Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Фиброторакс
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Заболевания полости плевры – это частое осложнение, развивающееся после различных бронхолегочных патологий. Одним из таких осложнений может стать фиброторакс – речь идет об облитерирующем фиброзном процессе в плевральной полости. Облитерация формируется вследствие скопления фиброзной массы, выделяющейся из жидких плевральных выделений, а также фибринозных комочков при гемотораксе.
Фиброторакс может быть результатом экссудативного плеврита (в частности, туберкулезного), эмпиемы плевры, различных травм или операций на грудной клетке.
Если сказать проще, то фиброторакс представляет собой заполнение (зарастание) полости плевры с высокой вероятностью дальнейшего окостенения. Нормальное скольжение плевральных листков затрудняется, а легкие во время вдоха теряют возможность полного раскрытия. Процесс сопровождается сильными болями, может распространяться на ткань легких: при этом органы внутри грудной клетки способны смещаться в пораженную сторону. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Патологии дыхательных органов относятся к числу наиболее распространенных групп заболеваний. За последние несколько лет их доля выросла примерно на 10%. Специалисты связывают такой рост заболеваемости с ухудшением социально-экономической обстановки и экологии, понижением жизненного уровня, активацией миграции.
В подавляющем большинстве случаев фиброторакс выступает, как осложнение других заболеваний. Частота в структуре заболеваемости в целом оценивается примерно в 2-4%. Среди пациентов хирургических клиник такой показатель может быть несколько большим, однако на сегодняшний день подобные статистические данные отсутствуют. [2]
Причины фиброторакса
Фиброторакс в подавляющем большинстве случаев развивается, как осложнение прочих патологий дыхательного аппарата и, в частности, плевры. Так, зачастую исходными причинами фиброторакса становятся:
- воспаление плевры (сухое или экссудативное);
- эмпиема плевры;
- асептический плеврит при воспалении поджелудочной железы;
- опухолевый процесс (мезотелиома);
- онкологические метастазы;
- травмы грудной клетки проникающего характера;
- пульмонэктомия (полная или частичная);
- плевральный туберкулез;
- плеврит, возникающий в результате аутоиммунных процессов.
Начальные признаки фиброзного нарушения обычно проявляются через несколько месяцев после основного заболевания. К примеру, фиброторакс после пульмонэктомии способен развиваться примерно через 6-18 месяцев после операции.
Как мы уже отметили, фиброторакс практически не встречается в виде самостоятельной патологии, а выступает, как осложнение других заболеваний. Такими провоцирующими заболеваниями могут выступать, как легочные нарушения, так и прочие болезни, не вызывающие непосредственного поражения ткани легких.
Факторы риска
Фиброторакс – это сложное и многофакторное заболевание. Наиболее значимыми предрасполагающими факторами развития патологии считаются:
- продолжительные или частые воспалительные патологии дыхательной системы;
- обменные нарушения (прежде всего – сахарный диабет, ожирение);
- пожилой возраст;
- недостаточность сердечной деятельности, нарушение функции левого желудочка;
- острая недостаточность почечной функции, острые стадии хронической почечной недостаточности; [3]
- пациенты, которые находятся на гемодиализе;
- патологии периферической сосудистой сети;
- операции на легких (в частности, пульмонэктомия).
Вышеуказанные пункты относятся к так называемым общим факторам риска.
Кроме этого, риск развития фиброторакса повышается при дыхательной недостаточности, продолжительной искусственной легочной вентиляции на фоне длительного нахождения в отделении интенсивной терапии.
Патогенез
Фиброторакс представляет собой облитерацию полости плевры спаечными сращениями и соединительной фиброзной тканью, в результате чего дыхательная система утрачивает возможность выполнения своих функций. Чаще всего проблема возникает в виде отдаленного последствия пульмонэктомии.
Другой частой причиной развития патологии считаются воспалительные плевральные процессы – в частности, эмпиема, гемоторакс. Вследствие таких реакций формируются массивные плевральные шварты, а размеры легкого значительно уменьшаются из-за плеврогенного фиброза.
Полость плевры здорового человека – это анатомическое щелеобразное пространство, ограниченное париетальным и висцеральным плевральными листками (серозной оболочкой). В норме это пространство не должно содержать каких-либо включений. Однако под воздействием определенных этиологических факторов в плевре происходят патологические изменения, что влечет за собой усиленное образование фиброза и заполнение (сращение) полости.
