Дисплазии (деформации) наружного носа: причины, симптомы, диагностика, лечение

Пирамида носа является самой выдающейся частью лица, играющей наряду с другими главными опознавательными наружными органами головы (глаза, рот, уши) важнейшую косметическую роль в благообразии индивидуального физиономического образа человека. При встрече с любым человеком взгляд прежде всего останавливается на его носе, затем на глазах, губах и т. д., о чем свидетельствуют интереснейшие опыты с прямой регистрацией движений глаз при помощи специальной методики, проведенные А.Л.Ярбусом (1965) при исследовании им глазодвигательных реакций, участвующих в процессе осмотра различных объектов, произведений изобразительного искусства и лица человека.

Частота отклонений формы носа от общепринятых «классических» канонов достаточно велика, если не считать, что эти отклонения составляют 90%. Дефекты носа делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные дефекты носа, в свою очередь, подразделяются на генетически обусловленные и травматические интранатальные. Однако и так называемые нормальные формы носа отличаются как семейными (наследственными) особенностями, так и зависимостью от этнографической и расовой принадлежности человека.

В норме форма пирамиды носа зависит от расовой принадлежности. Наиболее отчетливо в составе современного человечества выделяются три основные группы рас - негроидная, европеоидная и монголоидная; их часто называют большими расами. Для негроидов характерны умеренное выступание скул, сильно выступающие челюсти (прогнатизм), слабо выступающий широкий нос, часто с поперечно, т. е. параллельно плоскости лица, расположенными ноздрями, утолщенные губы (здесь приводятся только физиономические особенности указанных рас. Европеоиды отличаются слабым выступанием скул, незначительным выступанием челюстей (ортогиатизм), узким выступающим носом с высоким переносьем, обычно тонкими или средними губами. Монголоидам свойственны уплощенное лицо с сильно выступающими скулами, узкий или среднеширокий нос с низким переносьем, умеренно утолщенные губы, наличие особой кожной складки верхнего века, прикрывающей слезный бугорок во внутренних углах глаз (эпикантус). К монголоидным расам по происхождению и многим признакам близки американские индейцы (так называемая американская раса), у которых эпикантус встречается редко, нос выступает обычно сильно, общий монголоидный облик часто бывает сглажен. Касаясь конкретно формы носа, некоторые авторы классифицируют ее следующим образом: нос негроидной расы, нос «желтой» расы (т. е. монголоидной), нос римской, греческой и семитской формы.

Окончательная фиксация индивидуальной формы но.са «в норме», а также те или иные врожденные дисплазии формируются к половому созреванию индивидуума. Однако они могут наблюдаться и до 14-15-летнего возраста, особенно врожденные. Но и эти «ранние» дисплазии не могут быть окончательно идентифицированы до 18-20-летнего возраста, в течение которого происходит окончательное формирование лицевых анатомических образований, в том числе и пирамиды носа.

Большинство дисплазии пирамиды носа являются дефектами травматического происхождения, что касается дисплазии внутреннего носа, то они, наряду с травматическим, обусловлены и морфогенетическими (внутриутробными) и онтогенетическими особенностями развития лицевого скелета. Весьма часто, особенно в последние годы, в связи с развитием и совершенствованием методов пластической хирургии, особенно часто возникает вопрос о хирургическом изменении формы наружного носа. В связи с этим положением целесообразно привести некоторые ставшие классическими сведения о формировании представлений об эстетических параметрах пирамиды носа. Прежде всего следует подчеркнуть, что любое диспластическое изменение пирамиды носа имеет свои патологоанатомические особенности. Более того, эти особенности либо нарушают, либо как бы «гармонизируют» в определенном смысле «иконографию» лица в определяют особый имидж индивидуума. Примером последнего могут служить знаменитые французские актеры Жан-Поль Бельмондо я Жерар Депардье, носы которых далеки от классических канонов, однако придают облику артистов особую значимость и привлекательность.

