Диагностика разрыва аневризмы

Диагностика разрыва аневризмы проводится на основании описанной выше клинической картины и данных дополнительных методов исследования. При этом обязательно учитываются возраст, сведения о сопутствующих заболеваниях (васкулиты, диабет, болезни крови, ренальная гипертензия, гипертоническая болезнь).

Чаще аневризмы разрываются у лиц молодого и среднего возраста, не имеющих в анамнезе артериальной гипертензии, хотя наличие последней не исключает возможности разрыва аневризмы. Если в прошлом подобные приступы внезапной головной боли с нарушением сознания и очаговой неврологической симптоматикой имели место, можно с большой степенью вероятности предположить кровоизлияние из аневризмы. В то же время, если таких приступов было больше трех и больной сохранен в функциональном отношении, стоит подумать о разрыве артериовенозной мальформации, поскольку их течение менее тяжелое.

Важным методом является измерение АД на обеих плечевых артериях. Артериальная гипертензия у лиц, ранее ее не имевших, подтверждает предположение о возможном кровоизлиянии из аневризмы.

Простым, доступным и диагностически ценным методом верификации субарахноидального кровоизлияния является люмбальная пункция. Производиться она может в ближайшие часы после разрыва и абсолютно показана при наличии менингеального синдрома.

Противопоказаниями к проведению люмбальной пункции являются:

• дислокационный синдром;
• окклюзия ликворопроводящих путей;
• выраженные нарушения витальных функций: расстройства дыхания типа Чейна - Стокса, Биота, терминальное; нестабильное артериальное давление с тенденцией к снижению (систолическое давление 100 мм и ниже);
• наличие внутричерепной гематомы в задней
• черепной ямке. 

Много ликвора выводить не следует, поскольку это может спровоцировать повторное кровотечение. Необходимо лишь измерить ликворное давление и взять на исследование 2-3 мл, чтобы убедиться, что примесь крови в ликворе не является результатом технически неверно выполненной манипуляции. Как известно, патогномоничной особенностью произошедшего кровоизлияния является значительная примесь крови в ликворе. Нередко визуально трудно понять, чистая ли это кровь или ликвор, интенсивно окрашенный кровью. Подтверждением последнего является высокое давление ликвора, измеряемое манометром, и проведение простой пробы, заключающейся в нанесении капли на марлевую салфетку (капля крови имеет однотонный красный цвет, в то время, как ликвор, окрашенный кровью, оставляет двухцветную каплю: в центре - интенсивно окрашенное пятно, окруженное ореолом оранжевого либо розового цвета). Если это кровь, опустившаяся из церебральных субарахноидальных пространств, то при центрифугировании в осадке будет множество гемолизированных эритроцитов, а в надосадочной жидкости - свободный гемоглобин, за счет которого цвет ее будет розовый либо алый. При проведении исследования в отсроченном периоде, когда уже идет процесс санации ликвора последний будет иметь ксантохромную окраску. Даже в случае поздней госпитализации можно определить наличие примеси крови в ликворе при помощи спектрофотометрического анализа ликвора, позволяющего произвести детекцию продуктов распада гемоглобина по истечении 4 недель.

Важным современным методом диагностики разрыва аневризмы и мониторинга констриктивно - стенотической артериопатии является ультразвуковая транскраниальная допплерография, значение которой в диагностике и выборе лечебной тактики весьма существенно. Метод основан на известном эффекте Допплера: ультразвуковой сигнал, отраженный от движущихся форменных элементов крови изменяет свою частоту, по степени чего определяется линейная скорость кровотока. Ускорение ее свидетельствует (по закону Бернулли) о сужении просвета исследуемого сосуда - ангиоспазме или артериопатии. Мультисегментарная и диффузная артериопатия характерна для разрыва аневризмы, и чем более выражено сужение просвета, тем больше систолическая скорость кровотока и выше пульсационный индекс (ПИ^ЛСКсист-ЛСКдиаст/ЛСКсредн; где ЛСКсред„= ЛСКсист+ЛСКдиаст/2).

