Диагностика сахарного диабета

Пероральные тесты, используемые для определения толерантности к глюкозе

Наибольшее распространение получили пероральный стандартный глюкозотолерантный тест с нагрузкой 75 г глюкозы и его модификация, а также тест с пробным завтраком (постпрандиальная гипергликемия).

Стандратный глюкозотолерантный тест (СПТ), в соответствии с рекомендацией ВОЗ (1980 г.), представляет собой исследование гликемии натощак и через каждый час в течение 2 ч после однократной пероральной нагрузки 75 г глюкозы. Для обследуемых детей рекомендуется нагрузка глюкозой, исходя из 1,75 г на 1 кг массы тела (но не более 75 г).

Необходимым условием теста является принятие больным с пищей в течение нескольких дней накануне его проведения не менее 150-200 г углеводов в сутки, поскольку значительное уменьшение количества углеводов (в том числе и легкоусвояемых) способствует нормализации сахарной кривой, что затрудняет диагноз.

Изменение показателей крови у здоровых лиц, больных с нарушенной толерантностью к глюкозе, а также сомнительные результаты при использовании стандратного глюкозотолерантного теста представлены в таблице.

Содержание глюкозы в крови при проведении перорального (75 г) глюкозотолерантного теста, ммоль/л

Поскольку наибольшее значение при оценке показателей гликемии при проведении перорального глюкозотолерантного теста имеет уровень сахара в крови через 2 ч после нагрузки глюкозой, Комитет экспертов по сахарному диабету ВОЗ предложил для массовых исследований его укороченный вариант. Он проводится аналогично обычному, однако исследование сахара в крови производится только один раз через 2 ч после нагрузки глюкозой.

Для исследования толерантности к глюкозе в условиях клиники и амбулаторно может быть использован тест с нагрузкой углеводами. При этом испытуемый должен съесть пробный завтрак, содержащий не менее 120 г углеводов, 30 г из которых должны составлять легкоусвояемые (сахара, варенье, джем). Исследование сахара в крови производят через 2 ч после завтрака. Тест свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе в том случае, если гликемия превышает 8,33 ммоль/л (по чистой глюкозе).

Другие тесты с нагрузкой глюкозой диагностических преимуществ, по мнению экспертов ВОЗ, не имеют.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания глюкозы (пострезекционный желудочный синдром, мальабсорбция), используется тест с внутривенным введением глюкозы.

Методы диагностики глюкозурии

Моча здоровых людей содержит очень небольшие количества глюкозы - 0,001-0,015 %, что составляет 0,01-0,15 г/л.

При использовании большинства лабораторных методов вышеуказанное количество глюкозы в моче не определяется. Некоторое увеличение глюкозурии, достигающее 0,025-0,070 % (0,25-0,7 г/л), наблюдается у новорожденных в течение шервых 2 нед и пожилых людей старше 60 лет. Выделение глюкозы с мочой у вдоровых людей мало зависит от количества углеводов в диете, однако может Увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с нормой на фоне высокоуглеводной диеты шосле продолжительного голодания или проведения глюкозотолерантного теста.

При массовом обследовании населения с целью выявления клинического диабета используют иетоды, позволяющие быстро обнаружить глюкозурию. Высокой специфичностью и чувствительностью обладает индикаторная бумага «Глюкотест» (производство завода «Реагент», Рига). Аналогичную индикаторную бумагу выпускают зарубежные фирмы под названием «тест-тайп», «клинистикс», «глюкотест», «биофан» и др. Индикаторная бумага пропитана составом, состоящим из глюкозооксидазы, пероксидазы и ортолидина. Полоску бумаги (желтого цвета) опускают в мочу; при наличии глюкозы бумага через 10 с меняет окраску от светло-голубой до синей вследствие окисления ортолидина в присутствии глюкозы. Чувствительность вышеуказанных типов индикаторной бумаги колеблется от 0.015 до 0,1 % (0,15-1 г/л), при этом в моче определяется только глюкоза без редуцирующих веществ. Для выявления глюкозурии необходимо использовать суточную мочу или собранную в течение 2-3 ч после пробного завтрака.