Патологическая анатомия. Дисплазии могут касаться любой части пирамиды носа - костной, хрящевой или мягких ткани, покрывающих названные части, или характеризоваться комбинацией последних. В связи с изложенным определенный интерес представляет этиологическая и патогенентическая классификация деформаций носа, предложенная в начале XX в. французскими ринологами Sibileau и Dufourmentel. Согласно этой классификации, деформации носа подразделяются следующим образом:

1. деформации, возникшие вследствие утраты части тканей пирамиды носа в результате травматического повреждения либо в результате определенного заболевания, разрушающего анатомические образования носа с последующим его рубцовой деформацией (сифилис, туберкулез, лепра, волчанка);
2. деформации, не обусловленные утратой ткани и мягких покровов носа, возникающие в результате «эссенциального» дисморфогенеза пирамиды носа, ведущего к деформациям его костного и хрящевого скелета; в эту группу входят:
   1. гиперпластические деформации носа, обусловливающие увеличение его размеров за счет костной ткани в сагиттальной плоскости («горбатый» нос) или во фронтальной плоскости (широкий нос) к этой группе деформаций относится и длинный нос, каким отличались, например, Ян Гус, Сирано де Бержерак и Н.В.Гоголь, «обязанный» своей формой чрезмерному развитию хрящевых тканей в длину, или толстый нос, формирующийся при развитии хряща в ширину;
   2. гипопластические деформации носа различных типов - западение (провал) спинки носа и его основания, сближение крыльев носа и гипоплазия их хрящевой основы, полный провал носа, короткий нос, укороченные крылья носа и др.;
   3. пороки развития костно-хрящевой основы носа с дислокацией во фронтальной плоскости, определяемой как кривоносость различных видов с нарушением формы ноздрей;
3. деформации носа, обусловленные травматическим повреждением его или каким-либо деструктивным заболеванием, при котором могут возникать все перечисленные выше виды нарушений формы носа; особенностью этих деформаций является то, что при выраженных нарушениях формы пирамиды носа, возникающих в результате переломов или раздробления костно-хрящевого скелета его или разрушения его патологическим процессом, не наблюдается утраты покровных тканей носа.

Для формализованного представления о нарушениях формы носа «в профиль» Сибилу, Дюфурментель и Жозеф разработали обобщенную схему элементов перегородки носа, подвергающихся деформации, которую они разделили двумя горизонтальными параллельными линиями на три уровня, составляющих, «компоненты профиля»: I - костный уровень; II - хрящевой уровень; III - уровень крыльев и кончика носа. На позиции А приведена схема гипопластичсского варианта деформации носа, на позиции Б - гиперпластического варианта деформации носа. Указанные деформации наружного носа визуализируются только при осмотре «в профиль». Если же эти деформации дополняются нарушениями положения пирамиды носа во фронтальной плоскости по отношению к срединной линии, но не изменяют форму профиля, то они заметны лишь при фасном осмотре носа.

Н.М.Михельсон и соавт.(1965) подразделяют деформации носа по их виду на пять основных групп:

1. западение спинки носа (седловидный нос);
2. длинный нос;
3. горбатый нос;
4. комбинированные деформации (длинный и горбатый нос);
5. деформации концевого отдела носа.

Измерениями формы носа, проведенными на произведениях великих художников (Рафаэль, Леонардо да Винчи, Рембрандт) и скульпторов (Мирон, Фидий, Поликлет, Пракситель), было установлено, что идеальный угол носа (вершина угла находится у корня носа, вертикальная линия соединяет вершину угла с подбородком, наклонная линия следует по спинке носа) не должен превышать 30°.

Однако при установлении показаний к тому или иному вмешательству не менее важную роль, чем собственно форма носа, имеют субъективное отношение пациента к ней и его эстетические притязания. Поэтому прежде чем предлагать «больному» тот или иной вид хирургического пособия, врач должен внимательно изучить психическую уравновешенность пациента. Руководствуясь этим положением, французский ринолог Жозеф предложил следующую классификацию индивидуального эстетического отношения пациентов к имеющейся у них деформации носа:

