Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Героин: героиновая зависимость, симптомы, передозировка и лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Опиоиды используют главным образом для лечения болевых синдромов. Некоторые из механизмов мозга, регулирующих восприятие боли, способны также вызывать состояние благодушия или эйфории. В связи с этим опиоиды используются и вне медицины - для получения состояния эйфории, или «кайфа». Способность вызывать эйфорию оборачивается опасностью злоупотребления, в связи с чем предпринимались многочисленные попытки отделить механизм анальгезии от механизма развития эйфории. Однако до сих пор не удалось создать опиоид, который бы вызывал анальгезию без эйфории. Тем не менее поиски такого препарата позволили лучше узнать физиологические механизмы боли. Препараты, созданные по образу и подобию эндогенных опиоидных пептидов, обладают более специфическим действием, но в настоящее время они не доступны для клинической практики. Препараты, которые не действуют на опиоидные рецепторы, например, нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, ибупрофен и др.) играют важную роль в лечении некоторых вариантов болевого синдрома, особенно хронической боли. Тем не менее опиоиды остаются наиболее эффективным средством лечения интенсивной боли.
Особенно часто опиоиды используют при лечении острой боли. Некоторые пациенты при введении препарата испытывают удовольствие не только в связи с ослаблением боли, но и благодаря его релаксирующему, анксиолитическому и эйфорогенному действию. Это особенно часто наблюдается в ситуациях, сопровождающихся высоким уровнем тревоги, например, при интенсивной боли в груди у больных с инфарктом миокарда. Здоровые добровольцы, не испытывавшие боли, при введении опиоидов сообщают и о неприятных ощущениях, связанных с побочным эффектами препарата, - тошнотой, рвотой или седативным действием. У больных с болевым синдромом редко формируются злоупотребление опиоидами или пристрастие к ним. Конечно, при постоянном введении опиоидов неизбежно развивается толерантность, и, если введение препарата будет внезапно прекращено, то разовьется синдром отмены. Это означает наличие «физической зависимости», но не пристрастия (то есть «зависимости» согласно официальным психиатрическим определениям).
Не следует воздерживаться от применения опиоидов у больных с онкологическими заболеваниями из-за страха развития пристрастия к ним. Если больному показана длительная терапия опиоидами, предпочтительнее использовать препараты с медленно наступающим, но длительным действием, назначаемые внутрь. В этом случае уменьшается вероятность развития эйфории в начале действия дозы или симптомов отмены при внезапном прекращении приема препарата. С этой точки зрения препаратом выбора при тяжелой хронической боли является метадон. Можно применять и препарат морфина для приема внутрь с замедленным высвобождением (МС-контин). Опиоиды с быстрым, но непродолжительным действием (например, гидроморфон или оксикодон), показаны прежде всего для кратковременного лечения острой боли (например, в послеоперационном периоде). По мере развития толерантности и физической зависимости у больных могут возникать симптомы отмены между введениями препарата со снижением на этот период порога болевого ощущения. Таким образом, при необходимости постоянного приема предпочтение у большинства больных следует отдавать препаратам с длительным действием.
Риск злоупотребления опиоидами или пристрастия к ним особенно высок у больных, жалующихся на боли, не имеющие четкой физической причины либо связанные с хроническим заболеванием, не несущим угрозу жизни. Примерами могут служить хроническая головная боль, боль в спине, боль в животе или боль при периферических невропатиях. В этих случаях опиоиды могут применяться лишь для кратковременного лечения интенсивной боли, но долговременная терапия ими не рекомендуется. В тех относительно редких случаях, когда происходит трансформация контролируемого легального применения опиоидов в злоупотребление ими, о подобном переходе часто свидетельствует то, что пациент раньше, чем обычно возвращается к своему врачу, чтобы выписать рецепт, либо обращается за «неотложной помощью» в другую больницу с жалобами на острую боль и просьбой об инъекции опиоида.
