Диагностика мегалобластных анемий

При сборе анамнеза пациента обращают внимание на:

• длительный приём антибиотиков и антиконвульсантов;
• тип диеты/питания;
• наличие и длительность диареи;
• хирургические вмешательства на ЖКТ.

Общий анализ крови выявляет:

• анемию;
• повышение эритроцитарных индексов (MCV - может быть до 110-140 фл, RDW);
• макроцитоз эритроцитов;
• много макроовалоцитов;
• выраженный анизопойкилоцитоз эритроцитов;
• наличие телец Жолли и колец Кебота;
• лейкопению (до 1,5x10⁹/л);
• гиперсегментацию ядер нейтрофилов (5 и более сегментов);
• тромбоцитопению (до 50х10⁹/л).

При исследовании костного мозга обнаруживают признаки мегалобластного типа кроветворения:

• клетки крупные;
• ядра зернистые, исчерченные;
• цитоплазма клеток более зрелая по сравнению с ядром;
• диссоциация ядра и цитоплазмы сильнее выражена в более зрелых клетках;
• встречаются клетки, содержащие ядра со слабоконденсированным хроматином;
• множественные, иногда патологические митозы;
• остатки ядер, тельца Жолли;
• клетки, содержащие 2 или 3 ядра;
• качественные нарушения эритропоэза;
• огромные (гигантские) метамиелоциты с подковообразными ядрами;
• гиперсегментацию нейтрофилов;
• многоядерные мегакариоциты.

Результаты анализа мочи выявляют стойкую протеинурию (признак специфического нарушения всасывания витамина В₁₂ в подвздошной кишке). Определяют:

• уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови: нормальные значения - 200-300 пг/мл;
• уровень фолатов в сыворотке крови: нормальное значение - более 5-6 нг/мл (низкое - менее 3 нг/мл, пограничное - 3-5 нг/мл);
• уровень фолатов в эритроцитах: нормальное значение - 74-640 нг/мл;
• уровень экскреции оротовой кислоты для диагностики оротурии.

Деоксиуридиновый тест проводят для дифференциации между дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Тест Шиллинга проводят для определения активности IF и абсорбции витамина В₁₂ в кишечнике.

Тест Шиллинга с использованием коммерческого IF проводят в случае нарушенного простого теста Шиллинга для дифференциации между патологией IF и специфическим нарушением всасывания витамина В₁₂ в подвздошной кишке (синдром Имерслунд-Гресбека) или дефицитом транскобаламина II. В случае наслоения бактериальной инфекции тест следует повторить после курса антибактериальной терапии (после лечения тетрациклином тест обычно приходит в норму).

Проводят исследование желудочной кислотности (исходной и после стимуляции гистамином), содержания IF в желудочном соке (в том числе после добавления соляной кислоты для выявления в желудочном соке антител к IF), биопсию слизистой оболочки желудка.

Определяют антитела к IF и париетальным клеткам в сыворотке крови.

Кроме того, определяют уровень голотранскобаламина II в сыворотке крови: при дефиците витамина В₁₂ концентрация голотранскобаламина II (кобаламина, связанного с транскобаламином II) существенно ниже нормальных значений, что предшествует снижению уровня общего кобаламина сыворотки крови.

В сыворотке крови и в моче определяют концентрацию метилмалоновой кислоты и гомоцистеина: при дефиците фолатов содержание метилмалоновой кислоты в пределах нормы, гомоцистеина - повышено.

Для диагностики врождённой метилмалоновой ацидурии возможно определение метилмалоната в амниотической жидкости или в моче беременной.

Проводят тесты на мальабсорбцию.

Для дифференциальной диагностики между дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты применяют ализерин красный. При окраске мазков костного мозга окрашиваются мегалобласты, образовавшиеся вследствие дефицита витамина В₁₂, а не фолиевой кислоты.

Всасывание витамина В₁₂ оценивают с помощью теста Шиллинга, при котором используется радиоактивный витамин. Больной получает внутрь небольшое количество витамина В₁₂, меченного ⁵⁷Со; в организме он соединяется с внутренним фактором желудочного секрета и поступает в терминальный отдел подвздошной кишки, в котором всасывается. Поскольку всосавшийся витамин переходит в связанное с белками крови и тканей состояние, в норме он не выводится мочой. Затем парентерально вводят большую дозу (1000 мкг внутримышечно) нерадиоактивного витамина для насыщения циркулирующих кобаламинсвязывающих белков (транскобаламинов I и II) и обеспечения максимальной экскреции абсорбированного из кишечника радиоактивного витамина с мочой. В норме в суточной порции мочи появляется 10 - 35 % ранее всосавшегося витамина, у больных с дефицитом кобаламина экскретируется менее 3 % от введенной дозы. Связь нарушения всасывания витамина с отсутствием внутреннего фактора может быть подтверждена с помощью модифицированного теста Шиллинга: радиоактивный витамин вводят вместе с 30 мг внутреннего фактора. Если нарушение всасывания витамина В₁₂ вызвано отсутствием внутреннего фактора, то радиоактивный витамин абсорбируется в адекватных количествах, выделяемых с мочой. С другой стороны, если нарушение всасывания витамина обусловлено аномалией рецепторных зон в подвздошной кишке или другими причинами, связанными с кишечником, то после введения внутреннего фактора процессы абсорбции витамина не нормализуются. Если нарушение абсорбции не компенсируется, пробу можно повторить после назначения курса антибиотиков широкого спектра действия (подавление избыточного бактериального роста) и последующего применения панкреатических ферментов (устранение панкреатической недостаточности). Проба Шиллинга показательна лишь при тщательном сборе мочи. Тест Шиллинга для выявления мальабсорбции витамина В₁₂, у детей не применяется, поскольку он связан с введением в организм радиоактивного препарата.

Для исключения мальабсорбции фолатов проводят следующую пробу: больной получает внутрь 5 мг птероилглутаминовой кислоты, что приводит к повышению уровня фолиевой кислоты до 100 нг/мл в течение часа. Если уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови не повышается, мальабсорбция фолата считается доказанной.

План обследования больного мегалобластной анемией

1. Анализы, подтверждающие наличие мегалобластной анемии.
   1. Клинический анализ крови с определением числа ретикулоцитов и морфологической характеристикой эритроцитов.
   2. Биохимический анализ крови, включающий определение билирубина и его фракций, сывороточного железа.
   3. Миелограмма.
2. Анализы, уточняющие варианты мегалобластной анемии.
   1. Морфологическое исследование мазков костного мозга при окраске ализерином красным.
   2. Специальные методы:
      1. определение концентрации витамина В₁₂ в сыворотке крови;
      2. определение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах;
      3. уровень экскреции с мочой метилмалоновой кислоты;
      4. уровень экскреции с мочой формиминглутаминовой кислоты.
3. Общеклиническое обследование для уточнения причины анемии: анализы мочи, кала, эндоскопическое обследование, определение секреции желудочного сока, рентгенологическое и морфологическое (по показаниям) исследование желудочно-кишечного тракта, осмотры специалистов, все обследования по индивидуальным показаниям.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]