Гипервентиляционный синдром - Симптомы

Среди многочисленных симптомов гипервентиляционного синдрома можно выделить пять ведущих:

1. вегетативные нарушения;
2. изменения и нарушения сознания;
3. мышечно-тонические и моторные расстройства;
4. болевые и другие чувствительные нарушения;
5. психические расстройства.

Сложность симптомов гипервентиляционного синдрома связаны с тем, что жалобы, которые предъявляют больные, неспецифичны. Классическая («специфическая») триада симптомов - усиленное дыхание, парестезии и тетания - лишь в минимальной степени отражают богатство клинической картины гипервентиляционного синдрома. Хотя яркий гипервентиляционный криз (гипервентиляционная атака) иногда и вызывает серьезные диагностические трудности, тем не менее принято считать, что острый гипервентиляционный пароксизм легок для распознавания. Низке представлены клинические проявления гипервентиляционного криза или пароксизма.

Пароксизмальные симптомы гипервентиляционного синдрома

Одновременно (или немного позже) с ощущением беспокойства, тревоги, страха, чаще всего страха смерти, больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднения дыхания, ощущение сдавления грудной клетки, ком в горле. При этом отмечаются, как правило, учащенное или глубокое дыхание, нарушение ритма и регулярности дыхательных циклов. Одновременно с этим больные испытывают неприятные ощущения со стороны сердечно-сосудистой системы - в виде сердцебиений, ощущения остановки сердца, неритмичной его работы, возникают боли в левой половине грудной клетки. Объективно констатируется лабильность пульса (чаще всего тахикардия) и артериального давления, экстрасистолы.

В структуре криза наиболее часто, почти облигатно, представлены три группы признаков, формирующих определенное ядро: эмоциональные (чаще всего тревожные), дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.

Гипервентиляционный криз предполагает в своей структуре наличие ведущего феномена - избыточного, усиленного дыхания. Однако многие больные не осознают самого факта гипервентиляции, так как их внимание приковано к другим проявлениям со стороны различных органов и систем: сердца, желудочно-кишечной системы, мышц, т. е. к последствиям, наступающим в результате гипервентиляции. Если же мучительные дыхательные ощущения в виде одышки, нехватки воздуха и т. д. обращают на себя внимание больного, он относит их чаще всего за счет патологии сердца. Следует отметить, что гипервентиляционный феномен является составной частью вегетативного синдрома.

Большинство известных исследователей проблемы гипервентиляционного синдрома считают, что острые гипервентиляционные пароксизмы или атаки, как обычно их именуют, являются лишь малой долей из клинических проявлений гипервентиляционного синдрома. Спонтанные тетанические кризы (как наиболее наглядное выражение гипервентиляционного пароксизма) являются «вершиной айсберга», видимой на поверхности. «Тело айсберга» (99 %) - это хронические формы гипервентиляционного синдрома. Такую точку зрения разделяют большинство исследователей, занимающихся проблемой гипервентиляционного синдрома.

Наиболее часто признаки гипервентиляционного синдрома имеют перманентный характер, что по-разному проявляется в различных системах.

Вегетативно-висцеральные проявления гипервентиляционного синдрома

Дыхательные расстройства. Необходимо выделить четыре варианта дыхательных клинических проявлений гипервентиляционного синдрома.

Вариант I - синдром «пустого дыхания». Главное ощущение при этом - неудовлетворенность вдоха, ощущение нехватки воздуха, кислорода. В литературе этот феномен обозначается как «недостаток дыхания», ощущение недостатка воздуха, «голод воздухом». При этом следует подчеркнуть, что сам дыхательный процесс совершается (и главное - ощущается) больными совершенно свободно. Обычно больные утверждают, что им периодически (через 5-15 мин) необходимы глубокие вдохи, чтобы ощущать себя полноценно дышащими; при этом с первого раза не всегда получается, требуются повторные глубокие вдохи.

