Диагностика сахарного диабета

Сахарный диабет - это не одно состояние, а группа нарушений обмена глюкозы с разными причинами, но схожими клиническими последствиями. Цель диагностики - подтвердить хроническую гипергликемию лабораторно и одновременно понять вероятный тип заболевания, потому что от этого зависит выбор терапии и прогноз. Для подтверждения используются стандартизированные пороги по гликозилированному гемоглобину и по плазменной глюкозе натощак, через 2 часа после нагрузки глюкозой, а также случайный уровень глюкозы при наличии классических симптомов. Эти критерии регулярно обновляются в ежегодных Стандартах ведения, которые служат «золотым стандартом» для клиники. [1]

Важно различать понятия «скрининг» и «диагноз». Скрининг выявляет людей с высоким риском и аномальными значениями, но окончательный диагноз требует подтверждения повторным тестом в другой день, если нет неотложной клиники гипергликемического криза. Исключение - наличие классических симптомов плюс случайный уровень глюкозы в плазме от 200 мг/дл и выше, что при документированных жалобах позволяет поставить диагноз без повторного анализа. Такой подход уменьшает ложноположительные результаты и защищает пациента от ошибочной «ярлыковой» диагностики. [2]

Ещё одна цель диагностики - зафиксировать исходную точку для дальнейшего наблюдения и оценки эффективности лечения. Базовые цифры гликемии и гликозилированного гемоглобина в момент постановки диагноза - это опорные значения для всех последующих визитов. Уточнение сопутствующих факторов, таких как ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, поражение почек, помогает сразу определить приоритеты и частоту контроля. [3]

Наконец, современная диагностика учитывает ограничения каждого теста и биологические вариации. Например, гликозилированный гемоглобин может быть искажён при гемоглобинопатиях или тяжёлой анемии, а глюкоза в образце крови снижается из-за гликолиза, если пробу не обработать вовремя. Знание таких нюансов - часть качественной лабораторной практики и медицинской безопасности. [4]

Пороговые значения и как их правильно понимать

Классические диагностические опоры - четыре критерия. Первый: гликозилированный гемоглобин от 6.5% и выше (48 ммоль на моль и выше) при выполнении лабораторным методом, прошедшим стандартизацию, а не экспресс-анализом в кабинете. Второй: глюкоза плазмы натощак от 126 мг/дл и выше при голодании не менее 8 часов. Третий: через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г глюкозы - 200 мг/дл и выше. Четвёртый: случайная глюкоза 200 мг/дл и выше при наличии классических симптомов, таких как полиурия, полидипсия, похудение или помутнение сознания. [5]

При отсутствии симптомов положительный тест подтверждают повторной пробой в другой день, причём подтверждать можно либо тем же методом, либо альтернативным - важно снова получить значение на уровне диагностического порога. Например, если гликозилированный гемоглобин составил 6.6% без симптомов, повторная проверка может быть выполнена гликемией натощак или повторным гликозилированным гемоглобином. Это снижает риск случайных «выстрелов» из-за временных факторов. [6]

Преддиабет - это «сигнальная зона», при которой риск перехода в диабет и сердечно-сосудистых событий существенно повышен. К преддиабету относят гликозилированный гемоглобин 5.7-6.4%, глюкозу плазмы натощак 100-125 мг/дл, а через 2 часа после нагрузки - 140-199 мг/дл. При таких результатах рекомендуют интенсивные изменения образа жизни и периодический перескрининг. [7]

Стоит помнить, что разные тесты «видят» разные фенотипы. Гликозилированный гемоглобин отражает среднюю гликемию за 2-3 месяца и хуже «ловит» ранние постпрандиальные пики, тогда как оральный тест толерантности к глюкозе чувствителен к нарушению постпрандиального контроля. Комбинация подходов позволяет не пропустить людей с риском осложнений при «пограничных» значениях. [8]

Таблица 1. Диагностические пороги для сахарного диабета у небеременных

Кого и когда скринировать: не пропустить, но и не перегрузить

Скрининг рекомендован взрослым с факторами риска, прежде всего лицам 35-70 лет с избыточной массой тела или ожирением. Для них предлагается начальная оценка гликемического статуса и, при наличии преддиабета, направление в программы профилактики с доказанной эффективностью. Это решение основано на том, что ранние вмешательства способны замедлить прогрессирование и уменьшить сердечно-сосудистый риск. [9]