1. лица с нормальным отношением к своему эстетическому дефекту; такие пациенты объективно оценивают этот дефект, их переживания по поводу его наличия минимальны, а эстетические притязания к результатам хирургического вмешательства корректны и реалистичны; как правило, эти лица положительно оценивают результаты удавшейся операции, довольны ею и всегда признательны хирургу;
2. лица с индифферентным отношением к своему эстетическому дефекту; эти лица, каким бы ни был значительным дефект их носа, относятся к этому факту с безразличием, а некоторые из них полагают даже, что этот дефект их украшает, и чувствуют себя счастливыми;
3. лица с повышенным (негативным) психоэмоциональным отношением к своему эстетическому дефекту; эту категорию лиц составляют пациенты, у которых даже незначительные изменения формы носа вызывают большие душевные переживания; их эстетические требования к форме своего носа значительно преувеличены, более того, многие из них считают, что причиной их жизненных неудач является именно этот косметический дефект, с устранением которого они связывают все свои надежды на «лучшие времена»; следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев к третьему типу отношений к деформации носа относятся представители прекрасного пола; к этому типу относятся женщины, лишенные иллюзий на свою личную жизнь, лишенные таланта актеры и певцы, некоторые малоуспешные, стремящиеся к публичной политике лица и т. п.; такое психоэмоциональное состояние заставляет этих людей чувствовать себя несчастными и даже помышлять о самоубийстве; показания к оперативному вмешательству у таких больных должны быть тщательно продуманы, юридически оговорены, а хирург должен быть готов к тому, что даже после удачно проделанной операции пациент все равно будет высказывать неудовлетворенность ею;
4. лица с извращенным (иллюзорным) психоэмоциональным отношением к форме своего носа; эти лица предъявляют жалобы на кажущиеся (не существующие у них) нарушения формы их носа; они настойчиво, любой ценой пытаются добиться устранения этого «дефекта», а получив отказ, выражают крайнее неудовольствие, вплоть до судебного иска;
5. лица, добивающиеся изменения формы своего носа (профиля), мотивация чего кроется в желании изменить свою внешность, чтобы скрыться от органов юстиции; такие лица обычно находятся в розыске за совершенные преступления; за проведение им таких пластических операций врач, если будет доказан его сговор с преступником, может понести уголовную ответственность.

В задачу авторов при написании данного раздела не входит подробное описание методов пластической хирургии, что, в сущности, относится к компетенций специальных руководств по пластической хирургии лица. Однако для ознакомления широкой аудитории практических оториноларингологов с данной проблемой авторы приводят, наряду с основными принципами хирургической реабилитации формы носа, и некоторые способы этой реабилитации.

Устранение деформаций носа относится к методам пластической хирургии, которых существует бесконечное множество и сущность которых определяется характером деформации носа. В определенном смысле работа пластического хирурга - это творчество скульптора, только значительно более ответственная. Известный румынский ринолог V.Racoveanu, основываясь на схемах Жозефа и собственных клинических наблюдениях, составил серию графических рисунков, своеобразную коллекцию или наглядную классификацию изменений профиля носа, наиболее часто встречающихся в практике пластического хирурга.

Основные принципы хирургического изменения формы носа состоят в следующем:

1. при гипоплазиях и нарушениях формы носа, связанных с утратой ткани пирамиды носа, производят восполнение недостающих объемов и форм с применением ауто-, гомо- и аллопластических трансплантатов и материалов;
2. при гиперпластических дисплазиях производят удаление лишних тканей, придавая пирамиде носа объем и форму, удовлетворяющие общепринятым требованиям к этим параметрам;
3. при дислокациях отдельных частей пирамиды носа или в целом всего наружного носа производят их мобилизацию и реплантацию в нормальное положение;
4. при всех хирургических вмешательствах по поводу нарушений формы носа следует обеспечивать полное покрытие раневых поверхностей либо кожей, либо слизистой оболочкой для предотвращения последующих деформаций посредством рубцевания, а также формирования соответствующего костно-хрящевого остова пирамиды носа для сохранения приданной ей формы;
5. во всех случаях необходимо стремиться к сохранению приемлемой дыхательной функции носа и доступа воздушной струи к обонятельной щели.