Симптомы фиброторакса
Симптоматика при фибротораксе неспецифична, что представляет некоторые трудности для диагностики заболевания. В целом, клиническая картина может отражаться в следующих симптомах:
- Признаки плеврального поражения:
- боли в груди;
- снижение объема пораженной стороны груди, дыхательное запоздание одной половины;
- западение промежутков между ребрами.
- Признаки дыхательной недостаточности:
- затрудненное дыхание даже при минимальной физической активности;
- синюшность пальцевых фаланг и ногтей, а также области носогубного треугольника;
- повышенная усталость, ощущение слабости.
Степень выраженности симптоматики может быть разной, что зависит от масштаба плеврального поражения и от присутствия осложнений в виде дыхательной недостаточности. Чаще всего речь идет не об одном, а сразу о нескольких явных признаках, которые формируют собой соответствующий синдром.
Синдром фиброторакса в целом представляет собой совокупность симптомов, которые объединены между собой одним патогенетическим механизмом. Сочетания таких симптомов бывают разными в пределах вышеперечисленных проявлений.
Начальные проявления фиброторакса могут быть такими:
- пациент жалуется на внутригрудные боли, усиливающиеся при кашле, а также на одышку разной интенсивности;
- при тяжелом фибротораксе у больного отмечается тахикардия, головокружение, боли в груди, побледнение кожи, синие круги под глазами;
- если фиброторакс развивается на фоне инфекционно-воспалительного процесса, то присутствует повышение температуры, озноб, общая слабость, интоксикационные признаки.
Вне зависимости от масштаба прогрессирования заболевания, у всех пациентов в той или иной степени нарушается дыхание и присутствуют боли в грудной клетке. Тем не менее, эти симптомы нельзя назвать специфичными, поэтому для постановки диагноза обязательно выполняют рентгенологическое обследование или компьютерную томографию.
Изменения грудной клетки, характерные для фиброторакса
|
Осмотр грудной клетки |
Западание и дыхательное запаздывание пораженной стороны, втягивание промежутков между ребрами в момент вдоха. |
|
Пальпаторное исследование |
Голосовое дрожание слабое или ( – ). |
|
Перкуссия |
Тупое или притупленное звучание. |
|
Аускультация |
Дыхание слабое или не прослушивается, присутствует плевральный шум, бронхофония слабая или ( – ). |
|
Рентгенограмма |
Очаг фиброторакса отображается в виде гомогенного затемнения. |
- Правосторонний фиброторакс
Фиброторакс одинаково часто может возникать и слева, и справа. При правостороннем патологическом процессе ведущим признаком часто выступает одышка – как во время физической активности, так и в спокойном периоде. С прогрессированием заболевания появляются другие симптомы, такие как тахикардия, отеки на нижних конечностях, набухание и пульсирование венозных сосудов шеи, боли за грудиной с правой стороны. Пациенты жалуются на сильную слабость, усталость, невозможность физической активности.
- Левосторонний фиброторакс
Левосторонняя локализация фиброторакса часто требует дифференциальной диагностики с заболеваниями не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой системы. Пациенты могут жаловаться на боли в сердце, с иррадиацией в левое плечо или левую сторону живота.
Не редкость при левостороннем фиброзном поражении – учащенное сердцебиение и одышка. Боль обычно обостряется во время кашля, чихания, резкого движения корпусом.
Формы
Фиброторакс может быть классифицирован по ряду признаков, которые зависят от определенного критерия.
В зависимости от причинного фактора, заболевание бывает:
- послеоперационным (в результате пульмонэктомии);
- патологическим (вследствие другого основного заболевания).
В зависимости от развития воспалительного процесса фиброторакс может быть:
- нарастающим;
- стабильным.
Если учитывать локализацию патологии, то выделяют фиброторакс следующих разновидностей:
- верхушечный;
- междолевой;
- паракостальный;
- наддиафрагмальный;
- парамедиастинальный.
Идиопатический, или первичный фиброторакс – это разновидность заболевания, которое возникает без явной на то причины.
