Диагностика остеоартроза: радиоизотопная сцинтиграфия и термография

Топографические особенности нормальных термограмм

Спина и позвоночник на термограммах представлены гомогенной термотопографией при наличии незначительной гипертермии в срединной части поясничной области. Иногда наблюдается умеренная гипертермия межлопаточного пространства.

На термограмме спины можно выделить 4 постоянные зоны гипертермии:

1. в проекции остистых отростков, начиная с уровня среднегрудного отдела позвоночного столба; ширина первой зоны несколько больше в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах по сравнению с нижнепоясничным,
2. в проекции межъягодичной складки,
3. две симметричные зоны в проеции крестцово-подвздошных сочленений (латеральнее и несколько выше межъягодичной складки),
4. в проекции почек (симметрично расположенные участки гипертермии неравномерной интенсивности).

Пояснично-крестцовый корешковый синдром приводит к снижению температуры кожи ноги в зоне иннервации данного корешка на 0,7-0,9 °С с одновременной легкой гипертермией сегмента на уровне соответствующих соединительных ветвей симпатического ствола. Новокаиновая блокада пораженного корешка нормализует температуру поверхности адекватного дерматома конечности и снижает температуру сегмента в пояснично-крестцовой области на 0,2-0,3 °С. Через 10-12 мин после завершения новокаиновой или тримекаиновой блокады поясничных симпатических узлов повышается температура кожи стопы и голени соответствующей стороны на 0,7-0,9 °С, что сохраняется в течение 2-3 мин.

Средняя температура кожи в области спины и позвоночника - 33,5- 34,2 °С.

Верхние конечности

Термографическое изображение обеих верхних конечностей характеризуется симметричностью, хотя по данным Г. М. Фролова и соавторов (1979), отмечается незначительная термоасимметрия верхних конечностей, вызванная преобладающим развитием правой или левой конечности или разницей артериального давления.

Зоны гипертермии на термограммах верхних конечностей в норме определяются в области прохождения сосудистых пучков - внутренняя поверхность плеча, локтевого сустава, предплечья, подмышечная область. Относительная гипотермия характерна для наружной поверхности плеча и предплечья, пальцев (по сравнению с ладонями). В области I пальца кисти, межпальцевых промежутков, по ходу крупных вен на тыльной стороне кисти отмечается умеренная гипертермия. Средняя температура кожи в области верхних конечностей (кроме пальцев) - 31,2-32,6 С, пальцев кистей - 27,2-28,6 С.

Нижние конечности

Термографическое изображение обеих нижних конечностей также симметрично. В верхней и средней третях голеней определяются зоны выраженной гипертермии, тогда как в области коленного сустава, нижней трети голени и стопы отмечаются участки гипотермии.

На термограммах тыльной поверхности стоп регистрируется гетерогенная картина с тенденцией к уменьшению гипертермии сверху вниз - в области пальцев определяется зона гипотермии. На подошвенной поверхности стоп интенсивность гипертермии более выражена вдоль медиального края, особенно в проекции свода стопы. По латеральному краю и в области пальцев регистрируются зоны гипотермии.

На задней поверхности бедер определяются зона выраженной гипотермии в проекции ягодиц и зона гипертермии в верхней трети бедер, подколенной ямке, верхней трети голеней. Для голеней характерна тенденция к уменьшению интенсивности гипертермии вдистальном направлении. Над ахилловым сухожилием определяется зона гипотермии. Среднее значение температуры кожного покрова в области нижних конечностей (кроме пальцев стоп) - 32,1-32,4 °С, пальцев стоп - 23,3-23,9 °С.

Анализ и обработка термограмм проводится по следующим термографическим признакам:

• выявление термоасимметрии,
• изучение площади асимметричного участка (зоны гипо- или гипертермии): размеры, степень однородности, характеристика границ и т.д.,
• определение температурного градиента и вычисление его коэффициента, выражающего отношение разницы температуры между точками и расстоянию между ними,
• определение максимальной, минимальной и средней абсолютной температуры симметричных участков,
• определение термографического индекса (ТИ), представляющего собой отношение суммы температур, соответствующих каждому изотермическому полю, к общей площади зоны патологической термоасимметрии.

В норме термографический индекс лежит в пределах от 4,62 до 4,94, составляя в среднем 4,87.