Из опиоидов объектом злоупотребления чаще всего становится героин. В США героин не используется в клинической практике. Некоторые утверждают, что героин обладает уникальными анальгетическими свойствами и может быть использован для лечения интенсивной боли, однако это положение никогда не было доказано в двойных слепых испытаниях, которые бы сравнивали эффективность героина с другими парентерально вводимыми опиоидами. Тем не менее, героин широко распространяется по нелегальным каналам, причем его цена за один миллиграмм значительно упала в 1990-х годах. В течение многих лет нелегально распространяемый героин имел низкую активность: доза в 100 мг содержала от 0 до 8 (в среднем 4) мг активного вещества, а остальную ее часть составляли инертные или токсические добавки. В середине 90-х годов степень очистки героина, распространяемого в крупных городах, увеличилась до 45%, а в некоторых пробах- до 85%. Соответственно, средняя доза, которую вводили себе лица, употреблявшие героин, стала более высокой, что вело к повышению уровня физической зависимости и развитию более тяжелого абстинентного синдрома при прекращении его регулярного применения. Если ранее героин требовал только внутривенного введения, то препараты с более высокой степенью очистки можно было выкуривать. Это привело к тому, что героин стали употреблять люди, ранее воздерживавшиеся от его применения из-за опасности внутривенного введения.
Хотя нет возможности точно подсчитать число лиц с героиновой зависимостью в США, но если учесть данные о числе летальных исходов от передозировки, численности лиц, обратившихся за лечением или задержанных за употребление героина, то общее количество лиц с героиновой зависимостью можно оценить в 750 000-1 000 000 человек. Точно не известно, насколько больше лиц употребляли героин в течение короткого времени, но не стали злоупотреблять им регулярно. Опрос семей показал, что 1,5% взрослых американцев принимали героин в тот или иной период жизни, причем 23% случаев удовлетворяли критериям зависимости.
[Героиновая зависимость
После внутривенного введения раствора героина возникает множество ощущений, например, ощущение разливающейся теплоты, эйфории, необычайного наслаждения («раш», или «приход»), которые сравнивают с сексуальным оргазмом. Существуют некоторые различия между опиоидами по характеру их острого эффекта: морфин вызывает более выраженный гистамин-высвобождающий эффект, а меперидин - более сильное возбуждение.
Тем не менее даже опытные наркоманы оказались не в состоянии отличить по действию героин от гидроморфона в двойных слепых исследованиях. Более того, нет научных доказательств, что героин более эффективно, чем гидроморфон облегчает интенсивную боль, хотя некоторые врачи в странах, где героин по-прежнему используется в качестве анальгетика, убеждены в его превосходстве. Популярность героина в США обязана его доступности на нелегальном рынке и быстроте действия.
После внутривенного введения героина реакция проявляется в течение 1 мин. Героин хорошо растворяется в липидах и поэтому быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, после чего деацетилируется с образованием активных метаболитов 6-моно-ацетилморфина и морфина. После интенсивной эйфории, продолжающейся от 45 с до нескольких минут, следует период седации и умиротворения («зависание»), продолжающийся около часа. В зависимости от дозы, героин действует от 3 до 5 часов. Лица, страдающие на такое заболевание, как героиновая зависимость, могут вводить его от 2 до 4 раза в день, балансируя, таким образом, между эйфорией и неприятными ощущениями, связанными с ранним абстинентным синдромом. Это вызывает многочисленные расстройства, по крайней мере в той ее части, которая контролируется эндогенными опиоидами.
Например, гипоталамо-гипофизарно-гонадная или гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая оси у лиц с героиновой зависимостью функционируют с отклонениями. У женщин, пристрастных к героину, отмечаются нерегулярные месячные, а у мужчин - различные сексуальные проблемы. После инъекции героина снижается либидо, а в периоды воздержания нередко наблюдаются преждевременные эякуляции и даже спонтанные семяизвержения. Страдает и аффективное состояние. Лица, у которых есть героиновая зависимость, относительно покладисты и уступчивы, но в периоды абстиненции становятся раздражительными и агрессивными.
По сообщениям пациентов, к эйфорогенному эффекту опиоидов быстро формируется толерантность. Толерантность развивается и к их способности угнетать дыхание, вызывать анальгетический и седативный эффекты, тошноту. Лица, употребляющие героин, обычно повышают свою суточную дозу в зависимости от доступности препарата и возможностей его приобретения. Если препарат доступен, то дозу иногда повышают в 100 раз. Даже при высокой толерантности сохраняется опасность передозировки, если доза превысит порог переносимости. Передозировка, вероятно, возникает тогда, когда эффект приобретенной дозы оказывается неожиданно более сильным либо если героин смешивается с более сильным опиоидом, например, фентанилом.
Как проявляется героиновая зависимость?