Перед той или иной пластической операцией на лице, и в частности по поводу деформации носа любого генеза и вида, хирург должен соблюсти некоторые правила, чтобы оградить себя от возможных последующих претензий пациента. Эти правила касаются прежде всего отбора больных в соответствии с состоянием их физического и психического здоровья и составления некоторых формальных документов, включающих в себя фотографии пациента анфас, в профиль или в других положениях, наиболее точно отражающих исходный дефект, слепки с их лица или носа, рентгенографию, листа информационного согласия пациента на операцию, в котором должны быть оговорены риски данной операции и то, что больной с ними ознакомлен. Кроме того, подготовка к операции предусматривает устранение всех возможных очагов инфекции, находящихся в области лица, околоносовых пазух, глотке, полости рта с обязательным документальным подтверждением этого факта. При наличии каких-либо заболеваний внутренних органов необходима оценка их возможного отрицательного влияния на течение послеоперационного периода и при установлении такого факта - назначение консультации соответствующего специалиста на предмет установления противопоказаний к хирургическому вмешательству или, напротив, - их отсутствия.

Некоторые способы реабилитации формы носа при различных видах ее нарушений. Дисплазии, обусловленные утратой тканей пирамиды носа. При устранении указанных дисплазий в первую очередь необходимо восстановить разрушенную кожу носа и его покрытие изнутри слизистой оболочки. Для этого существует несколько способов.

Индийский способ применяется при полной утрате пирамиды носа. Он обеспечивает ее восполнение при помощи лоскутов на питающей ножке, выкроенных на поверхности лба или лица. Эти лоскуты разворачивают и сшивают на уровне утраченного носа.

Итальянский способ (Tagliacozzi) заключается в восполнении утраченных частей носа при помощи кожного лоскута на питающей ножке, выкроенного на плече или предплечье. Выкроенный лоскут пришивают к области носа, а руку фиксируют к голове на 10-15 дней до полного приживления лоскута, после чего его питающую иожку пересекают.

Французский способ заключается в покрытии дефектов крыльев носа путем взятия кожи из периназальных областей лица; выкроенные таким образом лоскуты перемещают на дефект, вшивают в него путем освежения кожи по периметру дефекта при сохранении питающей ножки. Через 14 дней ножку пересекают, и закрытие дефекта крыла носа завершают пластическим формированием последнего.

Украинский способ В.П.Филатова заключается в формировании стебельчатого лоскута кожи на двух питающих ножках (трубчатый «шагающий» стебель Филатова), широко применяется во всех отраслях хирургии. При его помощи стало возможным перемещать к дефекту тканей участок кожи из любой области тела, например - живота.

Принцип образования филатовского стебля заключается в следующем. Двумя параллельными разрезами на том или ином участке тела очерчивают полосу кожи так, чтобы длина этой полосы была в три раза больше ее ширины. Оба размера выбирают с учетом необходимого объема материала для проведения пластической операции. По намеченным параллельным линиям производят разрезы кожи на всю ее глубину. Образовавшуюся полосу отсепаровывают от подлежащих тканей, свертывают в трубку эпидермисом кнаружи, края сшивают. В результате образуется трубчатый стебель с двумя питающими ножками. Рану под стеблем зашивают. В таком виде стебель оставляют на 12-14 дней для того, чтобы в нем развились кровеносные сосуды. После этого его можно перемещать одним концом на новое место, чаще всего на предплечье. После приживления стебля к предплечью его отсекают от первичного места (например, от живота), перемещают вместе с рукой к области носа или лба и отсеченным концом вновь пришивают к месту окончательного приживления.

Восстановление (замещение) слизистой оболочки носовых отверстий производят путем заворачивания части кожного лоскута внутрь преддверия носа, а восстановление костно-хрящевого скелета для поддержания пересаженных покровов носа осуществляют путем последующей подсадки в полость носа хрящевых или костных аутотрансплантатов.

Дисплазии, обусловленные деформацией пирамиды носа. Целью хирургического пособия при указанных дисплазиях является, как и при всех ранее описанных нарушениях формы носа, восстановление последней до кондиций, удовлетворяющих пациента. Характер и способ этих хирургических вмешательств полностью определяется видом дисплазии, а поскольку этих видов существует значительное множество, то и способов их коррекции также чрезвычайно много. Однако все способы хирургического устранения деформаций пирамиды носа основываются на некоторых общих принципах. Прежде всего - это сохранение в целости тканевых покровов деформированных частей носа, что дало основание хирургам осуществлять поиски таких способов вмешательства, при которых не производились бы наружные разрезы и не образовывались рубцы и следы швов. В результате возник принцип эндоназального подхода к деформированным участкам пирамиды носа и их эндоназальное же устранение.