По данным Н. К. Тернового и соавторов (1988), при остеоартрозе I рентгенологической стадии по Н.С. Косинской наблюдаются термоасимметрия суставов, зона гипотермии над областью сустава, постепенно переходящая в зону гипертермии выше и ниже лежащих сегментов конечности. Градиент температур в зоне гипотермии составляет 0,6+0,2 °С.

На термограммах больных с остеоартрозом II-III стадий наблюдаются термоасимметрия, зона гипертермии над пораженным суставом различного рельефа и степени выраженности, что указывает на гиперваскуляризацию сустава и асептическое воспаление в синовиальной оболочке сустава и параартикулярной клетчатке. Градиент температур патологически измененного сустава составляет 1±0,2 °С.

В случае эффективного лечения термограмма характеризуется уменьшением температурной асимметрии, снижением интенсивности гипертермии, градиент температур падает до 0,4-0,8 °С.

В Украинском ревматологическом центре проводились исследование связи между данными дистанционной компьютерной термографиии (ДКТ), рентгенографии и УЗИ коленных суставов, пораженных остеоартрозом.

В исследовании участвовали 62 больных с остеоартрозом коленных суставов, удовлетворяющим классификационным критериям ACR (1986), из них 43 (69,4%) женщины, 19 (30,6%) мужчин в возрасте от 47 до 69 лет (в среднем 57,4+6,2 года), которые болели на протяжении 1,5 года - 12 лет (в среднем 5,6±2,6 года). Моноартикулярное поражение коленных суставов обнаружено у 44 (71 %) пациентов, двустороннее - у 18 (29%), таким образом в целом было обследовано 80 коленных суставов у пациентов основной группы. 1 рентгенологическую стадию по Kellgren и Lawrence диагностировали у 23 (28,8%), II - у 32 (40%), III - у 19 (23,8%) и IV - у 6 (7,4%) больных. Для сравнения использовали 54 рентгенограммы коленных суставов 27 лиц, составивших контрольную группу, у которых в анамнезе отсутствуют данные о травматическом или каком-либо другом поражении коленных суставов, а также сосудов, мягких тканей , костей и других суставов нижних конечностей. Среди 27 лиц контрольной группы было 18 (66,7%) женщин и 9 (33,3%) мужчин в возрасте от 31 года до 53 лет (в среднем 41,5+4,9 года).

Рентгенографию коленных суставов выполняли в переднезадней проекции по стандартной методике. Градацию рентгенологических критериев остеоартроза от 0 до 3 степени (снижение высоты суставной щели и остеофи-тоз) осуществляли с использованием Атласа градаций остеоартроза коленных суставов Y. Nagaosa и соавторов (2000).

При проведении ДКТ с помощью тепловизора «Радуга-1» использовали рекомендации Л.Г. Розенфельда (1988). Натермограмме коленного сустава выбирали два симметричных участка размером 35x35 мм, которые соответствовали медиальной и латеральной частям тибиофемораль-ного отдела коленного сустава (ТФКС), где определяли среднюю температуру. Для математической обработки результатов ДКТ определяли показатель градиента температур по формуле:

АТм = Тм - Трм и АТл = Тл - Трл,

где AT - градиент температур, Тм и Тл - температуры участков в проекции медиальной и латеральной областей ТФКС, Трм и Трл - референтные значения температур участков в проекции медиальной и латеральной областей ТФКС, полученные при обследовании здоровых лиц контрольной группы.

Всем обследованным лицам проведено УЗИ коленных суставов на аппарате SONOLINE Omnia (Siemens) с линейным датчиком 7,5L70 (частота 7,5 МГц) в режиме «ortho» в стандартных позициях. Оценивали состояние костных суставных поверхностей (включая наличие «разрыхления» кортикального слоя и его дефектов), суставных щелей, околосуставных мягких тканей, наличие выпота, изменений связочного аппарата и некоторые другие параметры.

У больных основной группы изучали также клинические признаки суставного синдрома. С этой целью использовали альгофункциональный индекс Лекена (АФИ) тяжести гонартроза, который определяли по характеру болевого синдрома (время возникновения, максимальная дистанция ходьбы без боли), длительности утренней скованности и др. Степень тяжести гонатроза кодировали в баллах (1-4 - слабая, 5-7 - средняя, 8-10 - выраженная, 11-13 - значительно выраженная, более 14 - резко выраженная). Интенсивность болевого синдрома оценивали с использованием визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), где отсутствие боли соответствует 0 мм, а максимальная боль - 100 мм.

Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы STATGRAPHICS plus v.3. При проведении корреляционного анализа коэффициент корреляции г < 0,37 свидетельствовал о наличии слабой, 0,37 < г < 0,05 - умеренной, 0,5 < г < 0,7 - значительной, 0,7 < г < 0,9 - сильной и г > 0,9 - очень сильной связи. Значение р<0,05 считали достоверным.

Клиническое обследование пациентов обнаружило слабую степень тяжести гонартроза у 8 (12,9%), среднюю - у 13 (20,9%), выраженную - у 21 (33,9%), значительно выраженную - у 15 (24,2%), резко выраженную - у 5 (8,1%) больных. Девять (14,5%) пациентов не жаловались на боль в пораженных суставах, другие 53 (85,5%) - оценили интенсивность боли по ВАШ от 5 до 85 мм. Ограничение объема движения от 75 до 125° обнаружено у 38 (61,2%), увеличение объема разгибания от 5 до 20° - у 19 (30,6%) больных.

Клиническая характеристика суставного синдрома у обследованных больных с остеоартрозом

Изучение термограмм коленных суставов у обследованных больных с остеоартрозом показало, что в среднем ДТм равнялся 0,69±0,2б °С, а ДТл - 0,63+0,26 °С (р=0,061). Корреляционный анализ обнаружил статистически значимую связь между ДТм и всеми изучаемыми клиническими показателями, а также между ДТл и АФИ Лекена, ВАШ боли и объемом сгибания.

При проведении корреляционного анализа обнаружено наличие статистически существенной прямой связи между градиентом температур в медиальном ТФКС и уменьшением высоты суставной щели в медиальной области, а также остеофитозом в медиальной и латеральной областях, в то время как градиент температур латерального ТФКС коррелировал со снижение высоты суставной щели и остеофитозом лишь в латеральном ТФКС.

По данным УЗИ у больных с остеоартрозом обнаружили сужение суставной щели за счет уменьшения высоты суставного хряща (поперечная позиция датчика), костные разрастания (остеофиты) и/или дефекты суставной поверхности костей, изменение синовиальной мембраны и наличие выпота в суставе, изменение параартикулярных мягких тканей (все позиции). Изменения поверхностей кортикального слоя суставной поверхности костей (неровность, формирование дефектов поверхности) регистрировались уже в начальных стадиях болезни (I стадия) и достигали максимальной выраженности при III-IVстадии.

Выпот в суставе регистрировался у 28 (45,16%) больных, преимущественно при II и III стадиях остеоартроза, который в основном локализовался в верхнем завороте (32,3% больных в латеральной части суставной щели (17,7%), реже - в медиальной (9,7%) и в заднем завороте (3,2%). Выпот имел гомогенную анэхогенную эхоструктуру при условии клинической симптоматики продолжительностью до 1 мес, а у больных с клиническими признаками персистирующего воспаления - негомогенную с включениями различного размера и эхоплотности. Толщина синовиальной оболочки была увеличенау 24 (38,7%) больных, а неравномерное ее утолщение регистрировалось у 14 из них. Средняя длительность заболевания в этой группе была большей, чем в целом (6,7±2,4 года), причем у больных с неравномерным утолщением синовиальной оболочки она была еще большей (7,1 + 1,9 года). Таким образом, особенности синовита отражали длительность болезни и остроту течения на момент обследования. Заслуживают внимания данные сопоставления результатов ДКТ и УЗИ.

Сильная или очень сильная прямая связь по данным корреляционного анализа отмечается между градиентом температур в медиальном и латеральном ТФКС, с одной стороны, и выпотом в сустав и утолщением синовиальной оболочки по данным УЗИ - с другой. Более слабая связь обнаружена между наличием костных разрастаний в медиальной области ТФКС (данные УЗИ) и градиентом температур во всех исследуемых участках сустава.

Была выявлена корреляционная связь между данными ДКТ, с одной стороны, и клинической характеристикой суставного синдрома у обследованных больных с остеоартрозом, рентгенологической стадией болезни и результатами УЗИ - с другой. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования комплекса инструментальных диагностических методов, включающего рентгенографию, ДКТ и УЗИ, что обеспечивает больший объем информации о состоянии не только внутрисуставных, но и внесуставных тканей.