Эпилепсия - Причины

Причины эпилептических припадков

Любое повреждение головного мозга может быть причиной формирования эпилептического очага, однако более чем у половины больных с эпилепсией никаких очаговых повреждений или каких-либо иных явных причин не обнаруживается. Предполагается, что в подобных случаях имеет место скрытое (микроструктурное) повреждение или дисбаланс возбуждающих и тормозных нейромедиаторных систем в головном мозге. Специалисты-эпилептологи в настоящее время выделяют два вида эпилепсии:

1. идиопатическую, то есть не связанную с каким-либо очаговым повреждением и предположительно имеющую наследственный характер;
2. криптогенную, то есть эпилепсию, обусловленную специфическим поражением не генетической природы, которое в последующем может быть в принципе установлено.

С возрастом удельный вес тех или иных причин, вызывающих эпилептические припадки, меняется. В детском возрасте припадки особенно часто вызываются родовыми травмами, инфекциями (например, менингитом) или лихорадкой. В среднем возрасте припадки чаще связаны с черепно-мозговой травмой, инфекциями, с употреблением алкоголя, кокаина или лекарственных средств. У пожилых самыми частыми причинами припадков являются опухоли мозга и инсульты. Однако в любом возрасте чаще всего встречаются припадки, связанные с криптогенной эпилепсией.

[1], [2], [3]

Генетические причины эпилептические припадков

Фундаментальные научные и клинические исследования позволили установить важность генетических факторов в происхождении эпилепсии. Генетические факторы представляются особенно важными при генерализованных формах эпилепсии, проявляющихся абсансами, генерализованными тонико-клоническими припадками или миоклоническими припадками. По-видимому, генетический дефект не сам по себе вызывает эпилепсию, но скорее изменяет чувствительность мозга, в результате чего человек становится предрасположенным к развитию эпилепсии. Иногда для развития эпилепсии необходимо сочетание нескольких генетических изменений или сочетание генетического дефекта с воздействием внешних факторов. Со временем будет обнаружены множество - быть может, сотни - генетических мутаций, связанных с развитием эпилепсии. Хотя в настоящее время установлено относительно немного таких генетических мутаций, это одно из наиболее быстро развивающихся направлений научных исследований. Как только удастся лучше охарактеризовать генетическую предрасположенность к припадкам, фармакологические компании получат возможность разрабатывать новые, более эффективные и безопасные противоэпилептические лекарства.

Родственники больных с идиопатическими формами эпилепсии имеют более высокий риск эпилептических припадков, по сравнению с другими лицами. Но поскольку пенетрантность генов, предопределяющих развитие эпилепсии, довольно низка, у большинства родственников не возникает этого заболевания. Некоторые формы эпилепсии, вызванные очаговыми поражениями мозга не генетической природы, тем не менее могут быть связаны с генетически детерминированной предрасположенностью, которая, например, повышает вероятность развития припадков после черепно-мозговой травмы.

Черепно-мозговая травма

Распространенность черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в последние десятилетия растет подобно эпидемии. Черепно-мозговая травма является одной из основных причин эпилепсии. Тем не менее, у большинства людей, перенесших черепно-мозговую травму, не развивается эпилепсии, поскольку для того, чтобы вызвать эпилепсию, черепно-мозговая травма должна быть достаточно тяжелой и вызвать необратимое повреждение мозга. Обычно эпилепсия возникает после проникающей травмы головного мозга или тяжелой закрытой травмы, вызывающей длительное коматозное состояние и амнезию. Сотрясение мозга, обычно сопровождающееся кратковременной потерей сознания, как правило, не приводит к развитию эпилепсии. Возникновение припадка в момент травмы еще не означает, что в последующем обязательно разовьется эпилепсия. В подобных случаях противоэпилептические препараты следует назначать лишь на короткий период, а в последующем можно провести их пробную отмену, чтобы оценить необходимость их дальнейшего приема. Посттравматическая эпилепсия может проявиться спустя несколько лет после травмы. Разработаны специальные алгоритмы, позволяющие прогнозировать вероятность развития эпилепсии после черепно-мозговой травмы.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Опухоли мозга

Опухоли мозга - весьма серьезная, хотя и относительно редкая причина эпилептических припадков. Эпилептические припадки могут вызывать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, в том числе менингиомы, доброкачественные или злокачественные астроцитомы, глиобластомы, олигодендроглиомы, ганглиоглиомы, лимфомы и местатические опухоли. Припадки, вызванные опухолью, обычно имеют фокальный (парциальный) характер, а их проявления зависят от локализации опухоли. За некоторыми исключениями, например, при ганглиоглиоме, припадки обычно генерируются не клетками самой опухоли, а окружающей тканью, раздражаемой опухолью. Фокальные припадки, вызванные опухолью мозга, трудно поддаются лечению. Иногда единственной реалистичной целью лечения бывает блокирование вторичной генерализации. При успешном лечении опухоли припадки обычно урежаются и становятся менее выраженными. Больных следует предупредить, что полное или частичное удаление опухоли с помощью операции, облучения или химиотерапии не всегда приводит к полному регрессу эпилептических припадков. В связи с этим потребность в противоэпилептической терапии может сохраняться в течение длительного времени. У больного с опухолью мозга необъяснимое изменение частоты или характера припадков всегда требует дополнительного обследования.

