Флебит сигмовидного синуса: причины, симптомы, диагностика, лечение

По данным В.Т.Пальчуна и соавт. (1977), наиболее часто поражаются сигмовидный и поперечный синусы (79%), затем луковица яремной вены (12,5%), остальные случаи приходятся на пещеристый и каменистый синусы.

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс в синусе может начинаться с перифлебита или эндофлебита, в зависимости от пути проникновения инфекции.

Перифлебит возникает при непосредственном проникновении инфекции из пораженной области среднего уха. В этом случае меняется цвет синуса с голубоватого на желто-серый, наружная стенка его может быть покрыта грануляциями и фибринозным налетом, по соседству может быть сформирован гнойник. Перифлебит может быть ограниченным или распространенным. В последнем случае воспалительный процесс распространяется в луковицу яремной вены и ниже, а кверху - по поперечному синусу к твердым мозговым оболочкам, покрывающей мозжечок, давая начало пахименингиту задней черепной ямки. Иногда перифлебит распространяется вдоль коллатералей поперечного и сигмовидного синусов (каменистых и стреловидных синусов, вен-эмиссариев сосцевидного отростка), а в результате некротического прободения твердых мозговых оболочек возникают СДА.

Эндофлебит возникает чаще всего тогда, когда инфекция проникает в полость синуса через эмиссарий, например через вену сосцевидного отростка, вступающую непосредственно в сигмовидный синус. Эндофлебит может возникнуть в результате повреждения стенки синуса, вызванной перифлебитом. Условием для возникновения эндофлебита является поражение стенки синуса на всю ее толщину, что создает условия для образования сначала пристеночного (париетальный эндофлебит), а затем и тотального тромба (облитерирующий эндофлебит). Однажды возникнув, тромб продолжает расти в обоих направлениях, достигая порой противоположного латерального синуса, с одной стороны, и. проникнув в луковицу яремной вены и во внутреннюю яремную вену, спускается в безымянную вену. Тромб может преобразоваться в фиброзную пробку, тесно спаянную со стенкой синуса (облитерация синуса), что нередко обнаруживается во время операции на сосцевидном отростке с обнажением синуса. Однако чаще тромб инфицируется и нагнаивается, что нередко приводит к весьма опасным осложнениям (менингит, абсцесс головного мозга, септикопиемия, абсцессы легкого. Гнойные эмболы, попадая в большой круг кровообращения, могут вызывать гнойные воспаления в самых разных частях тела и внутренних органах. По данным разных авторов, частота метастатических абсцессов при тромбофлебите сигмовидного синуса колеблется от 30 до 50%.

Патогенез флебита сигмовидного синуса. Самой частой причиной флебита сигмовидного синуса и луковицы яремной вены является хроническое гнойное воспаление среднего уха (кариес, холестеатома, мастоидит). В более редких случаях причиной синусоюгулярного флебита могут явиться острый гнойный средний отит и острый мастоидит. Способствовать флебиту сигмовидного синуса может интраоперационная и бытовая травма при наличии хронического гнойного среднего отита.

Симптомы тромбофлебита сигмовидного (латерального) синуса складывается из местных и общих симптомов. Местные симптомы выражены слабо: небольшая припухлость в заушной области (симптом Гризингера), болезненность при глубокой пальпации заднего края сосцевидного отростка и места выхода его эмиссариев, болезненность, припухлость и гиперемия кожи по ходу общей яремной вены при распространении флебита на эту вену; при распространении флебита и тромба к верхнему продольному синусу возникает переполнение кровью эмиссариев к конвекситальной поверхности головы и переполнение вен поверхности головы, их расширение и увеличение извитости (симптом головы Медузы). Общие симптомы типичны для флебита любого внутричерепного синуса и отражают общее септическое состояние организма.