Интервалы повторного скрининга зависят от исходного результата. При нормальных значениях у человека с факторами риска разумен повтор каждые 3 года, а при преддиабете - чаще, например ежегодно. Скрининг стартует раньше и проводится чаще у людей с выраженными факторами, такими как семейный анамнез диабета, гипергликемия в анамнезе, гестационный диабет, поликистоз яичников, некоторые этнические группы с повышенным риском. [10]

У подростков и молодых людей показания зависят от сочетания возраста, индекса массы тела и дополнительных факторов. На практике ориентируются на те же принципы: риск - выше, порог бдительности - ниже. В любом возрасте настораживают необъяснимое похудение, частое мочеиспускание, жажда, грибковые инфекции и плохо заживающие раны. [11]

Важно отличать скрининг от диагностики. Быстрый тест в аптеке или на приёме пальчиковым глюкометром помогает сориентироваться, но для постановки диагноза нужен лабораторный анализ венозной плазмы глюкозы или стандартизированный гликозилированный гемоглобин. Это требование снижает число ошибок и обеспечивает сопоставимость результатов. [12]

Таблица 2. Практические ориентиры скрининга у взрослых

Как правильно сдавать и обрабатывать анализы: от подготовки до пробирки

Глюкозу натощак измеряют после минимум 8 часов без калорий, разрешена вода. Перед оральным тестом толерантности к глюкозе в течение 3 дней сохраняют обычное питание и умеренную физическую активность, приходят утром, не курят, не принимают кофеин, не переносят острые инфекции. Нагрузку проводят стандартизированным раствором 75 г безо льда и «сладких альтернатив». Такие правила снижают разброс и повышают воспроизводимость. [13]

Ключевой преианалитический риск - падение глюкозы в пробирке из-за гликолиза. В цельной крови показатель снижается примерно на 5-7% в час, поэтому пробу быстро центрифугируют или используют фторид-содержащие пробирки, учитывая, что фторид «включается» не сразу и в первый час не полностью предотвращает гликолиз. Лучший выход - оперативное разделение плазмы. [14]

Для постановки диагноза предпочтительна венозная плазма, а не капиллярная кровь из пальца и не сыворотка. Пальчиковые глюкометры полезны для самоконтроля, но они менее точны и не стандартизированы для диагностики; результаты зависят от типа образца и состояния пациента. Это особенно важно в «пограничных» зонах значений. [15]

Гликозилированный гемоглобин определяют только лабораторным методом, прошедшим международную стандартизацию. Экспресс-анализы в кабинете врача удобны для мониторинга, но не годятся для постановки диагноза. При известных гемоглобинопатиях, тяжёлой анемии, хронической болезни почек с низкой скоростью клубочковой фильтрации или после недавних кровопотерь лучше опираться на глюкозные тесты, а не на гликозилированный гемоглобин. [16]

Таблица 3. Типичные преианалитические ошибки и как их избежать

Особые ситуации, где гликозилированный гемоглобин «подводит»

Гемоглобинопатии, такие как варианты S, C, D, E, и повышенный уровень фетального гемоглобина могут искажать измерение гликозилированного гемоглобина в зависимости от метода, что приводит к ложно высоким или низким результатам. В таких случаях лаборатория выбирает метод, устойчивый к конкретным вариантам, или врач опирается на глюкозные тесты. Это предотвращает неверные терапевтические решения. [17]

При хронической болезни почек на поздних стадиях гликозилированный гемоглобин хуже отражает реальную среднюю гликемию из-за укорачивания жизни эритроцитов, применения эритропоэтина и влияния уремии. В таких ситуациях диагностику и контроль лучше вести по плазменной глюкозе и, при необходимости, использовать дополнительные маркеры, интерпретируя их с осторожностью. [18]

Нельзя использовать гликозилированный гемоглобин для диагностики сахарного диабета 1 типа, гестационного диабета и диабета, связанного с муковисцидозом. Для этих сценариев требуются глюкозные критерии и, при необходимости, нагрузочный тест. Это фиксировано в материалах профессиональных организаций и государственных агентств. [19]

Ещё один нюанс - экспресс-анализы гликозилированного гемоглобина в кабинетах не пригодны для диагностики, годятся только для ориентировочного контроля на фоне лечения. Для принятия юридически и клинически значимых решений по постановке диагноза следует использовать только лабораторные методы, прошедшие стандартизацию. [20]

Таблица 4. Когда гликозилированный гемоглобин не использовать для диагноза

Как отличить типы диабета на старте: лабораторные «подсказки»

