Диагностика лекарственных поражений печени
Лекарственные поражения печени наиболее часто обусловливают антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), сердечно-сосудистые и нейро- и психотропные препараты, т.е. фактически все современные лекарственные средства. Следует исходить из того, что повреждение печени может вызвать любое лекарство, и при необходимости обращаться к изготовителям и к организациям, ответственным за безопасность применяемых препаратов.
Опрашивая больного или его родственников, следует выяснить дозу, способ и продолжительность приёма препаратов, применение их в прошлом.
Лекарственное повреждение печени обычно проявляется через 5-90 дней после начала приёма препарата. О положительном эффекте отмены препарата говорят в тех случаях, когда происходит снижение активности трансаминаз на 50% в течение 8 дней после прекращения его приёма. Повторный приём препарата недопустим. Однако повторное поражение печени при случайном приёме служит доказательством гепато-токсичности препарата.
Исключают заболевания печени другой этиологии: гепатит (А, В, С) и аутоиммунную болезнь печени, а также обструкцию жёлчных путей.
В затруднительных случаях диагностике может помочь биопсия печени. Для лекарственных поражений печени характерны жировая печень, гранулёмы, поражение жёлчных протоков, зональный некроз, неспецифические изменения гепатоцитов.
Некроз гепатоцитов зоны 3
Повреждение клеток печени редко бывает обусловлено самим лекарственным препаратом; обычно оно вызвано его токсичным метаболитом. Ферменты, метаболизирующие лекарства, активируют химически стабильную форму препарата, превращая его в полярные метаболиты. Эти метаболиты - мощные алкилирующие, арилирующие или ацетилирующие агенты - ковалентно связываются с печёночными молекулами, необходимыми для жизнедеятельности гепатоцита, и в результате развивается некроз. Вслед за этим начинают истощаться запасы детоксицирующих внутриклеточных веществ, в частности глутатиона. Кроме того, при окислительных реакциях с участием цитохрома Р450 образуются метаболиты с неспаренным электроном - так называемые свободные радикалы. Они могут ковалентно связываться с белками и ненасыщенными жирными кислотами клеточных мембран и, вызывая перекисное окисление липидов (ПОЛ), приводить к их повреждению. В итоге в результате чрезмерной концентрации кальция в цитозоле и подавления функции митохондрий гепатоцит погибает. Некроз наиболее выражен в зоне 3, где отмечается самая высокая концентрация ферментов, метаболизирующих лекарства, а давление кислорода в крови синусоида минимальное. Развивается жировая печень гепатоцитов, однако воспалительная реакция выражена незначительно.
Тактика при лекарственных поражениях печени
|
Примечания |
|
|
Подозрение на любой лекарственный препарат |
Следует связаться с изготовителем и организациями, отвечающими за безопасность применяемых лекарственных препаратов |
|
Лекарственный анамнез |
Выясняют все принимаемые препараты, дозы, продолжительность, приём в прошлом |
|
Прекращение приёма |
Быстрое снижение уровня трансаминаз |
|
Повторный приём |
Обычно случайный приём препарата; умышленный приём наблюдается редко |
|
Исключение других заболеваний печени |
Гепатит А, В, С и аутоиммунный; обструкция жёлчных путей |
|
Биопсия печени |
При необходимости; характерны жировая печень, гранулёмы, зональный гепатит, поражение жёлчных протоков |
Печёночный некроз зависит от дозы лекарства. Это состояние удаётся воспроизвести в опытах на животных. Поражаются и другие органы, и наиболее важным часто оказывается поражение почек. В лёгких случаях отмечается мягкая преходящая желтуха. Биохимическое исследование выявляет значительное повышение активности трансаминаз. Быстро нарастает ПВ. При световой микроскопии в печени видны чётко отграниченные некрозы зоны 3, диффузные жировые изменения и лёгкая воспалительная реакция. Иногда выявляется выраженный перипортальный фиброз. Типичным примером такой реакции может служить интоксикация парацетамолом.
Выраженность некроза зоны 3 может оказаться непропорциональной принятой дозе лекарства. Механизм некроза в таких случаях не может быть объяснён прямым цитотоксическим действием препарата; предполагают идиосинкразию к его метаболитам. Галотан иногда обусловливает сливающиеся зональные или массивные некрозы, а также воспалительную реакцию. Продукты сниженного метаболизма, протекающего как с окислением, так и с восстановлением препарата, могут обладать высокой реактивной способностью. Независимо от способа образования все метаболиты могут связываться с клеточными макромолекулами и вызывать ПОЛ и инактивацию ферментов, как участвующих в метаболизме лекарств, так и не участвующих в нём.
Медицинский эксперт-редактор
Портнов Алексей Александрович
Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"
Другие статьи по теме
Новейшие исследования по теме Диагностика лекарственных поражений печени
Не секрет, что процесс создания и дальнейшего тестирования новых лекарственных средств всегда очень длительный и трудоемкий. Однако современная наука не стоит на месте: теперь и этот вопрос решают не только фармакологи, но и роботы.
Вряд ли кто-нибудь из приверженцев здорового образа жизни задумывался о том, что желатин может стать одним из первых продуктов здорового питания.