В процессе обследования больных мы наблюдали их попытки произвести «удачный» вдох, который ничем не отличался по глубине от предыдущих, для них «неудачных». Другие больные утверждают, что «дышат, дышат, не могут надышаться». Такой вариант «воздушной булимии» изменяет поведение больных. Ощущение неудовлетворенности вдоха постепенно фиксирует внимание больных на «воздушную атмосферу» вокруг них, они плохо переносят духоту, у больных обостряется обоняние, им постоянно мешают и ухудшают состояние многочисленные запахи, которые раньше их не беспокоили. Такие больные постоянно открывают окно, форточку даже в самые сильные морозы, т.е. заняты в основном реализацией своего «дыхательного поведения», становятся «борцами за свежий воздух» или, по образному выражению самих больных, «воздушными маньяками». Помимо указанных выше ситуаций, дыхательные ощущения резко усиливаются в условиях, вызывающих тревогу (экзамены, публичное выступление, транспорт, особенно метро, высота и т. д.).

Объективно дыхание таких больных частое и (или) глубокое, чаще всего достаточно ровное. Однако эмоциональные факторы легко нарушают его регулярность.

Вариант II - чувство неполноценной работы автоматизма дыхания, ощущение остановки дыхания. Больные утверждают, что если они сами не произведут вдох, то самостоятельной автоматической его реализации не произойдет. Обеспокоенные этим фактом, т. е. «потерей своего дыхания» (точнее - потерей ощущения автоматизма Дыхания), больные озабоченно следят за совершением цикла дыхания, активно, произвольно «включаясь» в его функцию.

Вероятнее всего, «остановка» дыхания - это скорее всего ощущение больных, однако потребуются дальнейшие исследования для выявления мозговых механизмов такого феномена, напоминающего феноменологически «проклятие Ондины» и синдром сонных апноэ.

Вариант III - более обобщенно можно назвать «синдромом затрудненного дыхания». Ощущение нехватки воздуха, как при варианте I, также имеется, однако в отличие от варианта I акт дыхания ощущается больными как трудный, совершается с большим напряжением. Больные ощущают ком в горле, непрохождение воздуха в легкие, ощущение препятствия на пути проникновения воздуха (при этом они чаще всего указывают на уровень верхней трети грудной клетки), «зажатость» дыхания внутри или сдавление снаружи, невозможность иногда совершить глубокий дыхательный акт или моментами «закованность», «зажатость» грудной клетки. Эти тягостные ощущения плохо переносятся больным, внимание которого (в отличие от варианта I дыхания) фиксируется в основном не на внешнюю среду, а на совершение им самим дыхательного акта. Это один из тех вариантов, которые были названы «атипичная астма». При объективном наблюдении отмечаются также усиленное дыхание, неправильный ритм, использование в акте дыхания в основном грудной клетки. Совершается дыхание с включением дополнительных дыхательных мышц, вид больного беспокойный, напряженный, сосредоточенный на трудности совершения дыхательного акта. Обычно объективное исследование легких не выявляет каких-либо патологических признаков.

Описанные варианты I и III дыхания сохраняют свой рисунок как в ситуации гипервентиляционного криза, так и в состоянии перманентной дисфункции. В отличие от них вариант IV дыхательных расстройств может исчезнуть в пароксизмальном состоянии гипервентиляционной атаки.

Гипервентиляционные эквиваленты - это периодически наблюдаемые у больных вздохи, кашель, зевота и сопение. Указанные стертые, редуцированные дыхательные проявления считаются достаточными для поддержания длительного или даже постоянного алкалоза крови, что было доказано при помощи специальных исследований. При этом часть больных нередко не осознают того, что они время от времени кашляют, зевают, глубоко вздыхают. Обычно на это им указывают коллеги по работе, близкие люди. Такие парадоксальные формы гипервентиляционного синдрома, при которых усиленного дыхания в привычном представлении нет («гипервентиляция без гипервентиляции»), являются наиболее частыми формами гипервентиляционного синдрома, когда возникают наибольшие диагностические трудности. В этих случаях речь идет, по-видимому, о нарушении самой организации акта дыхания, нарушении, требующем минимальной дыхательной избыточности для поддержания длительной гипокапнии и алкалоза при изменении реакции дыхательного центра на концентрацию СО2 в крови.

Таким образом, дыхательная дисфункция занимает ведущее место в структуре гипервентиляционного синдрома. Проявления этой дисфункции могут быть ведущей жалобой у больных с гипервентиляционным синдромом, а могут быть менее выраженными и даже отсутствовать в качестве активных жалоб.

