Диагностика остеохондроза: состояние мышечной системы

При внешнем осмотре отмечаются степень и равномерность развития мускулатуры, ее рельефность. Степень развития мускулатуры оценивается как хорошая, удовлетворительная и слабая.

При небольшом объеме мышц, отсутствии рельефа (когда «рисунок» мышц не контурируется через кожные покровы) и пониженном тонусе мышц (пониженное пластическое сопротивление мышц при сдавливании и пальпации) развитие мышц оценивается как слабое.

Среднее развитие мышц определяется при средневыраженном объеме, удовлетворительном тонусе мышц, при мало выраженном рельефе.

Хорошее развитие мышц - это хорошо выраженный рельеф, объем и тонус мышц.

При клиническом осмотре необходимо отметить, равномерно ли развита мускулатура, указать, какие группы мышц развиты хуже, какие лучше.

При оценке состояния скелетных мышц наряду с визуальным необходимо их кинестезическое исследование, которое позволяет определить тонус мышц (Т), гипотрофии (ГТ), количество пальпируемых болезненных узелков (КУ), болезненность (Б), продолжительность болезненности (ПБ), степень иррадиации боли при пальпации (СИ). Для количественного выражения полученных при исследовании данных Ф.А.Хабировым и со-авт. (1995) предложен индекс мышечного синдрома (ИМС), определяемый суммой балов субъективных и объективных признаков. Количественное выражение показателей в баллах приведено в таблице 3.1, основу которой составляют наиболее значимые в клинике мышечного синдрома признаки:

ИМС = ВВС + Т + ГГ + Б + ПБ + СИ + КУ.

В норме ИМС = 1 (у здорового человека тонус мышц равен 1 баллу). На основании ИМС выделено 3 степени тяжести мышечного синдрома: 1-я (легкая) - до 8 баллов; 2-я (средняя) - от 9 до 15 баллов; 3-я (тяжелая) -более 15 баллов (Салихов И.Г. и др., 1987).

Известно, что мышцы напрягаются не в момент сближения точек прикрепления, а наоборот, когда они растягиваются, удерживая тело от падения. По мере наклона туловища или головы до 20-30° все сильнее напрягаются паравертебральные мышцы. При патологической импульсации, в частности, из рецепторов задней продольной связки, капсул суставов или других тканей, плотность мышцы (ее тонус) может обнаруживаться уже в положении покоя. О возбудимости этих рецепторов или других отделов рефлекторной дуги можно судить по плотности мышцы в покое и при растяжении. Реакция мышечных и фиброзных тканей на растяжение - важнейший показатель их дистрофического состояния (Попелянский Я.Ю., 1989). Помимо повышенной плотности, растяжение указанных тканей проявляется и болезненностью.

Таким образом, о вертеброгенных дистрофических нарушениях мышц и фиброзных тканей (о нейроостеофиброзе) можно судить, во-первых, по реакции уплотнения (тонусе мышц), по болевой реакции на растяжение; во-вторых, по болезненности при пальпации. Болезненность при пальпации может иметь различную выраженность.

Определение болезненности паравертебральной области и пальпация ее вообще проводятся при расслаблении соответствующих мышц. Это возможно в и.п. пациента - лежа, а стоя - в положении разгибания, когда тяга кзади обеспечивается гравитационными силами.

Определение функциональной способности органов опоры и движения включает и исследование силы и выносливости мышц. Первое впечатление о силе исследуемых мышц создается у врача при оценке характера активных движении, совершаемых пациентом. В клинической практике общепринята 6-балльная оценка состояния мышц.

О силе мышц пациента судят также по силе оказываемого им противодействия движению, а также по способности поднять и переместить груз определенной массы.

Мышечную силу определяют также с помощью динамометрии и динамографии. Наибольшее значение оценки работоспособности руки имеет измерение силы мышц - сгибателей пальцев кисти. Для этого используют динамометры различных конструкций. Наиболее точные данные получают при применении ручного плоскопружинного динамометра (ДРП); он дает показания (в кг) от 0 до 90.

Оценка состояния мышц по шестибалльной шкале

При исследовании тонуса мышц наибольший интерес представляют не абсолютные данные, касающиеся тонуса мышц в состоянии покоя, а соотношение показаний тонуса напряженной и расслабленной мышцы, так как это в определенной мере характеризует сократительную способность мышцы. Чем больше интервал между показателями тонуса мышцы, находящейся в состоянии напряжения, и показаниями тонуса мышцы в состоянии расслабления, тем больше ее способность к расслаблению и напряжению и в связи с этим выше ее сократительная способность.

