Эндоскопические признаки стриктур пищевода

Под стриктурой понимают чётко отграниченное сужение, не растягивающееся под давлением воздуха. В 70-73% случаев стриктуры пищевода возникают в результате химических ожогов пищевода. В остальных случаях стриктуры развиваются в результате рефлюкс-эзофагита, лучевой терапии при раке щитовидной железы, повреждений пищевода во время операций. Стриктуры развиваются, если затронут мышечный слой пищевода. Степень сужения зависит от концентрации раствора, протяжённости поражения и состояния иммунитета.

Классификация стриктур пищевода (Ратнер).

1. По локализации стриктуры.
   1. Высокие стриктуры. В области входа в пищевод и шейного отдела.
   2. Срединные стриктуры. Нижняя часть шейного отдела, область дуги аорты и бифуркации трахеи.
   3. Низкие стриктуры (кардиальные).
   4. Комбинированные стриктуры.
2. По протяжённости поражения.
   1. Короткие (мембранозные или плёнчатые). Один рубец в виде складки.
   2. Циркулярные. Протяжённость до 3 см.
   3. Трубчатые. Протяжённость более 3 см.
   4. Чёткообразные. Чередование суженных участков с нормальными.
   5. Тотальное поражение пищевода.
3. По форме супрастенотического расширения.
   1. Конические.
   2. Мешотчатые.
4. По осложнениям.
   1. Ложные дивертикулы.
   2. Ложные ходы.
   3. Рубцовое укорочение.
   4. Свищи.

Классификация степени непроходимости пищевода.

1. Избирательная. Диаметр сужения 1,0-1,5 см. Проходит почти вся пища, кроме грубой.
2. Компенсированная. Диаметр сужения 0,3-0,5 см. Проходит полужидкая и тщательно обработанная пища. Появляется супрастенотическое расширение пищевода.
3. Субкомпенсированная. Диаметр меньше 0,3 см. Проходит только жидкость и масло.
4. Обратимая. Полное нарушение прохождения пищи и жидкости по пищеводу, но после проведения курса лечения проходимость восстанавливается.
5. Полная облитерация.

Классификация по характеру воспалительного процесса в области стриктуры.

• Эпителизированные стриктуры:
  • без воспалительного процесса,
  • катаральный эзофагит,
  • фибринозный эзофагит,
  • эрозивный эзофагит.
• Неэпителизированные стриктуры:
  • катарально-язвенный эзофагит,
  • эрозивно-язвенный эзофагит.

Осмотр начинают обычным аппаратом, который при необходимости может быть заменён на детский аппарат, холедохоскоп, бронхоскоп или может быть использован бэбископ (диаметр 2,4 мм). Протяжённость поражения определяют по фарцепту, с помощью бэбископа. Диаметр сужения определяют или ориентируясь на диаметр аппарата, или используя баллонный метод.

Стриктура выглядит как плотная рубцовая воронка, округлой, овальной или прямоугольной формы, просвет иногда может быть прикрыт складкой неизменённой слизистой. Виден чёткий переход неизменённой слизистой в стриктуру. При стриктурах с диаметром просвета менее 0,6 см эпителий в течение месяца после ожога отсутствует. Такая стриктура покрыта толстым налётом фибрина. После его удаления обнажается ярко-красная (рубцовая) ткань, кровоточащая, реже бледные стенки (зрелая рубцовая ткань).

Критерии отличия рубцовых стриктур от раковых

1. Для рубцовых стриктур характерно растяжение стенки стриктуры при инсуффляции воздуха.
2. Для рубцовых стриктур характерен чёткий переход от нормальной слизистой в рубцовую ткань.
3. Форма сужений при рубцовых стриктурах округлая или овальная.
4. При раковом сужении при взятии биопсии - большие трудности - ткань хрящевой плотности.

Эпителизируются рубцовые стриктуры с диаметром сужения более 0,6 см. Эпителиальная выстилка бледная, припаяна к подлежащим тканям. При инсуффляции воздуха стенки стриктуры частично растягиваются в отличие от рака. Рак в рубцовой стриктуре напоминает разрастание грануляций, но не красного, а бело-серого цвета, плотных при инструментальной пальпации. Биопсию надо брать из грануляций.

Особенности изъязвлений при рубцовых стриктурах

1. Инфильтративный вал вокруг изъязвления отсутствует.
2. Граница язвы представлена эпителиальной выстилкой, гиперемированной по краю и спаянной с подлежащей рубцовой тканью.
3. Поверхность язв ровная, чёткая, есть фибринозный налет.
4. Язвы округлой, овальной или многоугольной формы.

В поздние сроки (более 1,5 месяцев) видна плотная, белая рубцовая ткань.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]