Начало заболевания обычно внезапное: на фоне острого или обострения хронического гнойного отита возникает сильный озноб с подъемом температуры до 40°С. Иногда сила ознобов нарастает постепенно, вместе с ростом температуры тела, от приступа к приступу, достигая высоты при температуре 40°С. Иногда ознобам предшествует усиливающаяся гемикрания на стороне больного уха, что может служить ранним признаком начинающегося флебита мозгового синуса. После дебюта устанавливается характерная клиническая картина, которая для флебита латерального (сигмовидного) синуса может протекать в нескольких формах - от латентной и самой легкой до тяжелой септической.

Латентная форма протекает без септицемии при весьма скудных симптомах. Часто выявляется лишь во время операции на сосцевидном отростке. Иногда могут проявляться легкие признаки симптома Гризингера, Квекенштедта (признак нарушения циркуляции спинно-мозговой жидкости в сигмовидном и поперечном синусах: у здоровых людей сдавление яремной вены повышает внутричерепное давление, что видно по учащению выделения капель при люмбалыюй пункции; при наличии окклюзии сигмовидного синуса, обусловленной тромбозом, опухолью, этого не наблюдается) при положительной пробе Стэки (симптом Стэки - при давлении через брюшную стенку на нижнюю полую вену повышается давление спинно-мозговой жидкости). При этой форме размер тромба в сигмовидном синусе ограничивается местом остеита костной стенки канала синуса, а проксимальный конец его остается неинфицированным.

Пиемическая форма характеризуется септической лихорадкой, сильным ознобом и признаками сепсиса.

Тифоидная форма отличается от предыдущих постоянной высокой температурой тела без выраженных размахов. У больного развивается общее тяжелое состояние с периодической потерей сознания, бессонницей, токсическими расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, обнаруживают увеличение селезенки, множественные внутрикожные кровоизлияния.

Менингеальная форма характеризуется признаками менингита и воспалительными изменениями в спинно-мозговой жидкости.

Тромбоз луковицы яремной вены чаще возникает при остром отите у детей. Проявляется болезненной припухлостью и гиперемией кожи в области верхушки сосцевидного отростка, позади угла нижней челюсти, у верхнего конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эти явления могут быть легко приняты за начинающийся мастоидит, что отдаляет истинную диагностику тромбофлебита луковицы яремной вены. При распространении инфекции в направлении рваного отверстия в воспалительный процесс могут вовлекаться находящиеся здесь нервы (языко-глоточный, блуждающий, подъязычный), что проявляется частичными признаками синдрома Берне (альтернирующий паралич, развивающийся вследствие повреждения пирамидного пути в области продолговатого мозга, проявляющийся контралатеральным спастическим гемипарезом, гомолатеральным параличом мягкого неба, глотательной мускулатуры и мышц гортани). Иногда тромбофлебит луковицы яремной вены не проявляется местными симптомами, его наличие может быть заподозрено лишь на основании явлений септикопиемии и обнаружено во время операции на сосцевидном отростке.

Тромбоз яремной вены проявляется болезненностью в шее на стороне воспаления при поворотах головы, а также отеком клетчатки вдоль яремной вены, распространяющимся вдоль наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наличием в этой области плотного и подвижного тяжа (уплотнение вены и окружающей клетчатки). Если тромб яремной вены распространяется до слияния с подключичной веной, то могут быть обнаружены признаки развития коллатерального кровообращения, проявляющиеся усилением венозного рисунка на соответствующей половине шеи, а также отсутствием дующего звука при аускультации яремной вены.

Диагностика тромбофлебита латерального синуса не вызывает особых затруднений, если он развивается как следствие воспаления среднего уха, мастоидита и проявляется описанными выше признаками. Дифференциальную диагностику проводят с другими отогенными внутричерепными осложнениями, мастоидитом и его шейными осложнениями.