Осложнения и последствия
Основными неблагоприятными последствиями фиброторакса считаются:
- хроническая респираторная недостаточность (дефицит кислорода в организме);
- легочное повышение давления;
- хроническое легочное сердце;
- вторичное инфицирование и развитие воспалительного процесса в легких.
В процессе развития предшествующего воспалительного процесса и фиброторакса сосудистая сеть и сердце могут смещаться в сторону. Это состояние угрожает повышением грудного давления и нарушением сердечного кровотока. В данной ситуации важно предупредить формирование сердечно-легочной недостаточности: при обнаружении смещения органов пациенту рекомендовано проведение экстренной операции.
Вероятность появления неблагоприятных последствий и осложнений зависит от степени и распространенности фиброторакса. При выявлении патологии на поздних стадиях зачастую говорят о неблагоприятном дальнейшем развитии событий. Своевременное обращение к врачам и проведение адекватного лечения повышает шансы пациента на относительное выздоровление, а именно – на торможение процессов фиброза. Однако даже выздоровевший больной нуждается в регулярном врачебном наблюдении.
Диагностика фиброторакса
Основными методами исследования при подозрении фиброторакса считаются такие:
- Базовые методы:
- общий осмотр пациента;
- осмотр области грудной клетки;
- метод пальпации;
- перкуторное исследование;
- прослушивание (аускультативный метод).
- Дополнительные методы:
- рентген грудной клетки;
- анализы крови и мокротных выделений.
Фиброторакс обычно характеризуется жалобами пациента на одышку, боли в груди. При общем осмотре обращает на себя внимание побледнение кожи, синюшность. [4]
В ходе врачебного осмотра обнаруживается западание пораженной стороны грудной клетки, учащенное поверхностное дыхание, отставание пораженной стороны при глубоком вдохе.
Какой перкуторный звук появляется при фибротораксе? Как правило, отмечается притупление перкуторного звука.
При аускультации дыхание слабое везикулярное, либо вовсе не поддается прослушиванию. Заметен шум плеврального трения. Бронхофония слабая, либо её нет.
Пальпаторно наблюдается резкое ослабление голосового дрожания, либо его отсутствие. [5]
Анализы крови, мокротных выделений не претерпевают каких-либо специфических изменений.
Инструментальная диагностика представлена преимущественно обзорной рентгенографией, либо томографией грудной полости. С целью дифференциации фибринозных скоплений и жидкостных выделений в плевре некоторым пациентам проводят плевральную пункцию. Эта диагностическая процедура предполагает выполнение прокола с откачкой внутриполостного содержимого. Далее материал направляется для лабораторного исследования на предмет присутствия инфекционных признаков, атипичных клеток или нитей фибрина. [6]
Масштаб дальнейших мероприятий зависит от итогов первичной диагностики.
- Фиброторакс на рентгене
Рентгенологическая картина при фибротораксе отображается в виде гомогенной тени. Отмечается уменьшенное и в той или иной степени интенсивное затемнение пораженного поля легких, высокое стояние диафрагмального купола, облитерирующее закрытие косто-диафрагмальных синусов, сдвиг средостенных органов в пораженную сторону. Возможно появление зон плеврального обызвествления.
Заметно утолщение поверхностей плевры, зоны со сформированными спайками.
Рентгенологические признаки фиброторакса могут дополняться туберкулезными очагами в легких, плевре, костной ткани. Иногда удается зафиксировать присутствие кальцинатов – плотных отложений кальциевых солей. [7]
Дифференциальная диагностика
Следует отличать фиброторакс от таких патологий:
- очаговое или долевое уплотнение легочной ткани;
- полости в тканях легких;
- обтурационный или компрессионный ателектаз;
- гидроторакс;
- пневмоторакс;
- экссудативное сужение бронхов;
- бронхообструкция;
- синдром дыхательной недостаточности.
Лечение фиброторакса
Вылечить фиброторакс при помощи медикаментов невозможно, вне зависимости от стадии заболевания. Нет таких лекарственных средств, способных рассасывать фиброзные разрастания и очищать плевральную полость, восстанавливая функциональность плевры.
Тем не менее, лекарства при фибротораксе назначают – прежде всего, с целью воздействия на исходную причину появления проблемы.
К примеру, если предшественником заболевания выступало хроническое микробное заболевание, то уместно назначение антибиотиков, в соответствии с резистентностью выявленных бактерий.