Способы хирургического вмешательства при гиперплазиях носа. К этим дисплазиям относятся:

1. горбатые, крючковидные и орлиные носы;
2. чрезмерно длинные носы с опущенным кончиком носа.

При горбоносости и других аналогичных деформациях носа операция заключается в резекции костно-хрящевого избытка ткани, обусловливающего данный дефект, для чего используют различные хирургические инструменты, специально предназначенные для пластических операций на носу. Затем производят репозицию подвижного каркаса полости носа, восстановление его формы до намеченных лимитов и иммобилизацию пирамиды носа при помощи моделирующей (фиксирующей) повязки до полного заживления и консолидации тканей.

Операция при данной форме гиперплазии включает в себя следующие этапы: анестезия местная аппликационная и инфильтрационная - 1% раствор новокаина с 0,1% раствором адреналина хлорида (3 капли на 10 мл анестетика). Новокаин вводят подслизисто между перегородкой и латеральной стенкой носа с обеих сторон, затем эндоназально под ткани спинки носа и ее склонов до корня носа. Разрез возможен со стороны кожи кончика носа в виде «птички» с последующей подкожной отсепаровкой мягких тканей для обнажения дефекта (горба) и его резекции, или производят внутриносовой разрез.

Последний делают в преддверии носа по наружной его стенке длиною 2-3 см с переходом на противоположную сторону и рассечением надкостницы спинки носа. Через этот разрез отсепаровывают мягкие ткани спинки носа вместе с надкостницей и обнажают деформирующий участок костной ткани на спинке носа. Резекцию горба осуществляют при помощи соответствующего инструмента (долото, пилки Жозефа или Воячека).

После удаления фрагментов костей из-под отсепарованных тканей (их удаляют носовым или ушным корнцангом с последующим вымыванием сильной струей стерильного антисептического раствора) производят сглаживание образовавшихся костных выступов на спинке носа при помощи специального хирургического рашрасщелине губы и неба (по Ф.М.Хитроау, 1954).

После этого вновь промывают операционную полость и моделируют спинку носа путем надавливания на нее для придания ей нормального срединного положения и приведения ее в контакт с перегродкой носа. Если при помощи надавливания пальцами это не удается, то мобилизацию костной ткани осуществляют при помощи ударов молотка и соответствующих инструментов. При этом возникают надломы оставшихся костных образований в области удаленного горба, что и приводит к желаемому результату моделирования, однако при этом следует опасаться разрывов слизистой оболочки в области свода носа. Операцию завершают тугой тампонадой носа по Микуличу и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают алюминиевую или пластмассовую шину в виде согнутой по форме носа пластины; последнюю фиксируют при помощи лейкопластыря. Извлекать внутриносовые тампоны рекомендуют на 4-й или 5-й день, а снимать наружную повязку - через 8-10 дней после операции.

При чрезмерно длинном носе или для укорочения кончика носа применяют ряд операций, целью которых является удаление хряща, обусловливающего данную деформацию. Так, при выстоянии кончика носа вперед производят горизонтальный разрез на основании преддверия носа под избытком хрящевой ткани с переходом на противоположную сторону, высепаровывают излишнюю часть хряща и удаляют ее в тех пределах, в которых кончик носа окажется в необходимой позиции. При необходимости со стороны преддверия носа иссекают излишнюю кожу.

При более массивном удлинении кончика носа применяют операцию Рауэра и ее модификацию Жозефа.