Для исследования предложены различные конструкции тонусометров - пружинный тонусометр Сермаи и Геллера, электротонусометр, склерометр Ефимова, тонусометр Уф-лянда и др. Принцип действия этих приборов основан на глубине погружения металлического штифта в ткани: чем мягче и податливее ткань, тем больше глубина погружения. Это находит отражение на шкале прибора.

Методика исследования следующая: прибор устанавливают на исследуемую мышцу или группу мышц и определяют показания шкалы (состояние релаксации мышцы или мышц). Затем предлагают пациенту сократить мышцу (состояние мышечного напряжения) и вновь определяют показания (в миотонах) по шкале прибора. По величине разницы показателей судят о сократительной способности мышцы. Сравнение полученных данных в динамике дает возможность судить об изменении функционального состояния мышц.

Тонус мышц можно определить и пальпаторно:

• 1 -я степень - мышца мягкая;
• 2-я степень - мышца плотноватая, пальпирующий ее палец погружается в нее лишь частично и с трудом;
• 3-я степень - мышца каменистой плотности.

Выносливость, т.е. способность к продолжительному сохранению работоспособности и повышенной сопротивляемости к утомлению при различных нагрузках, улучшается под влиянием физической нагрузки. О выносливости нервно-мышечного аппарата судят по длительности удержания мышечного напряжения или выполнению какой-либо динамической работы с определенным мышечным усилием. Выносливость при статической работе исследуется при помощи динамографов (ВНИИМП-ЦИТО и др.). Вначале определяют максимальную силу исследуемой мышцы, а затем предлагают удержать 50-75% максимально возможного усилия до наступления утомления. У здоровых лиц длительность удержания обратно пропорциональна величине мышечного усилия. Выносливость к динамической работе определяют при помощи эргографа. Движения определенного сегмента конечности отягощают грузом определенной величины, ритм движения задают при помощи метронома и по эргограмме судят о наступлении утомления. Если движения выполняются без отягощения, то по эргограмме можно оценить частоту или скорость произвольного движения. В течение определенного времени совершают максимальное число движений сегментом конечности, а затем показатели сравнивают с данными исследования здоровой конечности.

Электромиографический метод исследования также используют для характеристики нервно-мышечного аппарата. Этот метод позволяет определить изменения биоэлектрической активности мышцы в зависимости от уровня повреждения, вида иммобилизации, он также служит объективным критерием положительного влияния физических упражнений на мышечный аппарат.

Мануальное мышечное тестирование (ММТ), введенное в практику в начале настоящего столетия R. Lovett, несмотря на внедрение современных электродиагностических и тензодинамометрических методов оценки состояния мускулатуры, не потеряло своего значения для клиники, и особенно для восстановительной терапии.

При мышечном тестировании для каждой мышцы или мышечной группы используют специфическое движение, названное тестовым движением. Метод ММТ представляет собой разработанные и систематизированные движения для отдельных мышц и мышечных групп, причем каждое движение совершается с точно определенного исходного положения - тестовой позиции. По характеру выполнения тестового движения, по сопротивлению, которое при этом преодолевается, судят о силе и функциональных возможностях исследуемых мышц.

Основные принципы ММТ- оценка по степени нарушения (шкала 6 степеней), применение гравитации и мануального сопротивления в качестве критериев сохранились до настоящего времени. Вместе с тем ММТ дополнилось тестами, включающими новые мышечные группы, адекватными исходным положениям и более точными тестовыми движениями. Все это представило возможность уже со значительной точностью определять степень ослабления или полной потери силы данной мышцы или мышечной группы, а также дифференцировать малейшие заместительные движения.

Основные положения, применяемые при ММТ:

• исходное положение пациента при тестировании (тестовая позиция);
• тестовое движение;
• тяжесть передвигаемой исследуемыми мышцами части тела;
• применяемое врачом мануальное сопротивление;
• оценка мышечной силы.

А. Исходное положение (тестовую позицию) выбирают таким образом, чтобы обеспечить условия для изолированного выполнения тестируемого движения. Чтобы правильно оценить состояние тестируемых мышц, необходимо зафиксировать одно из мест их прикрепления (всегда проксимальное). Это можно осуществить, используя несколько способов. Прежде всего сама тестовая позиция и тяжесть тела иногда достаточны для стабилизации сегментов, являющихся проксимальным местом прикрепления исследуемой мышцы (например, при флексии тазобедренного сустава). Другим способом стабилизации является дополнительное фиксирование проксимальных частей тела рукой врача (например, при абдукции в тазобедренном суставе, экстензии коленного сустава). Третьим способом дополнительной стабилизации, используемым при тестировании ротации плечевого и тазобедренного сустава, является так называемый контранажим. С его помощью тестируемый сегмент поддерживают в правильной позиции, позволяющей произвести осевую ротацию, фиксируя возможное нарушение исходного положения вследствие приложения мануального сопротивления.