Инфекции

Эпилептические припадки у детей и взрослых относительно часто бывают вызваны инфекционными заболеваниями, прежде всего бактериальными, грибковыми или вирусными менингитами. Припадки возникают и при непосредственном повреждении вещества мозга при энцефалитах или абсцессах. Все эти инфекционные поражения могут проявляться повторяющимися припадками. При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, который обычно поражает височную долю, вероятность развития эпилептических припадков особенно высока. По всему миру паразитарные инвазии (например, цистицеркоз) являются одной из частых причин эпилепсии. В последние годы повышается значимость токсоплазмоза как причины припадков у больных со СПИДом.

Инсульт

В том участке мозга, где при инсульте происходит частичное повреждение, но не гибель клеток, может сформироваться эпилептический очаг. Примерно в 5-15% случаев припадки возникают в острой фазе инсульта (чаще при эмболических и геморрагических инсультах), но в дальнейшем лишь менее чем у половины из этих больных формируется стойкая эпилепсия. Припадки, вызванные инсультом, обычно бывают фокальными или вторично генерализованными. Иногда сосудистое поражение мозга клинически не проявляется в силу небольших размеров очага или его локализации в функционально немой зоне. Небольшие инсульты могут не запоминаться больными и не визуализироваться при МРТ. Нередко у больного с вновь возникшими припадками подозревают небольшой инсульт, однако подтвердить это предположение или определить локализацию очага с помощью нейровизуализации не удается. Обратная проблема возникает у пожилых больных с вновь возникшими припадками, у которых МРТ почти всегда выявляет диффузные или мелкоочаговые изменения белого вещества, связанные с повреждением мелких мозговых сосудов. В настоящее время нет возможности определить, связаны ли припадки с этими микроинфарктами или нет.

Эпилептические припадки, вызванные дисплазиями

Дисплазия - скопление нормальных мозговых клеток в необычной для этих клеток зоне мозга. Для обозначения дисплазий применяют также термины «нарушения миграции», «гетеротопии», «аномалии развития». Сигналы, благодаря которым развивающиеся нейроны мигрируют в надлежащие зоны мозга, изучены плохо. Возможно, некоторые мозговые клетки получают неправильные «инструкции» и в процессе миграции преодолевают лишь часть пути к коре. Возможно, из-за того, что эти клетки не окружены их обычными соседями, они ускользают из-под контроля, который в норме тормозит их возбудимость. Дисплазий встречаются чаще, чем ранее предполагалось. Хотя обычно они невидимы при проведении компьютерной томографии, их можно выявить при магнитно-резонансной томографии с высоким разрешением. По тяжести дисплазий варьируют от невидимых при МРТ микродисплазий до развернутого диспластического синдрома, например, при туберозном склерозе.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Нарушение биохимического равновесия

Не всегда припадки возникают в результате структурного повреждения головного мозга. Нарушения биохимического равновесия могут быть причиной припадков в тех случаях, когда МРТ не выявляет никаких изменений. Биохимическое равновесие в мозге может нарушать целый ряд веществ или патологических факторов, в том числе алкоголь, кокаин, психостимуляторы, антигистаминные средства, ципрофлоксацин, метронидазол, аминофиллин, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, гипогликемия, гипоксия, гипонатриемия, гипокальциемия, почечная или печеночная недостаточность, осложненная беременность.

[17], [18], [19]

Гормоны

Некоторые женщины отмечают связь между развитием припадков и менструальным циклом. Кроме того, во время беременности возможны как учащение, так и урежение припадков. Припадки иногда возникают или протекают тяжелее во время пубертата и могут сглаживаться в период менопаузы. Женские половые гормоны, особенно эстрогены и близкие к ним соединения, способны регулировать возбудимость мозга, что объясняет связь между гормонами и эпилептическими припадками. К сожалению, пока нет способа повлиять на гормональный баланс таким образом, чтобы обеспечить долговременный контроль над припадками.

Ситуации, провоцирующие эпилептические припадки

Хотя большинство припадков возникает спонтанно, существуют определенные факторы, способные спровоцировать их возникновение. К ним относятся пропуск приема противоэпилептических препаратов, определенные фазы менструального цикла, беременность, мигающий свет, просмотр телевизора, видеоигры, недосыпание, интеркуррентное заболевание, мигрень. Реже провоцирующими факторами бывают определенные звуки, продукты питания, сенсорные стимулы, изменения температуры. Хотя стресс также нередко называют в качестве провоцирующего фактора, эта связь не доказана. В нашем обществе стрессовые ситуации весьма распространены, но в своем большинстве они не провоцируют развитие припадков. В связи с этим остается неясным, почему в одних случаях стрессовые ситуации провоцируют припадки, а в других - нет.

Употребление алкоголя и алкогольная абстиненция часто бывают пусковыми факторами припадков, также, как и внезапное прекращение приема седативных и снотворных средств, например, барбитуратов или бензодиазепинов. Многие часто используемые препараты способны вызывать эпилептические припадки, однако нет доказательств, что кофеин или курение способны провоцировать припадки, хотя некоторые больные отмечают индивидуальную чувствительность к этим веществам. Имеются сообщения о крайне необычных провоцирующих факторах, например, у некоторых больных припадки вызываются определенными запахами, звуками музыки и даже мыслями. Некоторые факторы ошибочно считаются провоцирующими из-за случайного совпадения. Эта возможность более вероятна в том случае, когда припадок возникает более чем через день после воздействия предполагаемого провоцирующего фактора, либо если припадок лишь однократно возник после воздействия того или иного фактора. На самом деле большинство припадков возникает без каких-либо провоцирующих факторов.