При этом способе операции производят эндоназальный двусторонний разрез в преддверии носа и отсепаровку мягких тканей перегородки носа до его корня. Затем разрезают хрящ в переднем отделе перегородки носа у ее основания и резецируют избыток хрящевой ткани, образующий деформацию носа в виде треугольника, направленного основанием кпереди. В этих же пределах иссекают и хрящи крыльев носа так, чтобы последние соответствовали вновь образованному кончику носа. Для этого необходимо, чтобы края хрящей крыльев носа и перегородки носа, оставшиеся после резекции упомянутого треугольного хряща, совпали при их сопоставлении и сшивании. Швы накладывают тонкой шелковой нитью. Кончик носа поднимают кверху смещением мягких тканей спинки носа кверху. Операцию завершают тампонадой носа и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают упомянутую выше алюминиевую или пластмассовую угловую шину.

Способы хирургического вмешательства при гипоплазиях носа. К этим деформациям относятся плоские и седловидные носы. Устранение этих дефектов заключается в туннелировании мягких тканей в области спинки носа и во введении в образовавшееся пространство заранее смоделированных по размеру дефекта протезов из ареактивных аллопластических материалов или, предпочтительнее, аутотрансплантата хрящевой или костной ткани

В историческом аспекте следует упомянуть, что в прежние времена в качестве материалов для изготовления косметических протезов для коррекции гипоплазии носа, использовали вазелин, парафин, целлулоид, каучук, затем стали применять слоновую кость (бивни), перламутр, кость, хрящ, мышцы и апоневроз. Использовались также и различные металлы: алюминий, серебро, золото и даже платина.

В настоящее время используют в подавляющем большинстве случаев аутопластический материал в виде костных или хрящевых фрагментов, взятых из ребра, голени, верхней подвздошной ости и др. Наряду с аутотранс-илантацией широко применяют и метод гомотрансплантации с использованием трупного материала.

При свежих случаях западения спинки носа, возникших в результате нанесения фронтального удара, возможна ее репозиция путем воздействия на запавшие ткани изнутри путем их подъема носовым распатором до прежнего уровня с последующей фиксирующей двусторонней тугой тампонадой носа по Микуличу. В застарелых случаях применяют эндоназальный способ введения «протеза». Суть этого оперативного вмешательства заключается в образовании туннеля после разреза в преддверии носа, идущего по склону спинки носа в направлении дефекта, и имплантации в него протеза соответствующего размера из гомо- или аутопластического материала, моделирующего нормальную форму носа. Накладывают швы на рану в преддверии носа. Тампонируют полость носа, и накладывают наружную фиксирующую повязку.

Способы вмешательства при дислокациях пирамиды носа. К этим деформациям относятся кривые носы (девиация кончика носа или его спинки), определяемые термином «косоносость» или, по В.И.Воячеку, «сколиоз носа». Исправление таких дефектов возможно двумя путями. При свежих случаях косоносости, возникших в результате бокового удара по спинке носа с переломом его костей со смещением, возможна мануальная репозиция. Анестезия местная - аппликационная эндоназально, инфильтрационная 2% раствором новокаина через кожу спинки носа в область перелома носовых костей. После репозиции накладывают фиксирующую гипсовую или коллоидную повязку.

Если травма носа вызвала более грубые нарушения целости его скелета, например раздробление костей и нарушение целости покрова, то, по В.И.Воячеку (1954), показана более сложная процедура: отломанные и смещенные части (контроль при помощи рентгенографии) фиксируют в надлежащем положении внутри-носовыми тампонами, резиновыми дренажами или специальными держателями, укрепленными на голове пациента. На наружную рану накладывают вертикальную и горизонтальную пращевидные повязки. Дефекты, которые не удалось исправить в ближайшее время, подлежат вторичной обработке (удаляют нагноившиеся секвестры, репонируют отломки).

При застарелых дислокациях пирамиды носа хирургическое вмешательство производится в плановом порядке с соблюдением всех приведенных выше правил. Операцию производят эндоназальным способом. При косоносости производят остеотомию носовых костей и восходящего отростка верхней челюсти. Таким же образом могут быть мобилизованы деформирующие фрагменты костей, которые вместе с носовыми костями и фрагментом верхней челюсти укладывают в желаемое положение. На нос накладывают иммобилизующую повязку на 19-12 дней. Эта повязка обязательно должна быть давящей, чтобы избежать появления послеоперационного отека и кровотечения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]