Клиническая диагностика остеоартроза

Боль

Чаще всего для оценки болевого синдрома у больных с остеоартрозом используют визуальную шкалу боли (ВАШ Хаскиссона) и шкалу Ликерта. Результаты многочисленных исследований продемонстрировали их высокую информативность. Первая представляет собой вертикальную или горизонтальную прямую длиной 10 см (0 см - нет боли, 10 см - максимально выраженная боль), вторая - такую же прямую, на которой отложены «баллы боли» от 0 (нет боли) до 5 (максимально выраженная боль). Варианты «классических» аналоговых шкал - хроматическая аналоговая шкала и другие - редко используются в клинических исследованиях остеоартроза. Так как боль является субъективным симптомом, ее выраженность на соответствующей шкале пациент должен отмечать сам.

[5], [6], [7], [8]

Утренняя скованность

Утренняя скованность у больных с остеоартрозом - симптом непостоянный; по сравнению с больными ревматоидным артритом ее длительность значительно короче (не более 30 мин). Поэтому она имеет меньшее значение в оценке статуса больного остеоартрозом, чем, например, боль в суставах. N. Bellamy и WW Buchanan (1986) предложили пациентам с остеоартрозом самим оценить важность этого симптома. Большинство больных сочли утреннюю скованность умеренно важным симптомом. Учитывая небольшую продолжительность этого симптома, целесообразно оценивать его тяжесть, а не длительность (в отличие от ревматоидного артрита). Для облегчения оценки аналоговые шкалы адаптированы для показателя утренней скованности.

[9], [10], [11]

Время прохождения 50 футов

Этот показатель применим только при исследовании больных с остеоартрозом суставов нижних конечностей. Результаты исследования, проведенного N. Bellamy и WW. Buchanan (1984), показали, что даже у больных с гонартрозом и коксартрозом этот показатель малоинформативен, поэтому использование показателя времени прохождения 50 футов в клинических исследованиях у больных с остеоартрозом сомнительно.

Время подъема по лестнице

Аналогично предыдущему показатель времени подъема по лестнице применим лишь при поражении суставов нижних конечностей. Для него не определены стандарты (например, необходимое количество ступенек). Кроме того, ряд сопутствующих болезней (сердечно-сосудистые заболевания, болезни нервной системы) могут значительно влиять на выполнение данного теста. Таким образом, использование показателя времени подъема по лестнице при остеоартрозе также нецелесообразно.

Определение объема движений

Определение объема движений у больных с остеоартрозом применимо только для коленного сустава. Ограниченный объем движений в коленном суставе может отражать не только изменения в суставном хряще, но и в суставной капсуле, околосуставных мышцах, связочном аппарате. При сгибании конечности в коленном суставе взаимное расположение осей бедренной и большеберцовой костей изменяется таким образом, что стандартный механический гониометр не сможет правильно измерить угол. Однако соответствующим образом подготовленный специалист может грамотно измерить углы сгибания и разгибания в коленном суставе, в таком случае этот тест можно включить в протокол исследования. Необходимо заметить, что в клинических исследованиях обнаружена статистически значимая разница объемов движений в коленном суставе между больными, получавшими активное лечение (НПВП) и плацебо.

[12], [13], [14], [15], [16]

Расстояние между лодыжками

Расстояние между лодыжками при максимальном разведении нижних конечностей. Этот тест, характеризующий объем приведения в тазобедренном суставе, может быть достаточно информативен, если проводится умелым специалистом. Его информативность продемонстрирована в исследованиях эффективности НПВП у больных с коксартрозом. Однако, подобно другим показателям геометрии суставов, этот тест не рекомендуется использовать в клинических исследованиях.

[17], [18], [19]

Расстояние между медиальными мыщелками бедренных костей

Расстояние между медиальными мыщелками бедренных костей при максимальном разведении нижних конечностей - многоплановый тест, характеризующий объемы приведения и наружной ротации в тазобедренных суставах и объем сгибания в коленных - может быть информативен только в случае выполнения подготовленным специалистом. Аналогично предыдущему информативность этого показателя продемонстрирована в клиническом исследовании применения НПВП при остеоартрозе. Необходимость включения данного теста в протокол исследования сомнительна.