Б. Тестовое движение - это работа исследуемых мышц, при которой они воздействуют на определенный сегмент конечности, в строго определенном направлении и амплитуде движения. Например, обычно объем тестового движения для односуставных мышц - это, как правило, полный объем движения сустава, на который они действуют. При тестировании следует иметь в виду, что невозможность совершить требуемое движение в полном объеме может быть связана не только с мышечной слабостью, но и с механическими дефектами, например укорочением связок мышц-антагонистов, с фиброзом капсулы, с неконгруентностью суставных поверхностей и др. Вот почему, прежде чем приступить к тестированию, врач должен проверить путем пассивного движения, свободен ли сустав.

В. Тяжесть части тела, перемещаемой тестируемыми мышцами (гравитация). В зависимости от исходного положения пациента тестовое движение может быть направлено вертикально вверх, против гравитации, т.е. быть антигравитационным. Соответственно и позиция называется антигравитационной. В данном случае тестируемые мышцы должны развить силу, превышающую тяжесть перемещаемого сегмента, для того, чтобы осуществилось движение.

Способность тестируемых мышц осуществлять антигравитационное движение в полном объеме принято считать одним из главных критериев при оценке ММТ - удовлетворительная степень (3 балла) указывает на функциональный порог, на занимаемое среднее положение между потерей мышечной функции и нормальным слоем мышцы. Вместе с тем фактор гравитации не может быть решающим при определении степени силы мышц, например лица (здесь имеет значение мимика, так как нет суставов и амплитуды движения), про-наторов и супинаторов предплечья.

Г. Мануальное сопротивление, которое врач оказывает при тестировании, является другим основным критерием для оценки мышечной силы. Как правило, местом оказываемого сопротивления быть дистальная часть сегмента, которую перемещает тестируемая мышца (например, при тестировании флексии коленного сустава - дистальный отдел голени). Это дает возможность врачу использовать максимально длинное плечо рычага и таким образом употребить меньшую силу для преодоления тестируемых мышц.

Существует три метода применения мануального сопротивления:

• непрерывное равномерное сопротивление в объеме всего тестового движения; его нельзя применять при тугоподвижности, контрактурах сустава, болевом синдроме и др.;
• тест «превозмогания». Пациент производит тестовое движение, противодействуя начальному легкому и постепенно усиливающемуся мануальному сопротивлению со стороны врача. В дальнейшем сопротивление увеличивается до степени, позволяющей преодолевать силу тестируемых мышц, превозмочь ее. Именно сопротивление, необходимое для превозмогания, является критерием мышечной силы;
• изометрический тест. Пациент совершает попытку совершить тестовое движение, противодействуя адекватному, зафиксированному сопротивлению со стороны врача. Сопротивление должно быть немного больше силы тестируемых мышц, поэтому последние будут находиться в изометрическом сокращении.

Д. Оценка мышечной силы производится согласно 6 степеням.

Для группы мышц, при которых гравитация является основным критерием тестирования, оценка осуществляется следующим образом.

• Степень 5, нормальная, normal (N), определяет силу соответствующей нормальной мышцы. Она может совершить полный объем движения, противодействуя гравитации и максимальному мануальному сопротивлению.
• Степень 4, благоприятная, good (G). Мышца в состоянии совершить полный объем движения, противодействуя гравитации и умеренному мануальному сопротивлению. Соответствует приблизительно 75% силы нормальной мышцы.
• Степень 3, удовлетворительная, fair (F). Мышца может совершить полный объем движения, противодействуя гравитации (дополнительное сопротивление не используется). Соответствует приблизительно 50% силы нормальной мышцы.
• Степень 2, слабая, poor (P). Мышца в состоянии совершить полный объем движения, но при элиминированной гравитации. Не может преодолеть силу тяжести тестируемой части тела. Соответствует приблизительно 25-30% силы нормальной мышцы.
• Степень 1, следы движения, подергивания, trace (T). При попытке сделать движение наблюдается видимое и пальпаторное сокращение мышцы, но недостаточной силы, чтобы совершить какое бы то ни было движение тестируемым сегментом. Соответствует приблизительно 5-10% силы нормальной мышцы.
• Степень 0, nula (Nu). При попытке совершить движение мышца не дает никакого видимого пальпаторного сокращения.

Степени 5, 4 и 3 называются также функциональными.

Для группы мышц, при которых гравитация не является решающим фактором при оценке, степени 5, 4 характеризуются количеством мануального сопротивления, оказываемого врачом. Степень 3 выражает выполнение полного объема движения, а степень 2 - неполного.

При лицевой мускулатуре, особенно где нет суставов и соответственно отсутствует объем движения, единственным критерием является специфическая мимика тестируемой мышцы. В связи с тем что объективная оценка затруднена, была предложена редуцированная схема оценки: нормальная, удовлетворительная, следы и нулевая.