Обнаруженная одним из вышеуказанных методов глюкозурия не всегда является признаком клинической формы сахарного диабета. Глюкозурия может быть следствием почечного диабета, беременности, заболевания почек (пиелонефрит, острый и хронический нефрит, нефроз), синдрома Фанкони.

Гликозилированный гемоглобин

К методам, позволяющим выявить транзиторную гипергликемию, относится определение гликозилированных белков, период присутствия которых в организме колеблется от 2 до 12 нед. Связываясь с глюкозой, они как бы кумулируют ее, представляя собой своеобразное запоминающее устройство, хранящее информацию о содержании уровня глюкозы в крови «Blood glucose memory»). Гемоглобин А у здоровых людей содержит малую фракцию гемоглобина A_1с, в состав которой входит глюкоза. Процентное содержание (Гликозилированного гемоглобина (HbA_1с) составляет 4-6 % от общего количества гемоглобина. У больных сахарным диабетом при постоянной гипергликемии и с трушенной толерантностью к глюкозе (при транзиторной гипергликемии) увеличивается процесс включения глюкозы в молекулу гемоглобина, что сопровождается увеличением фракции НЬА_1с. В последнее время обнаружены и другие малые фракции гемоглобина - A_1а и А_1b, которые также обладают способностью связываться с глюкозой. У больных сахарным диабетом суммарное содержание гемоглобина A₁ в крови превышает 9-10 % - величину, характерную для здоровых лиц. Транзиторная гипергликемия сопровождается повышением уровней гемоглобина A₁ и A_1с в течение 2-3 мес (в течение периода жизни эритроцита) и после нормализации уровня сахара в крови. Для определения гликозилированного гемоглобина используют методы колоночной хроматографии или калориметрии.

Определение фруктозаминов в сыворотке крови

Фруктозамины относятся к группе гликозилированных белков крови и тканей. Они возникают в процессе неферментного гликозилирования протеинов при образовании альдимина, а затем кетоамина. Увеличение содержания фруктозамина (кетоамина) в сыворотке крови отражает постоянное или транзиторное повышение уровня глюкозы в крови в течение 1-3 нед. Конечным продуктом реакции является формазан, уровень которого определяют спектрографически. В сыворотке крови здоровых людей содержится 2-2,8 ммоль/л фруктозаминов, а при нарушении толерантности к глюкозе - больше.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Определение С-пептида

Его уровень в сыворотке крови позволяет оценить функциональное состояние Р-клеточного аппарата поджелудочной железы. Определяют С-пептид при помощи радиоиммунологических тест-наборов. Нормальное его содержание у здоровых лиц составляет 0,1-1,79 нмоль/л, по данным тест-набора фирмы «Hoechst», или 0,17-0,99 нмоль/л, по данным фирмы «Byk-Mallin-crodt» (1 нмоль/л=1 нг/млх0,33). У больных сахарным диабетом I типа уровень С-пептида понижен, при сахарном диабете II типа нормален или повышен, а у больных с инсулиномой - повышен. По уровню С-пептида можно судить об эндогенной секреции инсулина, в том числе и на фоне инсулинотерапии.

[16], [17], [18], [19]

Определение иммунореактивного инсулина

Исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ) позволяет судить о секреции эндогенного инсулина только у больных, не получающих препаратов инсулина и не получавших их ранее, поскольку к экзогенному инсулину образуются антитела, искажающие результат определения иммунореактивного инсулина. Содержание иммунореактивного инсулина у здоровых людей в сыворотке составляет 0-0,29 мкЕД/мл. I тип сахарного диабета характеризуется пониженным, а II тип - нормальным или повышенным базальным уровнем инсулина.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Проба с толбутамидом (по Unger и Madison)

После исследования сахара в крови натощак пациенту внутривенно вводят 20 мл 5 % раствора толбутамида и через 30 мин повторно исследуют сахар в крови. У здоровых лиц наблюдается снижение сахара в крови более чем на 30 %, а у больных диабетом - менее 30 % к исходному уровню. У больных с инсулиномой сахар в крови падает более чем на 50 %.