Индекс Дойла

Индекс Дойла представляет собой адаптированный индекс Ричи, разработанный специально для ревматоидного артрита и остеоартроза. Методика теста включает оценку по балльной системе чувствительности суставов при их пальпации, при движениях в них, а также оценку припухлости сустава. По непонятным причинам он не вызвал интереса у ревматологов, его информативность никто не определял. Не исключено, что после проведения дополнительных исследований индекс Дойла будет рекомендован для включения в протокол клинических исследований больных с генерализованным остеоартрозом.

[20], [21], [22], [23], [24],

Оценка припухлости сустава

Оценка припухлости сустава представляется спорной, поскольку у больных с остеоартрозом она может быть обусловлена не только отечностью мягких тканей, но и разрастанием костной. В первом случае на фоне лечения можно ожидать динамику соответствующих показателей, во втором - нет. Несмотря на то, что измерение окружности суставов в сантиметрах было включено в протокол нескольких исследований, информативность этого теста ограничена и зависит от степени подготовленности исследователя. Измерение окружности применимо лишь к коленным суставам и суставам кистей. В первом случае можно использовать стандартную сантиметровую ленту, во втором - специальные пластиковые или деревянные кольца разных размеров. Даже в клинических исследованиях, при которых опыт использования данного теста значительно больший, его редко включают в протокол исследования.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Оценка кистевой силы

Оценка кистевой силы с помощью пневматического динамометра редко включается в протоколы исследования остеоартроза, вероятно, потому что эти исследования редко фокусируются на остеоартрозе кистей. Этот тест, безусловно, должен выполнять специально подготовленный исследователь. При захвате щипком динамометра I и II пальцами можно отдельно оценить первый запястно-пястный сустав кисти больного при поражении остеоартрозом. Сложность интерпретации динамики показателя кистевой силы снижает ценность теста для клинических исследований.

[32], [33], [34]

Потребление анальгетиков

При оценке эффективности симптоматических препаратов, применяемых в терапии остеоартроза, главным критерием является боль в суставах. В таких случаях для дополнительной оценки динамики болевого синдрома используют показатель приема анальгетиков. Обычно для этого применяют парацетамол. Наряду с исследуемым препаратом пациенту в ходе исследования рекомендуют при необходимости принимать парацетамол с обязательным заполнением специально разработанного дневника. Для дополнительной оценки влияния на болевой синдром препаратов, не относящихся к группе симптоматических (например, хондропротекторов), вместо парацетамола можно использовать НПВП с последующим пересчетом принимаемой дозы на эквивалент диклофенака. Учитывая более высокую частоту развития побочных эффектов при назначении НПВП, предпочтение все же следует отдавать парацетамолу. Для объективизации учета обезболивающих препаратов разрабатываются специальные контейнеры с микрочипом, помещенным в крышку, который записывает количество открываний контейнера.

Дозы НПВП, эквивалентные 150 мг диклофенака (Рекомендации Министерства здравоохранения Франции по проведению клинических исследований остеоартроза

[35], [36]

Общая оценка

Таким методом можно оценить:

• эффективность лечения,
• переносимость лечения,
• функциональную способность больного,
• выраженность болевого синдрома.

Первые три пункта независимо друг от друга оценивают врач и больной, последний - только больной. Обычно общая оценка осуществляется по балльной системе.

[37], [38]

Оценка здоровья

Методы оценки здоровья больных с остеоартрозом можно разделить на специфические и генерические. Такое деление несколько искусственно, однако оно позволяет дифференцировать методы, используемые для всех суставов одновременно (специфические) и для отдельных суставных групп (генерические).