Не следует забывать, что оценка при ММТ является относительной и главное - функциональной. Она не позволяет непосредственно сравнивать уровень абсолютно сохранившейся силы мышц двух различных мышечных групп, например верхних и нижних конечностей или мышц различных пациентов.

Миофасциальный болевой синдром. Известно, что скелетная мускулатура составляет более 40% массы тела человека. Большинство исследователей, основываясь на данных Базельской анатомической номенклатуры, выделяют 696 мышц, из которых 347 - парные и 2 - непарные. В любой из этих мышц могут образовываться миофасциальные триг-герные точки (ТТ), от которых боль и другие симптомы передаются, как правило, в отдаленные участки тела.

В норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотнений, они неболезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Миофасциальная триггерная точка - это участок повышенной раздражимости (обычно в пределах напряженных пучков скелетных мышц или в мышечной фасции). Болезненна при сдавлении и может отражать в характерные для нее зоны боль, повышенную чувствительность и вегетативные проявления. Различают активные и латентные ТТ:

• активные ТТ вызывают боль;
• латентные ТТ могут сохраняться в течение многих лет после поражения ОДА, периодически вызывая острые приступы боли даже при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы.

Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн):

• спонтанная боль редко локализуется в ТТ, ответственной за нее - боль носит тупой и продолжительный характер;
• боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер: она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов.

Интенсивность и распространенность отраженного болевого паттерна зависят от степени раздражимости ТТ, а не от объема мышцы;

ТТ непосредственно активируются при:

• острой перегрузке;
• физическом переутомлении;
• прямом повреждении;
• охлаждении мышцы;

ТТ опосредованно активируются:

• другими триггерными точками;
• висцеральными заболеваниями (заболевания внутренних органов);
• суставным артритом, артрозом;
• эмоциональными расстройствами;

вторичные ТТ очевидно формируются в смежной или синергичной мышце, которая постоянно перегружена, так как находится в состоянии «защитного» спазма, что позволяет снизить нагрузку на гиперчувствительную сокращенную и ослабленную мышцу, содержащую первичные ТТ

Миофасциальные ТТ вызывают ригидность и слабость пораженных мышц.

Осмотр пациента:

• при наличии активных ТТ в мышце ее активное или пассивное растяжение вызывает усиление боли;
• движения, связанные с растяжением пораженной мышцы, ограниченны; при попытке увеличить амплитуду этого движения появляется сильная боль;
• боль усиливается при преодолении сокращающейся мышцей дозированного сопротивления (например, руки врача).

При пальпации пораженной мышцы:

• выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от ТТ;
• ТТ ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая менее выражена даже в нескольких миллиметрах от границы этой точки;
• нажатие пальцем на активную ТТ обычно вызывает «симптом прыжка»;
• умеренное непрерывное давление на довольно раздражимую ТТ вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли.

Методика пальпации:

• клещевая пальпация - брюшко мышцы захватывают между большим и другими пальцами, сжимают его и затем «прокатывают» волокна между пальцами с целью выявления тугих тяжей; после выявления тяжа его ощупывают по всей длине с целью определения точки максимальной болезненности, т.е. ТТ;
• пальпация глубокая скользящая - перемещение кончиком пальца кожи поперек мышечных волокон. Это движение позволяет определить изменения в подлежащих тканях. Врач кончиком пальца сдвигает кожу на одну сторону пальпируемых волокон и затем совершает им скользящее движение поперек этих волокон, создавая кожную складку на другой стороне волокон. Любая уплотненная структура (тугой тяж) в мышце при такой пальпации ощущается как «что-то вращающееся под пальцами»;
• щипковая пальпация - кончик пальца располагают против напряженного тяжа под прямым углом к его направлению и резко опускают вглубь ткани, затем палец быстро поднимают и при этом «зацепляют» тяж. Движения пальца такие же, как и при дергании гитарной струны. Такая пальпация является наиболее эффективной для провокации локального судорожного ответа.

ВНИМАНИЕ! Для того чтобы пропалыш-ровать тугой тяж, мышца должна быть растянута на 2/3 от ее нормального растяжения. Пальпируемый тяж ощущается как тугой шнур среди нормально расслабленных волокон;

• зигзагообразная пальпация - врач попеременно смещая кончик пальца то в одну, то в другую сторону поперек мышечных волокон, двигает его вдоль мышцы.

ВНИМАНИЕ! Зигзагообразная пальпация выявляет тугой тяж, который включает в себя ТТ, глубокая пальпация вдоль этих волокон выявляет локализацию самой ТТ в виде узелка.

[1], [2], [3], [4], [5]