значительной мере на психоэмоциональный статус пациенток.

Даже последствия банального сальпингита остаются достаточно серьезными: бесплодие и эктопическая беременность.

Данные исследований показывают, что 15% пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза не отвечают на лечение, 20% имеют по крайней мере один рецидив, а 18% станут бесплодными.

Выявлено, что 15% пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза требуется госпитализация, более 20% впоследствии могут стать бесплодными и не менее чем 3% угрожает внематочная беременность.

Ученые ретроспективно изучили трехлетние последствия перенесенного острого воспаления придатков матки: 24% пациенток страдали тазовым болевым синдромом в течение 6 месяцев или более после лечения, 43% имели обострения воспалительного процесса и 40% были бесплодны.

Хроническая ановуляция как результат воспалительного процесса может в последующем привести к возникновению опухолевого роста.

По наблюдениям, у пациенток с воспалительным заболеванием органов малого таза в 10 раз чаще, чем у здоровых, наблюдается хронический болевой синдром, в 6 раз чаще - эндометриоз, их в 10 раз чаще оперируют по поводу внематочной беременности и им в 8 раз чаще, чем в популяции, удаляется матка.

Воспалительные гнойные тубоовариальные образования представляют опасность для жизни больной, особенно если они осложняются сепсисом. Летальность пациенток с гнойными заболеваниями внутренних половых органов, по сведениям зарубежных авторов, составляет 5-15%.

Немаловажным фактором являются экономические затраты, связанные с самим заболеванием и его последствиями.

По данным G.Newkirk (1996), каждая десятая женщина в США в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой четвертой из них возникают те или иные серьезные осложнения. Медицинские затраты на лечение болезни и ее последствий, включающих бесплодие, эктопическую беременность или хронический болевой синдром, составляют более 5 миллиардов долларов ежегодно.

Острые воспалительные заболевания органов малого таза - главная гинекологическая проблема здоровья женщин детородного возраста в США: оденивая прямые и косвенные затраты более чем одного миллиона пациенток, ежегодно вынужденных обращаться к гинекологам, M.Quan (1994) называет цифру, превышающую 4,2 миллиарда долларов.

В связи с ростом заболеваемости затраты, связанные с лечением воспалительных заболеваний, должны составить в США к 2010 году около 10 миллиардов долларов.

Однако за последние годы в ряде стран наметились положительные тенденции в снижении остроты этой проблемы.

Профилактические мероприятия, направленные на борьбу с гонорейной и хламидийной инфекцией, в совокупности с улучшением диагностики и лечения позволили сократить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза специфической этиологии и их серьезных осложнений.

Есть сообщения, что за последние 20 лет засвидетельствованы замечательные успехи в лечении тубоовариальных абсцессов, в том числе существенное снижение смертности. Несмотря на то, что хирургическое вмешательство все еще необходимо в 25% случаев, комбинированное использование консервативных и хирургических методов (например, односторонняя аднексэктомия и применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия) уменьшило потребность в гистерэктомии.

Однако частота и тяжесть гнойных воспалительных заболеваний и их осложнений, включая бесплодие, многочисленные внутриутробные инфекции и, возможно, летальные исходы от эктопической беременности, перфорации тубоовариальных абсцессов, а также опасность сочетанного поражения вирусом иммунодефицита и вирусом гепатита В заставляют искать новые эффективные методы их лечения.

Причины гнойных гинекологических заболеваний

В основе развития и формирования воспалительных заболеваний лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей.

Основным пусковым механизмом развития воспаления, безусловно, является микробная инвазия (микробный фактор).

С другой стороны, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и решающее место занимают так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, операции, ЭКО) ослабление или повреждение барьерных механизмов, что способствует формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению.

Кроме того, необходимо подчеркнуть роль фоновых заболеваний и других факторов риска (экстрагенитальные заболевания, некоторые вредные привычки, определенные сексуальные наклонности, социально обусловленные состояния).

Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований в гинекологии, произведенных за последние 50 лет, выявил смену микробов - возбудителей таких заболеваний за эти годы.

Причины гнойных гинекологических заболеваний

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патогенез гнойных гинекологических заболеваний

В настоящее время воспалительные заболевания органов малого таза имеют мультимикробное происхождение, в основе их лежит сложное взаимодействие между синергичными инфекционными агентами.

Женский организм, в отличие от мужского, имеет незамкнутую брюшную полость, которая через влагалище, цервикальный канал, полость матки и маточные трубы сообщается с внешней средой, и при некоторых условиях инфекция может проникать в брюшную полость.

Описывают два варианта патогенеза: первый - восходящее инфицирование флорой нижних отделов генитального тракта, второй - распространение микроорганизмов из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника.

В настоящее время господствует теория о восходящем (интраканаликулярном) пути инфицирования.

Поврежденные ткани (микро- и макроповреждения при инвазивных вмешательствах, операциях, родах и т.п.) являются входными воротами инфекции. Анаэробы проникают из соседних экологических ниш слизистых оболочек влагалища и цервикального канала, а также отчасти - из толстой кишки, наружных половых органов, кожи; размножаются, распространяются и обусловливают патологический процесс. Восходящий путь инфицирования характерен и для других форм микроорганизмов.

Патогенез гнойных гинекологических заболеваний

[7], [8], [9]

Диагностика гнойных гинекологических заболеваний

Показатели периферической крови отражают стадию остроты воспалительного процесса и глубину интоксикации. Так, если в стадии острого воспаления характерными изменениями являются лейкоцитоз (преимущественно за счет палочкоядерных и юных форм нейтрофилов) и повышение СОЭ, то при ремиссии воспалительного процесса обращает на себя внимание в первую очередь снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопения при нормальных показателях нейтрофильной формулы и увеличение СОЭ.

Объективными лабораторными критериями степени тяжести интоксикации считают совокупность таких лабораторных показателей, как лейкоцитоз, СОЭ, количество белка в крови, уровень средних молекул.

Легкая степень интоксикации характерна для больных с непродолжительным процессом и неосложненными формами, а тяжелая и средняя степень - для пациенток с так называемыми конгломератными опухолями, имеющими ремиттирующее течение и требующими длительного консервативного лечения.

Клиническое течение гнойного процесса во многом определяется состоянием иммунной системы.

Диагностика гнойных гинекологических заболеваний

[10], [11]

Лечение гнойных гинекологических заболеваний

Тактика ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза во многом определяется своевременностью и точностью диагностики характера процесса, степени его распространения и оценкой реального риска развития гнойных осложнений, при этом принципиально важными являются клинический подход и конечная цель - своевременная и полная ликвидация данного процесса, а также профилактика осложнений и рецидивов.

Именно поэтому значение правильного, а главное, своевременно поставленного диагноза у этих пациенток трудно переоценить. Концепция диагностики гнойного поражения (клинически четко продуманное и инструментально доказанное определение этапов локализации процесса и стадии нагноения) должна являться фундаментом успешного лечения.

Лечение гнойных гинекологических заболеваний