В зависимости от этого выделяют умеренную, выраженную и критическую артериопатию. Эти данные позволяют правильно выбрать лечебную тактику. При наличии у больного критической артериопатии оперативное лечение противопоказано. Проведение транскраниальной допплерографии в динамике дает возможность оценить состояние церебрального кровотока, исходя из чего выбрать оптимальное время для проведения оперативного вмешательства с минимальной в индивидуальном отношении степенью ухудшения прогноза. Как уже было указано, такой период чаще всего наступает спустя 12-14 суток после разрыва аневризмы. Применение Нимотопа с первых суток кровоизлияния позволяет выполнить операцию в более ранние сроки. Динамика сужения просвета сосудов коррелирует с клиникой: углубление ишемии сопровождается ухудшением состояния больного, нарастанием очаговой неврологической симптоматики, прогрессирующим нарушением сознания.

Подобная корреляция наблюдается и с данными аксиальной компьютерной томографии (АКТ). Последняя имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, позволяя правильно выбрать тактику лечения и прогнозировать исход. По данным АКТ можно выявить САК, в ряде случаев локальное скопление крови в базальных цистернах может дать информацию о локализации разорвавшейся аневризмы. У 15-18% больных АКТ выявляет внутримозговые гематомы различного объема, внутрижелудочковые кровоизлияния. Важное значение имеет выраженность дислокационного синдрома: деформация и смещение желудочков мозга, визуализация и состояние охватывающей цистерны моста. При височно-тенториальном вклинении указанная цистерна деформируется, либо совсем не визуализируется, что имеет плохое прогностическое значение. Наряду с этим, АКТ дает возможность визуализации зоны ишемического отека головного мозга с детализацией его размеров и локализации.

В зависимости от тяжести состояния, клинической картины, данных транскраниальной допплерографии, АКТ, электроэнцефалографии (ЭЭГ), выделяют три степени тяжести ишемии головного мозга, обусловленной ангиоспазмом - артериопатией: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

1. Компенсированная ишемия характеризуется: состоянием больных, соответствующим I-II степеням по Н-Н; слабо выраженной очаговой симптоматикой; КСА с вовлечением 2-3 сегментов артерий основания мозга; ишемией согласно аксиальной компьютерной томографии, охватывающей 1-2 доли мозга; II типом ЭЭГ (по В.В. Лебедеву, 1988 - умеренное нарушение биоэлектрической активности головного мозга, зональные изменения сохранены. В затылочных отведениях регистрируется полиморфный альфа-ритм, в переднецентральных отведениях - негрубо выраженная а - 0 активность).
2. Субкомпенсированная ишемия: состояние больных, соответствующее III степени по Н-Н; выраженный симптомокомплекс, соответствующий зоне спазма артерий и ишемии; распространение КСА на 4-5 сегментов артерий; распространение ишемического процесса по АКТ на 2-3 доли; III тип ЭЭГ (выраженные нарушения электрической активности, нарушение а - ритма на фоне полиморфной активности а - 0 диапазона с регистрацией вспышек высокоамплитудной билатерально - синхронной медленноволновой активности длительностью более 1 мс).
3. Декомпенсированная ишемия: тяжесть состояния по Н-Н IV-V степени; грубая очаговая неврологическая симптоматика, вплоть до полных выпадений функций; КСА распространяется до 7 сегментов базальных артерий и более; распространенность ишемии по АКТ на 4 доли и более; IV тип изменений ЭЭГ (грубые нарушения биоэлектрической активности головного мозга, по всем отведениям доминирует активность билатерально-синхронного характера А-диапазона).

Тяжесть состояния больных в первые сутки от момента разрыва аневризмы зависит не столько от артериопатии (которая еще не успевает развиться и сужение артерий обусловлено миогенными механизмами и может быть квалифицировано как артериоспазм), сколько от массивности САК, прорыва крови в желудочки мозга, наличия и локализации внутримозговой гематомы, в то время как на 4-7-е сутки, и особенно на 2-й неделе тяжесть состояния в основном определяется выраженностью артериопатии. Учитывая данную закономерность, вышеприведенная градация не вполне приемлема для всех периодов течения кровоизлияния и дает возможность определить операционный риск вследствие развившейся ишемии при позднем поступлении больных с использованием многофакторного анализа. Таким образом, в случае компенсации цереб- 50 ральной ишемии оперативное вмешательство может быть предпринято немедленно, при субкомпенсированном состоянии вопрос об интервенции решается в индивидуальном порядке. Декомпенсированная ишемия является противопоказанием для оперативного лечения и подобные больные подлежат активной консервативной терапии до улучшения их состояния (как правило, это становится возможным через 3-4 недели у выживших больных).