[39], [40], [41], [42]

Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis Index)

Тест WOMAC представляет собой вопросник для самостоятельного заполнения больным, состоит из 24 вопросов, характеризующих выраженность боли (5 вопросов), скованность (2 вопроса) и функциональную способность (17 вопросов) больных с гонартрозом и коксартрозом. Для заполнения анкеты WOMAC требуется 5-7 мин. Индекс WOMAC - высокоинформативный показатель, который можно использовать для оценки эффективности медикаментозного и немедикаментозного (хирургического, физиотерапевтического) лечения.

[43], [44], [45], [46], [47]

Альгофункииональные индексы (АФИ) Лекена

М. Lequesne разработал два АФИ - для остеоартроза коленного и тазобедренного суставов. Тесты Лекена также представляют собой вопросники для самостоятельного заполнения больным, вопросы разделены на три группы - боль или дискомфорт, максимальная дистанция ходьбы и повседневная активность. Вопрос, касающийся сексуальной сферы больного, который был включен автором в анкету для коксартроза, не обязателен для исследования эффективности противоревматических препаратов. Индексы Лекена были рекомендованы EULAR в качестве критерия эффективности при проведении клинических исследований у больных с остеоартрозом (WHO, 1985), а наряду с индексом WOMAC - для оценки эффективности так называемых медленно действующих препаратов (SADOA). Статистически информативность и надежность индексов WOMAC и Лекена одинакова.

Альгофункииональный индекс Драйзера

Альгофункииональный индекс Драйзера разработан специально для клинических исследований при остеоартрозе суставов кистей, представляет собой вопросник из десяти пунктов. Девять из десяти вопросов касаются функции суставов кистей, а десятый (насколько охотно пациент отвечает на рукопожатие) скорее отражает выраженность болевого синдрома. Индекс Драйзера - относительно новый и малоизученный тест, поэтому до выяснения степени его информативности и надежности лучше не включать его в протокол исследования.

[48], [49], [50], [51], [52]

Анкета оценки здоровья

Анкета оценки здоровья (HAQ - Health Assessment Questionnaire) разработана в Стенфордском университете J. F. Fries и соавторами (1980), поэтому имеет еще и второе название - Стенфордская анкета. Анкета проста в использовании и может быть заполнена пациентом в течение 5-8 мин без вмешательства врача. Вопросы в анкете разделены на 2 категории: самообслуживание (одеться, встать с постели, личная гигиена и др.) и передвижение. Анкета информативна и надежна, рекомендуется использовать ее для оценки здоровья больного с генерализованным остеоартрозом.

[53], [54], [55], [56], [57]

AIMS

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) разработана R.F. Meenan и соавторами (1980). 46 вопросов анкеты AIMS разделены на 9 категорий - подвижность, физическая активность, ловкость, социальная роль, социальная активность, повседневная жизнь, боль, депрессия, беспокойство. G. Griffiths и соавторы провели сравнительное исследование анкет WOMAC, HAQ и AIMS и обнаружили некоторое преимущество первой. Авторы рекомендуют использовать анкету WOMAC в исследованиях ОА коленного и/или тазобедренного суставов, а анкеты HAQ и AIMS - в исследованиях генерализованного остеоартроза.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) разработан А.М. Jette, O.L. Deniston (1978) как часть Pilot Geriatric Arthritis Project. Существуют две версии FSI: «классическая», состоящая из 45 вопросов, классифицированных натри категории (зависимость, боль, повседневная активность), для заполнения которой требуется 60-90 мин, и укороченная (пересмотренная), состоящая из 18 вопросов, сгруппированных в 5 групп (общая подвижность, подвижность кисти, самообслуживание, работа по дому, межличностные контакты), для заполнения которой требуется 20-30 мин. Особенностью FSI является обязательное участие опрашивающего лица (врача, исследователя) при заполнении анкеты. FSI можно использовать при проведении клинических исследований у больных с генерализованным остеоартрозом, хотя предпочтение все же следует отдавать HAQ и AIMS.