Лечение отогенного синус-тромбоза определяется состоянием первичного очага инфекции, степенью выраженности общесептического синдрома, наличием или отсутствием отдаленных пиемических осложнений. Практически во всех случаях после соответствующей предоперационной реабилитационной подготовки лечение начинают с экстренной ликвидации первичного очага инфекции. Неотъемлемой частью лечения являются неоперативные мероприятия, включающие в себя массивную антибиотикотерапию (интравенозную или интраартериальную), нормализацию реологических показателей крови и содержания в ней электролитов, детоксикацию организма, насыщение его витаминами, усиление иммунитета. В тяжелых случаях прибегают к изготовлению и применению антитоксических и антимикробных сывороток, специфических к патогенной микробиоте.

Хирургическое лечение тромбоза сигмовидного синуса. Это лечение является безотлагательным даже при малейшем подозрении на возникновение данного заболевания. При любом виде вмешательства на среднем ухе и сосцевидном отростке надлежит максимально полно удалить все ячейки сосцевидного отростка, всю патологически измененную кость, обнажить и вскрыть сигмовидный синус в пределах его патологических изменений. После вскрытия синуса дальнейший ход оперативного вмешательства диктуется патологическими изменениями синуса и общим состоянием больного. Здесь возможны различные варианты.

1. Синус внешне нормален: определяется его пульсация, цвет голубоватый, на поверхности его отсутствуют фибринозные налеты и грануляции. В этом случае возможны два пути:
   1. дальнейшее вмешательство на синусе прекращают, и операцию завершают расширенной РО; при такой альтернативе существует риск последующего развития тромбоза синуса;
   2. производят пункцию синуса, предварительно промыв рану стерильным раствором антисептика (фурацилин, риванол) и раствором соответствующего антибиотика и обработав поверхность синуса слабым спиртовым раствором йода. Если в пунктате синуса обнаружена нормальная венозная кровь, то синус не вскрывают.
2. Поверхность синуса гиперемирована, покрыта грануляциями или фибринозным налетом, пульсация отсутствует, пункция синуса обязательна. Появление в шприце свежей крови свидетельствует о том, что патологический процесс ограничен лишь пристеночным флебитом и, возможно, пристеночным тромбом. В этом случае синус не вскрывают, а рану ведут открытым способом. Если при отсасывании получить содержимое синуса не удается или по игле выделяется гной, то дальнейшее хирургическое вмешательство зависит от общеклинических признаков тромбофлебита синуса:
   1. при отсутствии септицемии некоторые авторы рекомендуют не вскрывать синус и не удалять тромб, который в данным случае играет изначально биологически защитную роль, являясь барьером для инфекции, а занять выжидательную позицию; в случае гнойного расплавления только центральной части тромба (при отсутствии признаков септицемии) данная тактика предусматривает удаление гнойного очага путем отсасывания посредством пункции;
   2. при наличии септицемии производят вскрытие синуса или удаление части его стенки (окно) с удалением тромба на всем его протяжении, до появления а проксимальной его части свежей крови; если тромб имеет большое протяжение, при котором полностью удалить его не удается, то в этом случае удаляют только наиболее инфицированную его центральную часть; тромб извлекают только после выключения синуса из кровообращения путем тампонады его верхнего и нижнего концов, ограниченных размером продольного разреза стенки синуса; для этого ушную марлевую турунду вводят между синусом и наружной костной стенкой до полного пережатия синуса; операцию завершают рыхлой тампонадой операционной раны с йодоформом; обычно после такого оперативного вмешательства синус запустевает и склерозируется; если в течение нескольких дней признаки септицемии не исчезают, то перевязывают и удаляют патологически измененную внутреннюю яремную вену.

Прогноз при ограниченном тромбофлебите сигмовидного синуса и своевременно сделанной операции, а также при эффективном комплексном медикаментозном лечении для жизни благоприятен. Прогноз осторожный и даже сомнительный при септицемии и септикопиемии, особенно при возникновении отдаленных очагов инфекции во внутренних органах. Нередко такие очаги инфекции приводят к хроническому сепсису, лечение которого может длиться на протяжении многих месяцев.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]