Сердечно-сосудистые нарушения

Боли в области сердца у солдат, как известно, были теми жалобами, которые исторически пробудили интерес к изучению гипервентиляционного синдрома, впервые детально изученного и описанного американским врачом J. Da Costa в 1871 г. Помимо болей в области сердца, больные, как правило, отмечают сердцебиение, дискомфорт в области сердца, сжатия и боль в груди. Объективно чаще всего констатируются лабильность пульса и артериального давления, экстрасистолия. На ЭКГ могут наблюдаться флюктуация сегмента S-Т (чаще всего подъем).

К нейроваскулярным проявлениям гипервентиляционного синдрома большинство авторов относят головные боли сосудистого характера, головокружение, шум в ушах и другие нарушения. В группу периферических сосудистых нарушений гипервентиляционного синдрома входят акропарестезии, акроцианоз, дистальный гипергидроз, феномен Рейно и др. Следует подчеркнуть, что дистальные сосудистые нарушения (ангиоспазм), по-видимому, лежат в основе чувствительных нарушений (парестезии, боли, покалывания, онемения), считающихся классическими проявлениями гипервентиляционного синдрома.

Нарушения желудочно-кишечного тракта

В специальной работе «Гипервентиляционный синдром в гастроэнтерологии» Т. McKell, A. Sullivan (1947) исследовали 500 больных с жалобами на желудочно-кишечные расстройства. У 5,8% из них выявлен гипервентиляционный синдром с указанными выше расстройствами. Имеются многочисленные гастроэнтерологические проявления гипервентиляционного синдрома. Наиболее часты жалобы на нарушение (чаще всего усиление) перистальтики, отрыжку воздухом, аэрофагию, вздутие живота, тошноту, рвоту. Следует отметить наличие в картине гипервентиляционного синдрома синдрома абдоминалгии, часто встречающегося в клинической практике гастроэнтерологов, как правило, на фоне интактной пищеварительной системы. Такие случаи вызывают у интернистов большие диагностические трудности. Достаточно часто больные предъявляют жалобы на чувство «сжатия» кишечника, нередко встречающееся у больных неврозами, у которых гипервентиляционный синдром сочетается с синдромом нейрогенной тетании.

В патологический процесс при гипервентиляционном синдроме вовлекаются другие вегетативно-висцеральные системы. Так, о поражении мочевыделительной системы свидетельствуют дизурические явления. Однако наиболее частым признаком гипервентиляционных расстройств является полиурия, выраженная во время и особенно после окончания гипервентиляционного пароксизма. В литературе обсуждается также вопрос о том, что гипертермические перманентные состояния и гипертермия, сопровождающая пароксизмы, тесно связаны с гипервентиляционным синдромом.

Изменения и нарушения сознания

Гипервентиляционные липотимии, обмороки - наиболее яркие проявления церебральной дисфункции у больных с гипервентиляционным синдромом.

Менее выраженные изменения сознания - это неясность зрения, «туман», «сетка» перед глазами, затемнение перед глазами, сужение полей зрения и появление «туннельного зрения», преходящий амавроз, снижение слуха, шум в голове и в ушах, головокружение, неустойчивость при ходьбе. Ощущение нереальности - достаточно частый феномен у больных с гипервентиляционным синдромом. Он может быть расценен в контексте феноменов редуцированного сознания, но при длительной персистенции правомерно его включение в рубрику феноменов измененного сознания. По своей феноменологии он близок к тому, что обычно обозначается как дереализация; этот феномен достаточно часто встречается вместе с другими проявлениями подобного плана - деперсонализацией. Выделяется при гипервентиляционном синдроме и фобический тревожно-деперсонализационный синдром.

У некоторых больных с гипервентиляционным синдромом могут наблюдаться упорные, персистирующие явления типа «уже виденного», что вызывает необходимость дифференциации с височными эпилептическими пароксизмами.