Героиновая зависимость или от других опиоидов с коротким действием вызывает поведенческие изменения и обычно становится несовместимой с полноценной продуктивной жизнью. Существует определенный риск злоупотребления опиоидами и формирования зависимости от них у врачей и других работников здравоохранения, которые имеют ежедневный доступ к этим препаратам. Врачи часто начинают с допущения, что они могут найти свою дозу, позволяющую им улучшить свое состояние. Например, врачи, страдающие от боли в спине, могут назначить себе инъекции гидроморфона, чтобы сохранить прежний уровень активности и возможность оказывать помощь больным. Со временем, однако, контроль над употреблением опиоида утрачивается, и появляются изменения поведения, которые могут становиться заметными родственникам и коллегам. Постоянное применение опиоидов чревато главным образом изменениями поведения и риском передозировки, особенно при случайном введении более сильного препарата, однако обычно не приводит к токсическому поражению внутренних органов и систем.
Опиоиды часто употребляются в комбинации с другими препаратами. Часто используется комбинация героина и кокаина («speedball» - буквально: «быстрый мяч»).
Любители этой комбинации утверждают, что она приносит более интенсивную эйфорию, чем каждый из препаратов в отдельности. Героин иногда используется наркоманами для «лечения» возбуждения и раздражительности, которые часто возникают после действия кокаина. Фармакологические эффекты опиоидов и психостимуляторов часто влияют друг на друга. Кокаин повышает уровень динорфина у крыс, а бупренорфин, являющийся парциальным агонистом мю-опиоидных рецепторов и антагонистом каппа-опиоидных рецепторов, ослабляет спонтанное употребление кокаина животными. Кроме того, кокаин уменьшает проявления опиоидного абстинентного синдрома у крыс. Клиническая значимость этого взаимодействия между опиоидами и кокаина или другими психостимуляторами остается плохо изученной.
Хотя опиоиды сами по себе нетоксичны, уровень смертности среди лиц, у которых есть героиновая зависимость довольно высок. Эти ранние летальные исходы часто связывают со случайной передозировкой, вовлеченностью в криминальную деятельность, опасностью столкновения с распространителями психоактивных веществ. Большое число серьезных инфекций связано с использованием нестерильных препаратов и общих принадлежностей для инъекций. У лиц, злоупотребляющих героином, распространены бактериальные инфекции, в том числе вызывающие кожные абсцессы, легочные инфекции и эндокардит, а также вирусные инфекции, особенно ВИЧ-инфекция и гепатит С. Внутривенное введение психоактивных веществ стало основным фактором распространения ВИЧ-инфекции и гепатита С, которые могут быть причиной тяжелых осложнений и раннего летального исхода.
К кому обратиться?
Передозировка героином и ее лечение
Передозировка героином проявляется сонливостью или комой с выраженным угнетением дыхания. Она часто наблюдается у новорожденных, родившихся от матерей, которым вводили опиоидные анальгетики во время родов. Та же картина наблюдается и у лиц, у которых есть героиновая зависимость, которые ввели себе препарат с более высокой, чем обычно, степенью очистки или дозу более сильного опиоида, чем героин. Это иногда имеет место в тех случаях, когда лица, распространяющие психоактивные вещества, выдают фентанил за героин.
К счастью, существует антидот, эффективный при передозировке героином. Налоксон обладает высоким сродством к мю-опиоидным рецепторам, месту действия морфина и других сильных опиоидных агонистов. Налоксон вытесняет опиоиды из связи с рецептором и таким образом купирует симптомы передозировки. При внутривенном введении эффект наступает менее чем через 1 мин, но могут потребоваться дополнительные инъекции, если введена очень большая доза опиоида. Важно помнить, что налоксон обладает очень коротким действием. Если передозировка вызвана длительно действующим опиоидом, под действием налоксона пациент пробудится, но через 45 мин симптомы передозировки героином возникнут вновь.
Лечение героиновой зависимости
Как и при других формах зависимости, первая стадия лечения направлена на устранение физической зависимости и заключается в детоксикации. Героиновая ломка субъективно крайне неприятна, но редко угрожает жизни. Она развивается спустя 6-12 ч после последнего введения опиоида короткого действия или через 72-84 ч после введения опиоида длительного действия. Лица, у которых есть героиновая зависимость часто проходят через раннюю фазу героиновой ломки при невозможности достать очередную дозу. В некоторых группах поддержки наркоманов специально принято не облегчать абстинентный синдром - с тем, чтобы наркоман пережил его на фоне групповой поддержки. Продолжительность и интенсивность синдрома определяется фармакокинетикой применяемого препарата. Героиновая ломка интенсивная, кратковременная и длится 5-10 дней. Синдром отмены метадона развивается медленнее и продолжается дольше. Вторая стадия абстинентного синдрома - так называемый протрагированный абстинентный синдром - также, вероятно, более длителен при употреблении метадона.
Как снять героиновую ломку?