При интенсивном воспалительном процессе могут применяться нестероидные противовоспалительные средства.
При первоначальном развитии опухоли назначают химиотерапию и прочее соответствующее лечение, в зависимости от индивидуальных показаний.
При исходном воспалительном процессе ревматической или прочей аутоиммунной этиологии уместно использование кортикостероидных средств.
Если же первопричина фиброторакса уже неактуальна, либо установить её не удается, то при стабильном ухудшении динамики патологии прибегают к помощи хирурга. Без операции не обойтись, если отмечается явное сдавливание легкого – в подобной ситуации выполняют декортикацию, или плеврэктомию. Вмешательство представляет собой удаление плевральных участков для высвобождения легкого, что дает возможность восстановлению его функции.
Пациентам, у которых развился фиброторакс после пульмонэктомии, проводить дополнительное вмешательство нецелесообразно. Поэтому в подобных ситуациях делают акцент на симптоматической терапии. Основные задачи такого лечения следующие:
- минимизировать проявления одышки;
- оптимизировать функциональность здорового легкого;
- разгрузить сердечно-сосудистый аппарат.
Лекарства
Лекарственные средства не смогут устранить развивающийся фиброзный процесс – для этого необходимо проводить операцию, что не всегда безопасно и целесообразно. Но этот факт не означает, что медикаментозное лечение не проводят: лекарства назначают для улучшения качества жизни пациента, для облегчения симптоматики.
- Для борьбы с инфекционно-воспалительным процессом при фибротораксе назначают антибиотики, обладающие обширным спектром антибактериальной активности. К таким препаратам относятся Цефтриаксон, Доксициклин, Азитромицин. Зачастую применяют и препараты с противотуберкулезным действием – в частности, Изониазид, Рифампицин и пр.
|
Цефтриаксон |
Цефалоспориновый антибиотик 3 поколения, обладающий пролонгированным действием и обширным спектром активности. Препарат применяют в среднем по 1-2 г через каждые 24 часа, в течение нескольких дней (обычно не более недели). Наиболее частые побочные эффекты Цефтриаксона: понос, кожные высыпания, повышенный уровень печеночных ферментов, эозинофилия, лейкопения. |
|
Азитромицин |
Представитель макролидных антибиотиков, отличающихся широким диапазоном антибактериальной активности. Препарат принимают один раз в сутки, ежедневно, между приемами пищи. Продолжительность лечения определяется врачом (как правило, 3-5 дней). Вероятность развития побочных эффектов – низкая. В редких случаях возможна диспепсия, кожная сыпь, вагинит, нейтропения. |
- Для устранения симптомов интоксикации уместна пероральная и внутривенно-капельная регидратация, прием противовоспалительных и жаропонижающих препаратов (ацетилсалициловая кислота, Парацетамол, Ибупрофен и пр.).
|
Парацетамол |
Анальгезирующее и жаропонижающее средство, которое можно принимать по 1-2 таблетки 3 раза в сутки. Желательно выдерживать интервал между приемами не меньше 4-х часов. Побочные реакции при лечении Парацетамолом возникают очень редко: это может быть аллергия, тошнота, повышение активности печеночных ферментов. |
|
Регидрон |
Раствор для пероральной регидратации применяется для восстановления жидкостно-электролитного равновесия и коррекции ацидоза. Регидрон принимают согласно назначениям врача. Появление побочных эффектов крайне маловероятно. |
- Для поддержки печеночной функции назначают гепатопротекторы (Эссенциале, Карсил, Гепабене), а в более сложных случаях фиброторакса – кортикостероидные препараты.
|
Эссенциале форте Н |
Гепатопротекторный препарат, который принимают по 2 капсулы трижды в сутки, с едой. Продолжительность приема – 2-3 месяца, на усмотрение врача. Возможные побочные проявления: пищеварительные расстройства, редко – аллергическая реакция. |
|
Преднизолон |
Гормональный глюкокортикоидный препарат, обладающий антивоспалительным, антиаллергическим, десенсибилизирующим и иммунодепрессивным действием. Дозировка устанавливается индивидуально. Лечение завершают, постепенно убавляя дозу. При длительном приеме медикамента может нарушаться зрение, появляться диспепсия, нарушения сна, тромбозы, изменение артериального давления, расстройства со стороны нервной системы. |
Физиотерапевтическое лечение
Использование кислорода с лечебно-профилактической целью называют оксигенотерапией. Этот метод особенно важен при фибротораксе, поскольку помогает возместить недостачу кислорода в тканях.