Двигательные и мышечно-тонические проявления гипервентиляционного синдрома

Наиболее частым феноменом гипервентиляционного пароксизма является ознобоподобный гиперкинез. Дрожь локализуется в руках и ногах, при этом пациент жалуется на ощущение внутренней дрожи. Озноб по-разному сочетается с термическими проявлениями. Часть больных жалуются на ощущение холода или жара, при этом объективное изменение температуры отмечается лишь у некоторых из них.

Особое место в структуре гипервентиляционного синдрома, в том числе в ситуациях пароксизма, занимают мышечно-тонические проявления. В проведенных нами исследованиях, посвященных этому вопросу, было показано, что мышечно-тонические тетанические (карпопедальные) спазмы в структуре вегетативного пароксизма тесно связаны с гипервентиляционным компонентом криза. Следует подчеркнуть, что ряд чувствительных нарушений, такие, как парестезии, ощущение скованности в конечностях, чувство сжатия, напряжения, сведения в них, могут предшествовать судорожным мышечным спазмам либо могут быть не связанными с пароксизмом. Тетанический синдром (в частности, нормокальциемический, нейрогенный его вариант) у больных с вегетативными расстройствами может служить тонким индикатором наличия у них гипервентиляционных проявлений. Поэтому положительный симптом Хвостека чаще всего указывает на связь нервно-мышечной возбудимости с гипервентиляционными проявлениями в рамках определенного психовегетативного синдрома.

Чувствительные и алгические проявления гипервентиляционного синдрома

Как было отмечено выше, чувствительные расстройства (парестезии, покалывания, онемения, чувство ползания мурашек и др.) являются классическими, специфическими и наиболее частыми признаками гипервентиляционного синдрома. Как правило, они локализуются в дистальных отделах конечностей, в области лица (периоральная область), хотя описаны случаи онемения всего или половины тела. Из этой же группы чувствительных нарушений следует выделить болевые ощущения, которые, как правило, возникают в связи с резким усилением парестезии и формированием мышечного спазма и могут быть очень болезненны. Однако болевые ощущения часто возникают вне прямой связи с сенсомоторными тетаническими нарушениями. Болевой синдром как таковой может быть одним из проявлений гипервентиляционного синдрома. Об этом свидетельствуют данные литературы и собственные наблюдения, которые позволили выделить достаточно часто встречающееся сочетание: гипервентиляция - тетания - боль. Однако выделения болевого синдрома как отдельного явления хронической гипервентиляции в литературе мы не нашли, хотя такое выделение, на наш взгляд, правомочно. Об этом свидетельствует следующее.

Во-первых, современные исследования феномена боли выявили, помимо связи с определенным органом, ее самостоятельный «надорганный» характер. Во-вторых, боль имеет сложную психофизиологичесую структуру. В рамках гипервентиляционного синдрома проявления тесно связаны с психологическими (эмоционально-когнитивными), гуморальными (алкалоз, гипокапния) и патофизиологическими (повышение нервной и мышечной возбудимости), в том числе вегетативными, факторами. Проведенное нами обследование больных с абдоминалгическим синдромом позволило установить наличие гипервентиляционно-тетанических механизмов в патогенезе болевых проявлений.

Клинически наиболее часто алгический синдром в рамках гипервентиляционного синдрома представлен кардиалгиями, цефалгиями и, как уже отмечено, абдоминалгиями.

Психические проявления гипервентиляционного синдрома

Нарушения в виде беспокойства, тревоги, страха, тоски, печали и др. занимают особое место в структуре гипервентиляционных нарушений. С одной стороны, психические расстройства являются частью клинических симптомов наряду с другими соматическими изменениями; с другой - они представляют собой эмоционально неблагополучный фон, на котором и возникает гипервентиляционный синдром. Большинство авторов отмечают тесную связь двух взаимодействующих явлений: тревога - гипервентиляция. У некоторых больных эта связь настолько тесна, что активация одного компонента этой диады (например, усиление тревоги в напряженных ситуациях, произвольная гипервентиляция, гипервентиляция или просто усиленное дыхание в результате легкой интеллектуальной или физической нагрузки) может провоцировать гипервентиляционный криз.

Таким образом, необходимо отметить важную патогенетическую связь между психическими нарушениями и увеличением вентиляции легких у больных с синдромом гипервентиляции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]