Детоксикация должна проводиться, если в дальнейшем планируется полный отказ пациента от наркотического средства с его участием в одной из программ психологической реабилитации лиц, отказавшихся от наркотиков (в группах взаимопомощи или в рамках амбулаторного лечения). В отсутствие эффективной программы по предупреждению рецидивов в большинстве случаев после процедуры детоксикации наступает рецидив. Детоксикация должна также проводиться, если пациенту запланировано назначение длительно действующего антагониста опиоидных рецепторов налтрексона. Но если пациенту показана поддерживающая терапия опиоидами, и он предпочитает именно этот метод лечения, то детоксикация не проводится. В этом случае пациент сразу может быть переведен с героина на метадон или L-альфа-ацетилметадол (L-AAM).
Наиболее часто используемый метод купирования опиоидного абстинентного синдрома основан на феномене перекрестной толерантности и состоит в переключении на легальный опиоидный препарат с последующим постепенным снижением дозы. Принципы детоксикации для опиоидов те же, что и для других психоактивных веществ, вызывающих физическую зависимость. Рекомендуется заменить опиоид короткого действия, каким является героин, препаратом длительного действия, например, метадоном. Начальная доза метадона обычно составляет 20 мг. Это пробная доза, позволяющая спрогнозировать дозу, необходимую для купирования героиновой ломки. Суммарная доза в первый день лечения может быть определена с учетом реакции на эту начальную дозу метадона. Если 20 мг метадона не вызвали клинически явного эффекта, доза может быть повышена. Обычно достаточное ослабление симптомов абстиненции обеспечивает прием 20 мг метадона 2 раза вдень с уменьшением дозы на 20% вдень входе последующей детоксикации. Если доза героина была выше, то начальная доза метадона также должна быть более высокой.
Второй подход к детоксикации основан на применении клонидина, который обычно используется как гипотензивное средство. Клонидин - агонист альфа2-адренорецепторов, который активирует пресинаптические ауторецепторы в голубом пятне, тормозя таким образом активность адренергических систем в головном мозге и на периферии. Многие вегетативные симптомы опиоидного абстинентного синдрома (например, тошнота, рвота, болезненные мышечные спазмы, потливость, тахикардия, артериальная гипертензия) возникают вследствие утраты тормозного влияния опиоидов, в том числе и на адренергические системы. Таким образом, клонидин, хотя и является неопиоидным препаратом, может облегчить многие симптомы героиновой ломки. Но поскольку клонидин не ослабляет диффузных болей или тягу к опиоидам, характерных для абстинентного синдрома, при лечении абстиненции этим препаратом пациенты часто продолжают испытывать определенный дискомфорт. Недостаток этого подхода заключается и в том, что доза клонидина, подавляющая симптомы абстиненции, часто вызывает также артериальную гипотензию и головокружение.
Третья схема лечения опиоидного абстинентного синдрома имеет теоретическое значение, но не применяется на практике. Она основана на активации эндогенный опиоидной системы без применения медикаментов. Эта методика предполагает использование акупунктуры и различных методов активации ЦНС с помощью чрескожной электрической стимуляции. В эксперименте показано, что электростимуляция может блокировать абстинентные симптомы у крыс и повышать активность эндогенной опиоидной системы.
Хотя стимуляция эндогенной опиоидной системы представляется наиболее естественным путем лечения симптомов опиоидной абстиненции, эффективность этой методики трудно подтвердить в контролируемых испытаниях. Фундаментальная проблема заключается в том, что у пациентов с опиоидным абстинентным синдромом отмечается повышенная внушаемость, и поэтому трудно исключить плацебо-эффект, вызываемый помещением в таинственную камеру или введением под кожу игл.
Долговременное лечение героиновой зависимости
Если пациентов просто выписать из стационара после купирования абстинентного синдрома, то велика вероятность возобновления компульсивного употребления опиоидов. Зависимость - хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Различные факторы предопределяют развитие рецидива. Одним из таких факторов является то, что абстинентный синдром не регрессирует через 5-7 дней. Его легкие проявления часто обозначаются как «протрагированный абстинентный синдром» и могут сохраняться до 6 месяцев. Эти персистирующие изменения имеют тенденцию к колебаниям по мере установления новой точки отсчета, хотя механизм этого процесса не установлен. После процедуры детоксикации амбулаторное лечение при полном отказе от препарата редко приводит к успеху. Даже после интенсивной процедуры детоксикации и при длительном лечении в специальных группах взаимопомощи частота рецидивов очень высока.