На фоне кислородотерапии у пациентов отмечается увеличение содержания кислорода в плазме, улучшается дыхание, повышается уровень оксигемоглобина в крови, снижается метаболический ацидоз путем минимизации количества недоокисленных продуктов в тканях.
Оксигенотерапия не способна остановить прогрессирование фиброторакса, однако значительно повышает качество жизни больных. В результате лечения существенно улучшается самочувствие, нормализуется сон. Для выполнения процедуры можно использовать и стационарные, и передвижные аппараты, что значительно упрощает ситуацию.
Кроме кислородного лечения, пациенту рекомендуют освоить технику правильного дыхания, назначают дыхательные упражнения, способствующие улучшению легочной вентиляции.
Хирургическое лечение
Всем пациентам, у которых фиброторакс вызывает сдавливание легкого, назначают оперативное вмешательство, именуемое плеврэктомией с декортикацией. Операция представляет собой удаление необходимой части плевры для высвобождения легкого и возобновления его функции.
В ходе плеврэктомии удаляют часть париетальной и висцеральной плевры. Боковым доступом доктор выполняет рассечение тканей с резекцией пятого-шестого ребра. Часть плевры отслаивается тупым способом, отделяется от легкого, после чего удаляется. [8]
С целью полного расправления легкого хирург делает декортикацию – удаление фиброзных скоплений. Грудную полость дренируют при помощи пары дренажей.
В результате вмешательства пораженное легкое расправляется, дыхательная система начинает функционировать нормально.
Если развивается фиброторакс после пульмонэктомии, то оперативное вмешательство не выполняют из-за нецелесообразности. В подобной ситуации назначают симптоматическую поддерживающую терапию – с целью уменьшения одышки и снижения нагрузки на сердечно-сосудистый аппарат.
Профилактика
Формирование фиброторакса во многих случаях можно предотвратить. Для минимизации вероятности развития патологического процесса необходимо прислушаться к следующим рекомендациям:
- своевременно обращаться к врачам по поводу диагностики и лечения респираторных нарушений;
- укреплять иммунную защиту, избегать переохлаждений;
- отказаться от вредных привычек – в частности, от курения;
- избегать пассивного вдыхания сигаретного дыма;
- во избежание химического повреждения дыхательных органов при необходимости использовать средства индивидуальной защиты;
- своевременно устранять любые инфекционно-воспалительные процессы в организме;
- полноценно питаться, вести активный образ жизни, избегать гиподинамии;
- систематически проходить профилактическую комплексную диагностику организма, ежегодно делать флюорографический снимок легких.
Прогноз
При своевременной остановке развития фиброторакса прогноз можно назвать более или менее благоприятным. Вероятность появления осложнений патологии оценивается в соответствии с тяжестью изначального заболевания, возрастом и общим состоянием здоровья больного, а также со степенью распространения фиброзного процесса.
Чаще всего явления фиброза прогрессируют вне линейной зависимости от времени. Чем больше стадий проходит фиброторакс, тем тяжелее его течение и неблагоприятнее прогноз.
Если пациенту выставлен диагноз фиброторакса, лечение всегда должен назначать квалифицированный врач. При этом в данной ситуации не существует каких-либо терапевтических стандартов. Так как во многих случаях развитию и прогрессированию заболевания предшествуют воспалительные процессы, то могут назначаться противовоспалительные препараты. Кортикостероидные средства показаны лишь для терапии пациентов с аутоиммунными процессами и острыми интоксикационными поражениями органов дыхания.
О благоприятном исходе болезни можно говорить при проведении декортикации легкого. После такого вмешательства больной может фактически «забыть» о проблеме и жить далее абсолютно полноценно. Если же рассматривать безоперационное ведение пациентов с диагнозом «фиброторакс», то даже при минимальной выраженности респираторной недостаточности присутствует опасность дальнейшего прогрессирования патологии. Наиболее неблагоприятный исход отмечается у больных, заболевших после пульмонэктомии, либо при явной интенсивной респираторной недостаточности.