[63]

Методы оценки качества жизни

К настоящему времени разработано несколько методов оценки качества жизни. В клинических исследованиях у больных с остеоартрозом можно использовать четыре из них - Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index и Nottingham Health Profile.

Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire состоит из 36 вопросов для самостоятельного заполнения пациентом в течение 5 мин.. SF-36 и приведенная ниже анкета EuroQol разработаны таким образом, что они могут быть заполнены интервьюером по телефону или разосланы больным по почте.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) состоит из двух частей - непосредственно вопросника из 5 вопросов и ВАШ, на которой пациент оценивает состояние своего здоровья.

Анкета Health Utilities Index была разработана специально для больных со злокачественными опухолями. Вопросы анкеты охватывают 8 признаков: зрение, слух, речь, подвижность, ловкость, познавательная способность, боль и дискомфорт, эмоции. Эту анкету очень редко используют для оценки качества жизни больных ревматического профиля. Обычно предпочтение отдают SF-36, реже - EuroQol.

Анкета Nottingham Health Profile включает 38 пунктов, разделенных на 6 секций: подвижность, боль, сон, социальная изоляция, эмоциональные реакции, уровень активности. Эту анкету больной также может заполнять самостоятельно. Как и предыдущую анкету, Nottingham Health Profile крайне редко используют в ревматологии.

[64], [65], [66], [67],

Методы визуализации

К настоящему времени ни для одного лекарственного вещества не доказаны хондропротекторные свойства, которые определены как «...способность замедлять, останавливать или обращать дегенеративный процесс в гиалиновом хряше у больных остеоартрозом». Во многом это объясняется тем, что вопрос о способе идентификации феномена хондропротекции и возможностях в этом плане рентгенографии или альтернативных методов (артроскопия, МРТ) до сих пор широко не обсуждался.

Рентгенография

В последние годы появилось большое количество публикаций, посвященных рентгенографии суставов, пораженных остеоартрозом. Усовершенствованы методики съемки, появилось множество количественных (измерение ширины суставной щели) и полуколичественных (оценка в баллах, степенях) методов оценки рентгенограмм у больных с остеоартрозом. При проведении крупных контролированных исследований рентгенография - наиболее предпочтительный метод визуализации, который может косвенно охарактеризовать динамику морфологических изменений в тканях сустава, пораженного остеоартрозом.

[68], [69], [70],

МРТ

Использование МРТ в контролированных исследованиях при остеоартрозе ограничено высокой ценой и малой доступностью. Более того, имеются данные о лишь частичной конкордантности повреждений суставного хряща, обнаруживаемых на МРТ и при артроскопии. L. Pilch и соавторы (1994) обнаружили ошибки в программном обеспечении компьютера, использовавшегося для волюметрических исследований суставного хряща при остеоартрозе. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение возможностей МРТ при проведении клинических исследований больных с остеоартрозом.

[71], [72]

Сцинтиграфия

P. Dieppe и соавторы (1993) подтвердили способность сцинтиграфии в прогнозировании сужения суставной щели при остеоартрозе. Однако ее роль в оценке динамики морфологических изменений в тканях пораженных суставов при проведении клинических исследований остается сомнительной.

[73], [74], [75], [76]

УЗИ

S.L. Myers и соавторы (1995) in vitro продемонстрировали, что высокочастотное УЗИ обеспечивает точное измерение толщины суставного хряща человека, а также воспроизводит точное изображение его поверхности Кроме того, УЗИ - достаточно доступный метод, не сопряженный с лучевой нагрузкой. Однако способность определять хондропротекторные свойства лекарственных веществ с помощью УЗИ не доказана. Требуется дальнейшее изучение возможностей УЗИ в этом направлении.

Артроскопия

Артроскопия дает наиболее достоверную информацию о состоянии суставного хряща и тканей полости сустава. Разработано большое количество систем оценки хондроскопии. Несмотря на это, высокая инвазивность метода резко ограничивает его использование в клинических исследованиях.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]