“Золотым стандартом” в диагностике артериальных аневризм сосудов головного мозга является церебральная ангиография. Она позволяет выявить аневризматический мешок, несущую его артерию, выраженность шейки и иногда дочернего мешка (места разрыва), наличие тромбов внутри аневризмы, выраженность и распространенность артериопатии. Информативность ангиографии зависит от методики исследования и разрешающей диагностической способности ангиографического аппарата. Современные ангиографы снабжены системой компьютерной математической обработки ангиографического изображения, позволяющей повышать контрастность необходимого участка артерии, увеличивать его размеры, устранять изображение костных структур и второстепенных сосудов, накладывающихся на исследуемый участок (дигитальная субтракционная ангиография). Данная методика обладает преимуществами перед обычной многосерийной ввиду наличия возможностей: контрастирования всех бассейнов за одно исследование с минимальным использованием контрастного вещества, непрерывной демонстрации продвижения контрастного вещества по сосудистому руслу (видеомониторинг) с возможностью расчета линейной скорости кровотока; проведения многоосевой, под любым требуемым углом, ангиографии.

Точность диагностики с помощью такой методики достигает 95%. Тем не менее, ангиографическое исследование, проведенное в остром периоде, может быть ложноотрицательным. В ряде случаев (2%) это возможно вследствие выполнения аневризматического мешка тромботическими массами или выраженного спазма прилежащего сегмента артерии с отсутствием контрастирования структуры. Повторные исследования проводятся через 10-14 дней и позволяют выявить аневризму. По данным мировой литературы данные патологические структуры обнаруживаются у 49-61% больных с САК. Остальные геморрагии обусловлены иными причинами (микроаневризмы, не визуализируемые ангиографически, артериальная гипертензия, новообразования, амилоидная ангиопатия, коагулопатии, атеросклеротическое поражение стенки сосуда, васкулиты, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия).

Противопоказаниями для проведения исследования являются:

• грубые центральные расстройства дыхания (тахипноэ, патологическое дыхание, остановка спонтанного дыхания), выраженная тахиаритмия;
• неустойчивое системное артериальное давление с тенденцией к гипотензии, в том числе медикаментозно поддерживаемое на уровне 100 мм  (при давлении ниже 60 мм при проведении ангиографии наблюдается феномен ’’стоп - контраст” или псевдокаротидотромбоз, обусловленный превышением давления в полости черепа давления во внутренней сонной артерии, при котором кровь с контрастом не проникает во внутричерепные сосуды и диагностика аневризмы невозможна);
• дыхательные расстройства вследствие окклюзии дыхательных путей (до ее ликвидации).

При состоянии больного IV-V по Н-Н исследование может проводиться лишь в случае необходимости срочной операции; в противных случаях ее целесообразно отложить до улучшения состояния больного.

Методики проведения ангиографии различны, но все их можно разделить на две группы: пункционные и катетеризационные. Пункционные методики выполняются по Сельдингеру и различаются лишь тем, какая из артерий пунктируется для введения в нее контрастного вещества. Чаще всего выполняется каротидная ангиография (введение контраста в общую сонную артерию) и аксилярная ангиография (введение контраста в подкрыльцовую артерию). Последняя позволяет контрастировать позвоночную артерию, а если производится справа, то одновременно контрастируются бассейны правой позвоночной и правой сонной артерий.

Пункционный метод позволяет получить хорошее контрастирование артерий, легче переносится больными и дает меньше осложнений, т.к. требует введения меньшего количества контрастного вещества. Недостатком его является невозможность за одно исследование получить информацию обо всех артериальные бассейнах головного мозга. Поэтому в диагностике аневризм часто используется метод катетеризационной или селективной ангиографии. Обычно катетер вводится через бедренную артерию в дугу аорты, и из нее последовательно проводится во все артерии, кровоснабжающие мозг. Таким образом, за одно исследование можно получить информацию обо всех артериальных бассейнах головного мозга. Это особенно важно, когда по клинике и данным дополнительных методов исследования не удается установить локализацию аневризмы. Кроме того, информация о всех бассейнах нужна и потому, что, как уже говорилось, у 10-15% встречаются несколько аневризм различных артерий. Недостатком метода является его трудоемкость. Длительность исследования и необходимость использования большого количества контрастного вещества, что в ряде случаев может вызывать осложнения в виде углубления ангиоспазма и нарастания ишемии мозга. Как правило, эти явления обратимы и с успехом устраняются медикаментозно.

[1], [2], [3]