[28], [29], [30], [31], [32]

Глюкагон

Содержание этого гормона в крови определяют радиоиммунологическим методом. Нормальные значения - 0-60 нг/л. Уровень глюкагона в крови повышается при декомпенсированном сахарном диабете, глюкагономе, голодании, физической нагрузке, хронических заболеваниях печени и почек.

Если заболевание возникло в детском или юношеском возрасте и в течение длительного периода компенсировалось введением инсулина, то вопрос о наличии диабета I типа не вызывает сомнения. Аналогичная ситуация возникает и при диагностике II типа диабета, если компенсация заболевания достигается диетой или сахаропонижающими пероральными препаратами. Затруднения обычно возникают в случае, когда больного, который квалифицировался ранее как страдающий диабетом II типа, необходимо перевести на инсулинотерапию. Примерно у 10 % больных диабетом II типа наблюдается аутоиммунное поражение островкового аппарата поджелудочной железы, и вопрос о типе диабета решается только с помощью специального обследования. Методом, позволяющим в данном случае установить тип диабета, является исследование С-пептида. Нормальные или повышенные его значения в сыворотке крови подтверждают диагноз II типа, а значительно пониженные - I типа.

Методы выявления потенциального нарушения толерантности к глюкозе (НТГ)

К контингенту лиц с потенциальной НТГ, как известно, относятся дети двух больных диабетом родителей, здоровый близнец из пары однояйцевых, если второй болен диабетом (особенно II типа) матери, родившие детей массой 4 кг и более, а также пациенты с наличием генетического маркера сахарного диабета I типа. Наличие у обследуемого диабетогенных HLA-антигенов гистосовместимости в различных комбинациях увеличивает риск заболеваемости сахарным диабетом I типа. Предрасположенность к сахарному диабету II типа может выражаться в покраснении лица после приема 40-50 мл вина или водки, если ему предшествует (за 12 ч - утром) прием 0,25 г хлорпропамида. Считают, что у предрасположенных к сахарному диабету людей под влиянием хлорпропамида и алкоголя происходит активация энкефалинов и расширение сосудов кожи.

К потенциальному нарушению толерантности к глюкозе следует, по-видимому, отнести и «синдром неадекватной секреции инсулина», выражающийся в периодически возникающих клинических проявлениях спонтанной гипогликемии, а также (увеличение массы тела больных, которое на несколько лет может предшествовать развитию НТГ или клинического диабета. Показатели ГТТ у обследуемых на этой стадии характеризуются гиперинсулинемическим типом сахарной кривой.

Для выявления диабетической микроангиопатии используют методы при-; жизненной биопсии кожи, мышц, десны, желудка, кишечника, почек. Световая микроскопия позволяет обнаружить пролиферацию эндотелия и перителия, дистрофические изменения эластических и аргирофильных стенок артериол, венул и капилляров. При помощи электронной микроскопии можно обнаруживать и измерять утолщение базальной мембраны капилляров.

Для диагностики патологии органа зрения, согласно методическим рекомендациям МЗ РСФСР (1973), необходимо определять остроту и поля зрения. С помощью биомикроскопии переднего отдела глаза можно выявить сосудистые изменения конъюнктивы, лимба, радужной оболочки. Прямая офтальмоскопия, флюоресцентная ангиография позволяют оценить состояние сосудов сетчатки и выявить признаки и степень выраженности диабетической ретинопатии.

Ранняя диагностика диабетической нефропатии достигается путем выявления микроальбуминурии и пункционной биопсии почек. Проявления диабетической нефропатии необходимо дифференцировать от хронического пиелонефрита. Наиболее характерными признаками его являются: лейкоцитурия в сочетании с бактериурией, асимметрия и изменение секреторного сегмента ренограммы, увеличение экскреции бета₂-микроглобулина с мочой. Для диабетической нефромикроангиопатии без пиелонефрита повышение последней не отмечается.

Диагностика диабетической нейропатии основывается на данных обследования больного невропатологом с привлечением при необходимости инструментальных методов, включающих электромиографию. Вегетативную нейропатию диагностируют путем измерения вариации кардиоинтервалов (которая снижена у больных) и проведения ортостатической пробы, исследования вегетативного индекса и др.