Наиболее успешное лечение героиновой зависимости заключается в стабилизации состояния с помощью метадона. Если у больного, полностью отказавшегося от наркотического вещества, возникает рецидив, то его можно сразу перевести на метадон без детоксикации. Доза метадона должна быть достаточной для предупреждения абстинентных симптомов, по крайней мере в течение 24 ч. L-AAM - другой препарат, разрешенный FDA для поддерживающей терапии и блокирующий абстинентные проявления на 72 ч. Таким образом, стабильным больным L-AAM можно назначать 2-3 раза в неделю, что устраняет необходимость в ежедневном клиническом контроле, который может препятствовать процедуре реабилитации. В связи сданными о возможности удлинения интервала QT на фоне лечения L-AAM применение этого препарата в некоторых странах Европы в настоящее время приостановлено.
Поддерживающая терапия агонистом опиоидных рецепторов
Больные, принимающие метадон или L-AAM, не испытывают «взлетов» и «падений», как при приеме героина. Тяга к препарату уменьшается и может исчезать. Нейроэндокринные ритмы постепенно восстанавливаются. Вследствие перекрестной толерантности (между метадоном и героином) пациенты, которые на фоне лечения вводят героин, сообщают о снижении эффекта от обычной его дозы. Эта перекрестная толерантность представляет собой дозозависимый эффект. Поэтому чем выше поддерживающая доза метадона, тем эффективнее он предупреждает использование нелегальных опиоидов, о чем свидетельствуют результаты тестирования мочи. Со временем у пациентов вырабатывается толерантность к седативному эффекту метадона, поэтому они могут посещать учебные заведения или справляться со своей работой. Кроме того, опиоиды вызывают также легкий, но постоянный стимулирующий эффект, который становится заметным после появления толерантности к седативному действию, поэтому на фоне стабильной дозы метадона скорость реакции и активность повышаются. Недавние исследования показали, что метадон является не только селективным агонистом мю-опиоидных рецепторов, но и умеренным антагонистом NMDA-рецепторов, что может объяснить, по крайней мере частично, отсутствие развития толерантности к эффекту метадона, который сохраняется на протяжении многих лет.
Лечение антагонистами опиоидных рецепторов
Другая лечебная возможность состоит в применении антагонистов опиоидных рецепторов. Налтрексон, как и налоксон, является антагонистом опиоидных рецепторов, но обладает более длительным действием. Он имеет высокое сродство к мю-опиоидным рецепторам и таким образом полностью блокирует действие героина и других агонистов мю-рецепторов. Однако налтрексон почти не обладает свойствами агониста, не уменьшает тягу к наркотическому средству и не облегчает проявления протрагированного абстинентного синдрома. По этим причинам лечение налтрексоном, как правило, не привлекает наркоманов. Однако этот препарат можно использовать после детоксикации у больных с высокой мотивацией воздержания от опиовдов. Этот метод особенно показан у врачей, медицинских сестер и фармацевтов, имеющих доступ к опиоидным средствам. Хотя первоначально налтрексон предназначался для лечения опиоидной зависимости, в настоящее время во всем мире он более широко используется для лечения алкоголизма.
Новые методы лечения героиновой зависимости
В настоящее время большой интерес вызывают новые препараты, потенциально эффективные при различных формах зависимости. Одним из таких препаратов является бупренорфин - парциальный агонист мю-опиоидных рецепторов. Для него характерны медленное начало и значительная продолжительность действия, легкий абстинентный синдром при отмене, низкая опасность передозировки. В то же время по способности блокировать действие героина он сопоставим с налтрексоном. Бупренорфин применяют как в качестве монотерапии, так и в комбинации с налоксоном. При комбинированной терапии соотношение доз двух препаратов должно быть таково, чтобы налоксон существенно не блокировал способность бупренорфина стимулировать мю-опиоидные рецепторы, если оба препараты будут приняты, в соответствие с назначением, сублингвально, но если кто-то попробует ввести эту комбинацию внутривенно, чтобы получить эйфорию, то налоксон, обладающий более высокой активностью при внутривенном введении, заблокировал бы эту возможность. Возможно, что благодаря относительной безопасности и низкой вероятности злоупотребления в комбинации с налоксоном, распространение бупренорфина будет регламентироваться менее строго, чем распространение других опиоидов. Благодаря этому лечение опиоидной зависимости может стать похожим на лечение любого другого заболевания, в частности пациент получит возможность выбора - лечиться под наблюдением частнопрактикующих врачей или в крупных, но менее комфортабельных «метадоновых» клиниках.