При манифестации у взрослого человека без ожирения и с быстрым прогрессом к инсулину нужно думать об аутоиммунной природе заболевания. В таком случае информативно определить аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе, к белку тирозинфосфатазе островков и к транспортёру цинка. Положительные результаты подтверждают аутоиммунный характер и предсказывают более раннюю потребность в инсулине. [21]

С-пептид отражает собственную секрецию инсулина и помогает отличить инсулинодефицитное состояние от инсулинорезистентного. Низкие значения устойчиво указывают на дефицит секреции, тогда как сохранённые и высокие свидетельствуют в пользу диабета 2 типа или моногенных форм. Интерпретацию проводят вместе с уровнем глюкозы и клиникой; при выраженной почечной недостаточности С-пептид повышается из-за снижения выведения. [22]

В первые 2 недели после начала инсулинотерапии определение антител к инсулину малоинформативно, потому что они могут формироваться в ответ на введённый препарат. Поэтому, если нужно оценить именно аутоиммунный процесс, ориентируются на другие маркеры и временные окна. Это снижает риск ошибочной трактовки. [23]

Наконец, моногенные формы, такие как «моди-диабет», предполагают раннее начало, семейный характер и иногда «тонкий» фенотип без выраженной инсулинорезистентности. Здесь С-пептид обычно сохранён, аутоантитела отрицательны, а для подтверждения прибегают к генетическому тестированию по показаниям. Клинический алгоритм начинается с правильных «сигнальных» анализов. [24]

Таблица 5. Дифференциация типов: что и когда сдавать

Гестационный диабет: отдельные правила для беременности

Во время беременности диагностика базируется на едином 75-граммовом оральном тесте толерантности к глюкозе с тремя точками: натощак, через 1 час и через 2 часа. Диагноз гестационного диабета устанавливают, если аномален хотя бы один из порогов: натощак от 5.1 ммоль на литр, через 1 час от 10.0 ммоль на литр, через 2 часа от 8.5 ммоль на литр. Эти пороги связаны с повышением риска неблагоприятных акушерских исходов у матери и ребёнка. [25]

Важно отличать гестационный диабет от «манифестного диабета при беременности». Последний диагностируют при значениях типа натощак 7.0 ммоль на литр и выше или 2-часовой глюкозы 11.1 ммоль на литр и выше, что указывает на уже существовавший до беременности диабет. Такая дифференциация влияет на интенсивность контроля и тактику родоразрешения. [26]

Подготовка к тесту стандартна: обычное питание в предыдущие дни, ночной голод не менее 8 часов, отсутствие острой инфекции. Тест лучше проводить между 24 и 28 неделями, а при высоком риске - раньше с повтором в указанном окне. Сдвиг сроков и несоблюдение подготовки увеличивают долю ложных результатов. [27]

Унификация критериев позволила снизить вариативность между клиниками и странами, хотя дискуссии о «чувствительности» и «специфичности» порогов продолжаются. Выбор в пользу указанных порогов основан на крупных исследованиях связи гликемии матери с перинатальными исходами, что делает их клинически оправданными. [28]

Таблица 6. Диагностика гестационного диабета по 75 г орального теста

Частые клинические вопросы и ошибки интерпретации

«Можно ли заменить оральный тест толерантности к глюкозе гликозилированным гемоглобином?» Нежелательно, если есть подозрение именно на нарушение постпрандиального контроля: гликозилированный гемоглобин может пропустить людей с нормальной гликемией натощак, но выраженными пиками после еды. При высокой клинической вероятности предпочтителен нагрузочный тест, который чувствительнее к ранним нарушениям. [29]

«Достаточно ли одного положительного теста для диагноза?» Если нет классических симптомов, результат подтверждают повтором в другой день, чтобы исключить случайные влияния, такие как стресс, инфекция, лекарства. Такой алгоритм снижает риск гипердиагностики и юридически защищает решение врача. [30]

«Можно ли ставить диагноз по капиллярной крови и показаниям глюкометра?» Для диагноза - нет. Капиллярная кровь и экспресс-методы полезны для самоконтроля и скрининга, но для постановки диагноза требуется лабораторное исследование венозной плазмы или стандартизированный лабораторный гликозилированный гемоглобин. Это правило помогает избежать ошибок из-за методических различий. [31]

«Почему мои результаты разошлись между лабораториями?» Причин несколько: разные методы, время до центрифугирования, условия транспортировки, подготовка пациента. Глюкоза в пробирке снижается со временем из-за гликолиза, а влияние антигликолитических добавок проявляется не сразу. Правильная преианалитика критична для точности. [32]

Таблица 7. Сводная шпаргалка: какой тест выбрать и как интерпретировать